Куваев Р.О.

Кашин С.В.

Современное эндоскопическое исследование желудка с использованием методик узкоспектральной и увеличительной эндоскопии: техника проведения и алгоритмы диагностики

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(2): 3-12

Просмотров : 149

Загрузок : 6

Как цитировать

Куваев Р. О., Кашин С. В. Современное эндоскопическое исследование желудка с использованием методик узкоспектральной и увеличительной эндоскопии: техника проведения и алгоритмы диагностики. Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(2):3-12. https://doi.org/10.17116/dokgastro2016523-12

Авторы:

Куваев Р.О.

Все авторы (2)

Эндоскопическое исследование с выполнением биопсии в настоящее время является ведущим методом диагностики патологических изменений слизистой оболочки желудка [1—5]. Однако, как показывают результаты многочисленных работ, стандартное эндоскопическое исследование в белом свете имеет ограниченные возможности в точной диагностике многих патологических состояний желудка: Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита, предраковых состояний (атрофия и кишечная метаплазия) и предраковых изменений (дисплазия эпителия/интраэпителиальная неоплазия) слизистой оболочки желудка, а также раннего рака [6—8]. Поэтому в соответствии с рекомендациями Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии современные эндоскопические методики диагностики, такие как увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия, должны стать неотъемлемым элементом эндоскопического исследования желудка [9, 10]. Применение этих методик позволяет улучшить выявление очаговых структурных изменений слизистой оболочки желудка, повысить точность диагностики предраковых состояний/изменений слизистой оболочки желудка и раннего рака желудка, а также наиболее точно определить зоны для выполнения прицельной биопсии [11—13].Однако эффективное использование современных эндоскопических методик требует адекватной подготовки пациента и создания благоприятных условий для осмотра, правильной настройки эндоскопической аппаратуры, а также знания алгоритмов диагностики и наличия специальных навыков выполнения процедуры.

Подготовка пациента перед проведением увеличительной и узкоспектральной эндоскопии в желудке

Подготовка пациента к исследованию заключается в создании комфортных условий во время осмотра как для пациента, так и для врача, выполняющего эндоскопическое исследование. Для этого применяют растворы пеногасителей и муколитиков, в ряде случаев — спазмолитические и антисекреторные, а также седативные препараты (табл. 1).

Таблица 1. Препараты для подготовки пациента к эндоскопическому исследованию желудка Примечание. 1 — не зарегистрирован на территории РФ; 2 — в соответствии с официальной инструкцией обладает муколитическим действием, возможно применение внутрь, имеются клинические исследования, подтверждающие эффективность и безопасность применения во время эндоскопического исследования; 3 — данная форма препарата не зарегистрирована на территории РФ; 4 — в соответствии с официальной инструкцией показан в качестве вспомогательного средства при диагностических радиологических исследованиях желудка, поджелудочной железы и кишечника, имеются клинические исследования, подтверждающие эффективность и безопасность применения во время эндоскопического исследования; 5 — в соответствии с официальной инструкцией обладает спазмолитическим действием, возможно применение внутрь, имеются клинические исследования, подтверждающие эффективность и безопасность применения во время эндоскопического исследования.

Пеногасители и муколитики

Пенистый секрет и слизь, накапливающиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, ухудшают детальную визуализацию слизистой оболочки, из-за чего образования малого размера, включая ранние формы рака, могут остаться невыявленными. Именно поэтому пеногасители и муколитики получили широкое распространение для подготовки пациентов перед эндоскопическим исследованием, особенно при применении таких методик, как увеличительная и узкоспектральная эндоскопия. Использование растворов пеногасителей внутрь за 15—30 мин перед эндоскопическим исследованием снижает время и объем работы врача по отмыванию слизистой оболочки от пенистого секрета и слизи [14]. В настоящее время существует несколько препаратов для подготовки слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта к исследованию.

Симетикон (диметилполисилоксан или активированный диметикон) является эффективным пеногасителем, который очищает слизистую оболочку от пенистого секрета за счет снижения поверхностного натяжения пузырьков газа [15—17].

Проназа — протеолитический фермент, выделенный в 1962 г. из фильтрата культуры Streptomyces griseus, широко применяемый в Японии, как правило, в сочетании с симетиконом и бикарбонатом натрия (питьевой содой) [18, 19]. Однако, к сожалению, проназа недоступна в России, странах Европы и США.

