Рак толстой кишки (колоректальный рак, КРР) является основным, глобальным бременем мирового здравоохранения. Ежегодно в мире насчитывается более 1,3 млн новых случаев заболеваемости КРР и 700 тыс. случаев смерти от этого заболевания. КРР занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости в мире у женщин и третье место — у мужчин. КРР — это наиболее распространенная причина смерти от рака в Европе после рака легких [1]. В нашей стране КРР занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости (30,0 на 100 тыс. населения) и смертности от онкологических заболеваний (19,9 на 100 тыс. населения) у мужчин и второе место в структуре онкологической заболеваемости (21,8 на 100 тыс. населения) и смертности от онкологических заболеваний (11,5 на 100 тыс. населения) у женщин [2].

Не менее 95% случаев КРР развиваются из существующих полиповидных или плоских аденом в толстой кишке. Поэтому прерывание последовательности аденома—аденокарцинома является профилактической мерой в отношении КРР [3,4].

На территории США и Европы были проведены исследования, в ходе которых было доказано, что колоноскопия является чувствительным методом для обнаружения предраковой патологии толстой кишки. Их результаты показали, что при использовании колоноскопии как метода скрининга КРР происходит снижение уровня заболеваемости КРР на 60—90% [5]. Скрининг КРР осуществляет профилактику КРР по двум направлениям:

— обнаружение и удаление предраковых изменений, которые позднее могут подвергнуться малигнизации;

— обнаружение на ранней стадии КРР, который может быть эффективно пролечен, что является хорошим прогностическим критерием для полного выздоровления пациента.

В нашей стране нет организованной национальной программы скрининга КРР. Плохая осведомленность населения в отношении КРР влечет высокий показатель выявления КРР на поздней стадии. В России показатель выявления КРР на поздней (IV) стадии достигает 25,6%, а в США этот показатель равен 18,8% [2, 6]. Результаты ряда исследований показывают, что от 3 до 6% КРР диагностируют в промежутке между скрининговой колоноскопией и постскрининговой колоноскопией, проводимой в рамках эндоскопического наблюдения [7]. Большинство этих случаев рака (интервальные раки) развилось из образований, пропущенных во время проведения скрининговой колоноскопии [8]. В соответствии с проведенными исследованиями и представленными доказательствами, эффективность колоноскопии зависит от качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки [9]. Высокое качество очистки толстой кишки является важной предпосылкой для улучшения качества колоноскопии, потому что даже небольшое количество остаточного кишечного содержимого может скрывать значительные по размеру новообразования толстой кишки.

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) и Европейское общество гастроэнтерологов (United European Gastroenterology) определило качество в эндоскопии как самый главный приоритет. Из-за большой разницы между врачами-эндоскопистами в отношении качества выполняемой ими колоноскопии и внедрения национальных программ скрининга КРР качество в колоноскопии признано приоритетной задачей для рабочей группы ESGE [10, 11]. Для повышения качества выполняемой колоноскопии созданы специальные рекомендации, определяющие основные показатели эффективности выполнения колоноскопии. Показатель очистки толстой кишки перед колоноскопией является одним из семи ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии. Врач-эндоскопист должен зарегистрировать качество подготовки толстой кишки в отчете о проведенной колоноскопии. Для оценки уровня очистки толстой кишки используют различные валидированные шкалы. Но можно также использовать термины «адекватная» и «неадекватная» подготовка. При адекватной подготовке толстой кишки возможно определение полипов размером более 5 мм [12]. Качество подготовки толстой кишки напрямую влияет на интервал для последующей колоноскопии. Повторная колоноскопия при «неадекватной» подготовке толстой кишки должна быть проведена повторно в течение 1 года.