N-ацетилцистеин является препаратом, который обеспечивает муколитический эффект благодаря наличию свободных сульфгидрильных групп, способных разрушать дисульфидные связи и снижать вязкость слизи. N-ацетилцистеин может быть рекомендован к применению для подготовки пациентов перед эндоскопическим исследованием в странах, в которых недоступна проназа [20].

Бикарбонат натрия (питьевая сода) является муколитическим препаратом, в основе действия которого лежит ощелачивание среды и разрушение связей между аминокислотами в слизи. Бикарбонат натрия, как правило, применяется в сочетании с другими средствами. Например, его использование в сочетании с проназой увеличивает эффективность последней вследствие ощелачивания среды.

Таким образом, использование комбинированных растворов пеногасителей и муколитиков (табл. 2, 3) позволяет создать благоприятные условия для проведения детального осмотра слизистой оболочки.

Таблица 2. Раствор, применяемый в Японии для подготовки слизистой оболочки желудка к эндоскопическому исследованию

Таблица 3. Альтернативный раствор для подготовки слизистой оболочки желудка к эндоскопическому исследованию

Спазмолитические препараты

Перистальтическая активность желудка во время исследования может приводить как к пропуску небольших патологических участков слизистой оболочки желудка, так и к увеличению общего времени процедуры. Для снижения перистальтики используют внутривенное или внутримышечное введение спазмолитических препаратов, таких как гиосцина бутилбромид (10—40 мг) или глюкагон (1 мг) [21, 22]. Эти препараты вводятся непосредственно перед исследованием и далее во время эндоскопической процедуры. В последнее время опубликованы сообщения об успешном применении раствора L-ментола (0,8% раствор в объеме 20 мл) перорально перед процедурой для подавления перистальтической активности [23—25], однако до настоящего времени не проводили хорошо спланированные клинические исследования, которые могли бы показать влияние спазмолитиков на эффективность диагностики.

Антисекреторные препараты

При наличии воспалительных изменений слизистой оболочки желудка контакт с эндоскопом, отмывание слизистой оболочки с помощью растворов пеногасителей, а иногда и инсуффляция воздуха в полость желудка приводят к появлению кровоточивости, что значительно ухудшает детальную визуализацию и резко снижает эффективность применения таких методик, как увеличительная и узкоспектральная эндоскопия. Применение антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы) в стандартной дозе за 7—10 дней до исследования позволяет снизить активность воспаления и тем самым уменьшить контактную и спонтанную кровоточивость, обеспечивая возможность подробного изучения структурных изменений слизистой оболочки желудка (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ранний рак верхней трети тела желудка, плоско-углубленный тип (IIc) c эрозированием поверхности до начала приема ингибиторов протонной помпы (Olympus EXERA II GIF 180H). а — эндоскопия в белом свете; б — эндоскопия в узком спектре света; в — эндоскопия в узком спектре света (близкий осмотр); детальный осмотр невозможен вследствие наложений фибрина и контактной кровоточивости.

Рис. 2. Ранний рак верхней трети тела желудка (плоско-углубленный тип, IIc) через 14 дней приема ингибиторов протонной помпы (Olympus EXERA III GIF 190HQ); эрозивных изменений нет, в зоне углубления определяется нерегулярный микрососудистый рисунок и нерегулярный рисунок поверхности эпителия. а — эндоскопия в белом свете; б — эндоскопия в узком спектре света; в — эндоскопия в узком спектре света с функцией близкого фокуса.

Седация

Под «седацией» понимают медикаментозную методику, обеспечивающую торможение ЦНС пациента для выполнения диагностических и лечебных мероприятий при сохранении с ним вербального контакта. Основными задачами седации являются, во-первых, снижение негативного психоэмоционального фона пациента и улучшение переносимости и удовлетворенности пациента, во-вторых, обеспечение безопасности и снижение потенциальных рисков для пациента во время длительных эндоскопических процедур, в-третьих, создание идеальных условий для проведения детального исследования врачом-эндоскопистом [26]. Для проведения седации при эндоскопических исследованиях получили большую популярность ультракороткий анестетик пропофол (0,5—1,5 мг/кг) и водорастворимый бензодиазепин мидазолам (0,05 мг/кг), в одинаковой степени эффективно обеспечивающие выраженность амнезии и удовлетворенность пациента [27].