Наиболее часто применяются шкалы Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) (рис. 1) и Бостон (Boston Bowel Preparation Scale) (рис. 2) [13—15]. В шкале Оттава общая оценка уровня подготовки толстой кишки складывается из двух оценок. Первая оценка включает в себя возможность осмотра слизистой оболочки, при этом отмечают дополнительные действия, проводимые для очистки толстой кишки от остатков каловых масс и жидкости (отмывание и удаление содержимого с помощью отсоса). Оценивают уровень подготовки толстой кишки в трех различных сегментах: в правом фланге (слепая и восходящая ободочная кишка), в поперечной ободочной кишке (поперечная ободочная и нисходящая кишка) и в ректо-сигме (сигмовидная и прямая кишка), а затем путем сложения трех чисел получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. Вторая оценка — количество остаточной жидкости, оставшейся во всей кишке после подготовки. Шкала Оттава чрезмерно чувствительна к действиям, требуемым для удаления остатков каловых масс и жидкости, в результате чего итоговый счет не всегда реально отражает визуализацию слизистой оболочки. Шкала Бостон оценивает уровень подготовки толстой кишки также в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге. Затем складывают три числа и получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. В этой шкале не учитывают количество остаточной жидкости во всей кишке и не выделяют отдельно отмывание или удаление с помощью отсоса остаточного содержимого толстой кишки.

Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 4 в каждом сегменте:

— отличная (0) — слизистая оболочка толстой кишки хорошо визуализируется; минимальное количество остаточной жидкости;

— хорошая (1) — хорошая визуализация слизистой оболочки; минимальное количество мутной жидкости;

— достаточная (2) — необходимо убрать с помощью отсоса остаточную жидкость с пузырьками и жидкие каловые массы; приемлемая визуализация слизистой оболочки;

— плохая (3) — в просвете кишки полутвердые каловые массы; необходимо отмыть и извлечь с помощью отсоса содержимое толстой кишки, чтобы получить приемлемую визуализацию слизистой оболочки;

— неадекватная (4) — в просвете кишки полутвердые и твердые каловые массы, препятствующие осмотру; отмыть содержимое кишки и извлечь с помощью отсоса не представляется возможным.

Количество жидкости во всей кишке (от 0 до 2):

— низкое — 0;

— среднее — 1;

— большое — 2.

Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 3 в каждом сегменте:

— отличная (3) — отличная визуализация слизистой оболочки без наличия остаточной жидкости в кишке;

— хорошая (2) — небольшое количество мутной жидкости с примесью жидкого кала; хорошая визуализация слизистой оболочки;

— плохая (1) — в кишке жидкие и твердые каловые массы;

— неадекватная (0) — в кишке твердый стул, слизистая оболочка не визуализируется.

Независимо от использованной шкалы для оценки уровня очистки толстой кишки врач-эндоскопист должен задокументировать качество подготовки толстой кишки, основываясь на возможности определять полипы после того как остаточная жидкость и кишечное содержимое по возможности будут удалены [16]. Этот показатель эффективности выполнения колоноскопии является одним из наиболее важных для врача, выполняющего колоноскопию пациенту, которому необходимо провести обследование таким образом, чтобы не пропустить ранние формы рака и другие мельчайшие структурные изменения слизистой оболочки кишечника. Эффективная очистка толстой кишки — основополагающий фактор для выполнения качественной колоноскопии. При выборе препарата и режима приема слабительного средства необходимо внимательно оценить такие моменты, как наличие у пациента печеночной, почечной, сердечной недостаточности и возможное использование диуретиков в настоящий момент. На данный момент не существует приоритетного слабительного препарата в контексте организации скрининговой колоноскопии. Препараты на основе натрия фосфата могут лучше переноситься пациентом за счет меньшего объема раствора, но они не безопасны, особенно при назначении пожилым пациентам с почечной недостаточностью [17]. Переносимость большого объема раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ), особенно у пожилых лиц, может быть плохой. Улучшает переносимость большого объема слабительного препарата деление дозы (splet-dose) на две порции, т. е. половина дозы слабительного препарата принимается вечером накануне исследования, а вторая половина — утром в день исследования, что также повышает качество подготовки толстой кишки. Кроме того, к важным факторам, улучшающим качество подготовки толстой кишки, относится временной промежуток между окончанием приема слабительного препарата и началом проведения колоноскопии. Результаты проведенных исследований показали, что качество подготовки ухудшается, если этот интервал увеличивается, особенно это касается правых флангов толстой кишки [18].

Описание показателя — показатель показывает процент пациентов с адекватной подготовкой толстой кишки к исследованию. Показатель вычисляется отношением числа пациентов с адекватной очисткой толстой кишки к числу всех колоноскопий. Исключение из подсчета: экстренные колоноскопии. Стандарт: минимальный стандарт — 90% и более; целевой стандарт — 95% и более. Рациональность: было доказано, что качество подготовки толстой кишки к колоноскопии влияет на показатель интубации слепой кишки и уровень выявления аденом [19]. Неадекватная подготовка толстой кишки повышает затраты и приводит к необходимости проведения повторного исследования или организации проведения альтернативных методов исследования [20]. Стандарт: наряду с представленными в 2012 г. рекомендациями по качеству скрининговой колоноскопии, ESGE в 2013 году представило рекомендации по подготовке толстой кишки к колоноскопии. Основные положения этих рекомендаций представлены ниже.

ESGE рекомендует диету с низким содержанием клетчатки в день накануне колоноскопии (слабая рекомендация, средний уровень доказательности).

Потенциальное преимущество строгой диеты перед колоноскопией не было хорошо изучено, но такие диеты использовались в большинстве исследований. В ретроспективном когортном исследовании, включавшем 789 пациентов [21], соблюдение предписанной диеты с низким содержанием клетчатки в течение 2 дней перед колоноскопией было независимым прогностическим фактором адекватной подготовки кишечника. В подгрупповом анализе рандомизированного контролируемого исследования, в котором пациенты были разделены на группы приема малообъемного и высокообъемного ПЭГ, пациенты, рандомизированные в группу приема малообъемного ПЭГ (бисакодил и 2 л ПЭГ), чаще имели плохую очистку, если им была разрешена обычная диета, в сравнении с приемом только прозрачных жидкостей (44% против 6,8% соответственно; р<0,001); не было обнаружено разницы с пациентами, принимавшими 4 л ПЭГ [22]. Однако этот аспект подготовки кишечника, вероятно, менее важен, чем сроки подготовки кишечника. Как было установлено в рандомизированном контролируемом исследовании, двухэтапный режим приема (сплит-режим) 4 л ПЭГ при отсутствии диетических ограничений обеспечивает лучшее качество очистки кишечника, чем одноэтапный прием 4 л ПЭГ с жидкой диетой в день, предшествующий колоноскопии [23]. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях было проведено сравнение различных режимов, включающих, с одной стороны, прием только прозрачных жидкостей, а с другой, диеты с низким содержанием клетчатки в день, предшествующий проведению колоноскопии. В двух группах (414 пациентов) принимались одинаковые слабительные препараты для подготовки кишечника [24]. По результатам этих рандомизированных контролируемых исследований было установлено, что диета с низким содержанием клетчатки лучше переносилась пациентами, чем диета с приемом прозрачных жидкостей. Кроме того, удовлетворительная очистка толстой кишки чаще была у пациентов, рандомизированных в группу с диетой с низким содержанием клетчатки, в сравнении с диетой с приемом прозрачных жидкостей (в одном из рандомизированных контролируемых исследований разница была статистически значима только в средних отделах толстой кишки) [25].

ESGE не дает никаких рекомендаций относительно использования диеты с низким содержанием клетчатки в течение более чем 24 ч до момента исследования (недостаточно данных для вынесения рекомендации).

Некоторые эндоскописты регулярно назначают диету с низким содержанием клетчатки на время в течение 3 дней накануне колоноскопии, а не за 1 день, из-за замедленного транзита содержимого по кишечнику у отдельных пациентов. Однако нет исследований, в которых сравнили использование 1- и 3-дневной диеты.

ESGE не рекомендует рутинное использование клизм в дополнение к подготовке кишечника к колоноскопии пероральными слабительными препаратами (сильная рекомендация, средний уровень доказательности).

В рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем группу пациентов, которые применяли клизмы, с группой, в которой не применяли клизмы в дополнение к стандартной подготовке кишечника, было показано, что добавление клизмы не привело к улучшению очистки кишечника. Однако согласие пациентов повторить идентичную подготовку кишечника в будущем было ниже у пациентов, которым выполнялись клизмы [26]. В другом рандомизированном контролируемом исследовании не было обнаружено существенной разницы в группах пациентов, которым в дополнение к приему различных слабительных препаратов выполнялась или не выполнялась клизма [27].

ESGE не рекомендует рутинное использование прокинетиков в качестве дополнения к подготовке кишечника к колоноскопии (слабая рекомендация, средний уровень доказательности).

Несколько прокинетиков было протестировано в рандомизированном контролируемом исследовании в качестве дополнения к подготовке кишечника.

Метоклопрамид, домперидон, цизаприд, тегасерод не улучшили переносимость подготовки кишечника или качество очистки кишечника [28].

В отношении двух других прокинетиков — мозаприд (агонист рецепторов 5-гидрокситриптамина [5-HT₄] и итоприд (антагонист дофаминовых рецепторов и ацетилхолинэстеразы) — было обнаружено, что они значительно уменьшают нежелательные симптомы, включающие тошноту, рвоту, вздутие и боль в животе (степень очистки кишечника была одинакова во всех группах). Однако эти результаты должны быть подтверждены другими группами исследователей, прежде чем можно будет рекомендовать их к применению.

ESGE предлагает добавлять симетикон к стандартной подготовке кишечника к колоноскопии (слабая рекомендация, высокий уровень доказательности).

Пенистое содержимое часто встречается при колоноскопии (у 32—57% пациентов). Это может затруднять визуализацию слизистой оболочки толстой кишки [29]. Симетикон — недорогой препарат, который уменьшает поверхностное натяжение пузырьков воздуха. Он не всасывается в кровеносное русло и поэтому считается безопасным.

В метаанализе семи рандомизированных контролируемых исследований, сравнивших подготовку кишечника (ПЭГ или фосфат натрия) с добавлением симетикона и без него [31], количество пенистого содержимого, препятствующего осмотру, чаще встречалось у пациентов, которые не принимали симетикон (ОШ 39,3; 95% ДИ 11,4—135,9) [30, 31]. Не было обнаружено разницы в степени очистки толстой кишки. Так как пенистое содержимое может быть удалено во время колоноскопии, не ясно, как добавление симетикона к подготовке кишечника влияет на эффективность колоноскопии в обнаружении патологических образований. Только в одном из семи рандомизированных контролируемых исследований, включенных в метаанализ, проведено сравнение количества выявленных образований у пациентов, получавших симетикон с теми пациентами, которые его не получали. Небольшое количество пациентов не позволило установить различия в количестве выявленных патологических образований в этих двух группах [32].

Дозировка симетикона в исследованиях варьировала, наиболее распространенными были дозы 120—240 мг или 30% раствор в объеме 45 мл, назначаемый с вечерней и утренней дозами слабительного. В некоторых странах доступен комбинированный препарат для подготовки, включающий ПЭГ и симетикон.

ESGE рекомендует двухэтапный режим приема (сплит-режим) 4 л раствора ПЭГ (или режим приема всей дозы слабительного препарата в день исследования в случае выполнения колоноскопии во второй половине дня) для рутинной подготовки толстой кишки. Двухэтапный режим приема (сплит-режим) 2 л ПЭГ в комбинации с аскорбатом или пикосульфатом натрия и цитратом магния (или режим приема всей дозы слабительного препарата в день исследования в случае выполнения колоноскопии во второй половине дня) может быть приемлемой альтернативой, особенно в случае амбулаторной колоноскопии (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности). У пациентов с почечной недостаточностью ПЭГ является единственным рекомендованным препаратом для подготовки кишечника. Временной интервал между приемом последней дозы препарата для подготовки кишечника и колоноскопией должен быть минимизирован и составлять не более 4 ч (сильная рекомендация, средний уровень доказательности).

В шести метаанализах за период с 1998 по 2012 г. было проведено сравнение различных слабительных препаратов для подготовки кишечника к колоноскопии [33]. Эти метаанализы включали от 8 до 104 контролируемых исследований, и все, кроме одного, включали только рандомизированные контролируемые исследования [33]. Из пяти метаанализов прямых сравнительных исследований ПЭГ и фосфата натрия в трех был сделан вывод, что удовлетворительная (отличная или хорошая) очистка толстой кишки значительно реже встречается при приеме ПЭГ, по сравнению с фосфатом натрия (70—77% против 75—82% соответственно) [34, 35]. В двух других метаанализах не было обнаружено статистически значимой разницы между использованием ПЭГ и фосфата натрия для полной очистки толстой кишки [36]. Эти два метаанализа включали наибольшее количество исследований, так как одно из них было самым последним [36], а другое не ограничивалось рандомизированными контролируемыми исследованиями [33]. Шестой метаанализ также включал работы, которые не были прямыми сравнительными исследованиями. Его основной вывод заключался в том, что фосфат натрия обеспечивает очень высокую долю удовлетворительной очистки кишечника (88%); однако не было обнаружено статистически значимой разницы по сравнению с другими режимами [37]. Опасения по поводу безопасности применения препарата не позволяют нам рекомендовать рутинное использование фосфата натрия в подготовке кишечника к колоноскопии. Все метаанализы выявили значительную гетерогенность среди исследований. Это, вероятно, объясняется различными факторами, включая различие во времени подготовки кишечника, в инструкциях по диете, в шкалах, используемых для оценки степени очистки толстой кишки, и, возможно, в использовании дополнительных слабительных средств.

В Великобритании цитрат магния часто используется для подготовки кишечника низким объемом слабительного препарата в комбинации с различными стимулирующими слабительными средствами. В одном метаанализе, включавшем шесть исследований (n=966), было проведено сравнение групп пациентов, использовавших для подготовки кишечника цитрат магния в сочетании с пикосульфатом натрия (Пиколакс или Пикопреп) с группой, где использовался ПЭГ и фосфат натрия [38]. По сравнению с ПЭГ, цитрат магния в комбинации с пикосульфатом натрия обеспечивали удовлетворительную очистку толстой кишки у такой же группы пациентов, но с меньшей частотой побочных эффектов (в основном с тошнотой, рвотой, болями в животе и нарушениями сна; ОШ 3,82, 95% ДИ 1,60—9,15), а фосфат натрия обеспечил лучшую очистку толстой кишки, чем цитрат магния в сочетании с пикосульфатом натрия.

В восьми рандомизированных контролируемых исследованиях были изучены различные слабительные препараты, содержащие магний, в общей сложности у 1780 пациентов проведено сравнение этих препаратов с фосфатом натрия или ПЭГ [39]. Когда результаты всех рандомизированных контролируемых исследований были объединены, не было обнаружено существенного различия между разными режимами в отношении очистки толстой кишки. В этих исследованиях, сравнивших подготовку кишечника препаратами на основе магния с подготовкой с помощью ПЭГ, клинические побочные эффекты существенно не различались, но желание повторно использовать такую же подготовку кишечника было выше в группе с подготовкой препаратами на основе магния (эти данные были проанализированы в одном рандомизированном контролируемом исследовании) [40]. В одном рандомизированном контролируемом исследовании воспаление и изъязвления слизистой оболочки значительно чаще встречались при подготовке кишечника препаратами на основе магния [39]. В двух односторонне слепых рандомизированных контролируемых исследованиях цитрат магния в сочетании с 2 л ПЭГ обеспечили очистку толстой кишки, как при приеме 4 л ПЭГ, но с более высокой удовлетворенностью пациентов и готовностью повторно использовать точно такую же подготовку [41, 42].

Были изучены различные комбинации малообъемных (2 л) ПЭГ с дополнительным слабительным препаратами. Было проведено 11 рандомизированных контролируемых исследований, которые сравнивали применение комбинации малообъемных ПЭГ со слабительными препаратами и применение стандартного объема ПЭГ (4 л). В пяти рандомизированных контролируемых исследованиях (всего 1997 пациентов) изучалось применение коммерчески доступного препарата — малообъемного ПЭГ в комбинации с аскорбатом (Мовипреп; «Norgine Pharmaceuticals») — для подготовки кишечника к колоноскопии [46—50]. В исследованиях не было обнаружено существенной разницы между применением малообъемного препарата (2 л) и 4 л ПЭГ при оценке очистки всей толстой кишки. Однако очистка правой половины толстой кишки (оценивалось в одном исследовании) реже расценивалась как удовлетворительная при приеме 2 л ПЭГ, чем при приеме 4 л ПЭГ (54% против 82% пациентов соответственно; р<0,0001) [43]. Следует отметить, что очистка правой половины толстой кишки может быть особенно важной в условиях скрининга [44, 45]. Готовность повторно использовать такую же подготовку к колоноскопии была оценена в двух рандомизированных контролируемых исследованиях; такая готовность была выше у пациентов, использовавших малый объем ПЭГ по сравнению с 4 л ПЭГ (73 против 65% соответственно; р=0,079) [46, 47]. Одним из ограничений этих рандомизированных контролируемых исследований является то, что у большинства пациентов (77,6%) колоноскопия выполнялась амбулаторно, что является прогностическим фактором удовлетворительной очистки толстой кишки.

В других шести рандомизированных контролируемых исследованиях (всего 1437 пациентов) использовались другие дополнительные слабительные средства, включая сенну, бисакодил, препараты магния или оливковое масло [48, 49]. Удовлетворительная очистка толстой кишки реже отмечалась у пациентов, использовавших малообъемный ПЭГ (2 л) по сравнению с 4 л ПЭГ (61% против 76% соответственно; р<0,0001). Рандомизированные контролируемые исследования, в которых в качестве дополнительных слабительных использовались препараты магния или оливковое масло, показали, что оливковое масло в сочетании с 2 л ПЭГ обеспечивает лучшую очистку правой половины толстой кишки, чем 4 л ПЭГ (в отношении очистки левой половины ободочной кишки никакой разницы не отмечено). А также пациенты, использовавшие комбинацию малообъемного ПЭГ с добавочным слабительным препаратом, чаще были готовы повторить точно такую же подготовку, в сравнении с пациентами, принимавшими 4 л ПЭГ, но эти результаты следует принимать с осторожностью, так как только 80 пациентов были рандомизированы по одному из этих двух режимов [48].

В большинстве случаев рекомендуется двухэтапный режим приема (сплит-режим) слабительных препаратов для подготовки кишечника к колоноскопии. В метаанализе пяти рандомизированных контролируемых исследований было установлено, что по сравнению с приемом всей дозы ПЭГ в день накануне колоноскопии двухэтапный режим приема (сплит-режим) ПЭГ значительно увеличивал долю пациентов с удовлетворительной очисткой толстой кишки, значительно увеличивал приверженность пациентов к подготовке (комплаенс) и значительно уменьшалась тошнота [50]. Было также высказано предположение, что при двухэтапном режиме приема слабительного препарата (сплит-режиме) выявляется больше плоских полипов, чем при одноэтапном приеме, но в РКИ, в котором была обнаружена эта разница, использовались разные слабительные препараты (ПЭГ и фосфат натрия) [51].

При планировании колоноскопии во второй половине дня применяется режим подготовки кишечника в день исследования. Три рандомизированных контролируемых исследования, изучившие различные схемы подготовки кишечника, показали, что, во-первых, если назначено 4 л ПЭГ, прием всей дозы препарата для подготовки кишечника утром в день колоноскопии, а не в день накануне колоноскопии, обеспечивает лучшую очистку толстой кишки, сопровождается меньшим нарушением сна и вздутием [52], а, во-вторых, если назначено 2 л ПЭГ в комбинации с аскорбатом, переносимость пациентом (т.е. отсутствие боли в животе, отсутствие необходимости изменения рабочего распорядка в день накануне колоноскопии, лучшее качество сна) увеличивается при приеме всей дозы слабительного в день колоноскопии, а не в двухэтапном режиме (в день накануне и в день колоноскопии); не было выявлено разницы в очистке всей толстой кишки [53]. Результаты проспективного когортного исследования показали, что аналогичным образом, при подготовке цитратом натрия и магния в сочетании с пикосульфатом натрия, прием всей дозы слабительного препарата в день колоноскопии, планируемой во второй половине дня, а не раздельный прием в два этапа (в день накануне колоноскопии и в день проведения колоноскопии) обеспечивает лучшую очистку толстой кишки с меньшей частотой побочных эффектов, меньше влияет на активность в течение дня и является предпочтительным для пациентов [54 ].

В трех проспективных исследованиях (1546 пациентов) было установлено, что временной интервал между приемом последней дозы препарата для подготовки кишечника и началом колоноскопии коррелирует с качеством очистки толстой кишки [55, 56]. В этих исследованиях использовались различные слабительные препараты и разные сроки подготовки кишечника, и все они показали, что временной интервал между приемом последней дозы препарата для подготовки кишечника и началом колоноскопии был короче у пациентов с удовлетворительной очисткой толстой кишки. В одном из этих исследований было подсчитано, что за каждый дополнительный час ожидания колоноскопии вероятность хорошей или отличной очистки правой половины толстой кишки снижается на 10%. Существуют практические трудности, связанные с приемом препарата для очистки кишечника утром или в дневное время. Есть риск недержания кала у пациентов во время поездки в эндоскопическое отделение и риск аспирации в дыхательные пути при применении глубокой седации во время колоноскопии [57]. Такие проблемы не следует переоценивать, поскольку в двух проспективных исследованиях (всего 589 амбулаторных пациентов) не было обнаружено существенного различия в соотношении пациентов, которые имели дефекацию во время поездки в отделение эндоскопии, если подготовка кишечника проводилась в день накануне колоноскопии, в день проведения колоноскопии или при приеме слабительного препарата в два этапа (в целом такие случаи возникали у 5—16% пациентов). Более того, опрос 300 человек показал, что после того как они были информированы о преимуществах двухэтапного режима приема (сплит-режима), приблизительно 80% этих людей были бы готовы встать ночью, чтобы принять вторую дозу препарата для подготовки кишечника в двухэтапном режиме перед колоноскопией ранним утром [58]. В рандомизированном контролируемом исследовании разделили пациентов на две группы в зависимости от режима приема слабительного препарата: на одноэтапный и двухэтапный прием 4 л ПЭГ. Колоноскопия этим пациентам была назначена на утреннее время. В исследовании не выявлено различий в приверженности пациентов к подготовке (комплаенс) между этими двумя режимами. Побочные эффекты (тошнота, рвота и вздутие живота) чаще возникали у пациентов, использовавших одноэтапную схему подготовки, в сравнении с использованием двухэтапной схемы подготовки (сплит-режим) [59]. Пациенты, начинающие прием препарата для очистки кишечника в 05:00 в день колоноскопии, обычно не испытывали особых трудностей [60, 61]. И, наконец, Американское общество анестезиологов рекомендует временной интервал как минимум 2 ч от окончания приема прозрачных жидкостей до начала седации или наркоза [62].

Сенна и бисакодил в основном используются в качестве вспомогательных средств к ПЭГ или к другим слабительным препаратам [63—68]. Препараты на основе сенны продемонстрировали свою эффективность только при использовании ее в высоких дозах. Однако такие препараты оказались менее эффективными и показали худшую переносимость пациентами, чем малообъемные ПЭГ, а их применение было ограничено возникновением спастических болей в животе. Аналогичным образом высокая доза (30 мг) бисакодила, как было показано, имеет сходную эффективность с ПЭГ, но она плохо переносится из-за спастических болей в животе. Маннитол также может использоваться для подготовки кишечника; он является столь же эффективным и хорошо переносимым, как фосфат натрия или ПЭГ [68]. Однако от его применения пришлось отказаться из-за риска взрыва при использовании коагуляции во время колоноскопии.

ESGE не рекомендует рутинное использование фосфата натрия для подготовки кишечника к колоноскопии из-за риска развития побочных эффектов (сильная рекомендация, низкий уровень доказательности).

Наиболее опасным осложнением после приема фосфата натрия является повреждение почек. В крупнейшем сообщении о повреждении почек (21 пациент) было описано развитие острой почечной недостаточности в течение нескольких недель после колоноскопии. Возникшая острая почечная недостаточность медленно компенсировалась с течением времени и требовала заместительной почечной терапии у 4 пациентов. В метаанализе семи контролируемых исследований (12 168 пациентов), сравнивающих влияние фосфата натрия и других препаратов для подготовки кишечника на функцию почек, не было выявлено статистически значимой связи между приемом фосфата натрия и повреждением почек [69]. Однако эти исследования обычно проводились не для выявления редких серьезных осложнений и имели тенденцию исключать пациентов с риском развития осложнений посредством жесткого контроля критериев включения. Кроме того, в период с января 2006 г. по декабрь 2007 г. Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) было сообщено о 171 случае почечной недостаточности после использования фосфата натрия и 10 случаях после использования ПЭГ [70]. Согласно ретроспективному национальному анализу, основанному на популяции в Исландии, риск доказанной острой фосфатной нефропатии при биопсии составляет примерно 1 на 1000 проданных доз фосфата натрия.

Другое серьезное осложнение приема фосфата натрия для подготовки кишечника состоит в остром нарушении электролитного баланса, включая гиперфосфатемию, гипокальциемию, гипокалиемию и гипер- или гипонатриемию. Спектр клинических проявлений варьируется от слабо выраженных симптомов, связанных с гипокальциемией, до летального исхода.

ESGE полагает, что фосфат натрия может быть рекомендован только в отдельных случаях с особыми потребностями, которые не могут быть удовлетворены с помощью альтернативных слабительных препаратов (например, пациент не может переносить другие препараты), и только у лиц, оцениваемых врачами как пациентов с низким риском возникновения побочных эффектов при приеме фосфата натрия. Оценка функции почек должна быть выполнена до назначения фосфата натрия (слабая рекомендация, низкий уровень доказательности). Если для подготовки кишечника используется фосфат натрия, рекомендуется прием 90 мл раствора или 32 таблетки, каждая из которых содержит 1,5 г фосфата натрия (всего 48 г), оба в двухэтапном режиме приема (сплит-режиме) (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

Результаты нескольких метаанализов показали, что более высокая доля пациентов принимает полный объем предписанного слабительного препарата, если назначается фосфат натрия по сравнению с ПЭГ [71]. В последнем метаанализе рандомизированных контролируемых исследований показатель приема всей дозы фосфата натрия составил 97% по сравнению с 90% для 4 л ПЭГ (98% для 2 л ПЭГ и 95% с разделенной дозой 3 л ПЭГ) [72]. В двух метаанализах также сравнивалась переносимость ПЭГ и фосфата натрия; сравнение показало, что среди 25 исследований, в которых сообщалось о переносимости, в 14 исследованиях обнаружили преимущество фосфата натрия, в 10 — отсутствие значимой разницы, и только в одном — доказательства лучшей переносимости ПЭГ. Часто приводимыми причинами плохой переносимости ПЭГ были его вкусовые качества и необходимость приема большого объема жидкости (3—4 л ПЭГ по сравнению с 1,5—2 л для фосфата натрия).

Абсолютными противопоказаниями к применению фосфата натрия при подготовке кишечника являются: беременность, возраст моложе 18 лет, III—V стадия хронической почечной недостаточности (коэффициент клубочковых фильтрации менее 60 мл/мин), неспособность поддерживать адекватное потребление жидкости, ранее существовавшие электролитные нарушения, асцит, симптоматическая застойная сердечная недостаточность, недавно возникшая (менее 6 мес) симптоматическая ишемическая болезнь сердца (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда) [71]. Относительные противопоказания включают в себя воспалительные заболевания кишечника в активной стадии, парат