Подготовка эндоскопической аппаратуры перед проведением исследования

Желудок имеет самый широкий просвет по сравнению с другими органами пищеварительной системы, что осложняет близкий осмотр слизистой оболочки, особенно в некоторых анатомических частях (угол желудка, область кардии). Кроме того, дыхательные движения и передаточная пульсация крупных кровеносных сосудов затрудняют поддержание необходимого фокусного расстояния при осмотре на максимальном увеличении. Использование специального колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, позволяет решить эти технические проблемы [28]. При этом колпачок монтируется таким образом, чтобы его край выступал примерно на 3—5 мм от края эндоскопа, что является фокусным расстоянием при максимальном увеличении (рис. 3). Расположение эндоскопа с колпачком вплотную к слизистой оболочке непосредственно напротив исследуемой поверхности обеспечивает точное и стабильное фиксирование фокусного расстояния при осмотре с максимальным увеличением. Таким образом, применение дистального колпачка рекомендуется для эффективного осмотра на большом увеличении (на уровне капилляров размером около 8 мкм) [29]. При осмотре слизистой оболочки на малом увеличении, а также при использовании функции близкого фокуса, фокусное расстояние больше, поэтому стабилизируется лучше даже без использования дистального колпачка. Однако в этих случаях колпачок позволяет растягивать складки слизистой оболочки и тем самым может играть важную роль в правильном и удобном позиционировании дистального конца эндоскопа и осматриваемой области, особенно в некоторых анатомических зонах, сложных для осмотра (например, малая кривизна тела желудка, область кардии).

Рис. 3. Применение колпачка для проведения увеличительной эндоскопии. а — мягкий непрозрачный колпачок, фиксированный на дистальной части эндоскопа (внешний вид); б — схема взаимодействия эндоскопа с дистальным колпачком и поверхности слизистой оболочки (адаптировано из [34]); расположение эндоскопа с колпачком вплотную к слизистой оболочке непосредственно напротив исследуемой поверхности обеспечивает точное и стабильное фиксирование фокусного расстояния при осмотре на максимальном увеличении; в — осмотр слизистой оболочки в узком спектре света с увеличением (Olympus EXERA II GIF 160Z) без применения колпачка; область слизистой оболочки, находящаяся в фокусе, узкая и имеет косое направление (отмечено линиями); г — осмотр слизистой оболочки в узком спектре света с увеличением (Olympus EXERA II GIF 160Z) с фиксированным дистальным колпачком; слизистая оболочка растягивается перед линзой эндоскопа и вся площадь эндоскопического изображения находится в фокусе.

Методика осмотра слизистой оболочки желудка с оптическим увеличением

Первоначально проводится подробный осмотр всех отделов желудка с целью поиска патологических изменений, поражений или образований слизистой оболочки [30]. Для этого требуется расправить складки слизистой оболочки путем инсуффляции воздуха или СО2, при необходимости дополнительно отмыть слизистую оболочку от секрета с помощью растворов пеногасителей и муколитиков, полностью «картировать» желудок (с помощью прямого и инверсионного осмотра), а также использовать дополнительные методики диагностики, такие как хромоскопия и узкоспектральная эндоскопия [31]. В соответствии с методикой, описанной K. Yao и соавт. [32], при обнаружении патологического участка сначала необходимо визуализировать демаркационную линию на малом увеличении. Для этого требуется фиксировать колпачок на фоновой слизистой оболочке, не контактируя с поверхностью патологического участка, поскольку травматизация зоны интереса колпачком и последующая кровоточивость слизистой оболочки могут значительно затруднить детальный осмотр. После обнаружения границы образования необходимо увеличить силу оптического увеличения до максимальной для непосредственного осмотра зоны патологического образования, при этом, фиксируя колпачок по-прежнему на фоновой слизистой оболочке, аспирировать воздух, приближая участок параллельно линзе аппарата (рис. 4). Коррекция фокусного расстояния при максимальном увеличении производится только с помощью аспирации (для приближения участка, уменьшения фокусного расстояния) или подачи воздуха (для отдаления участка, увеличения фокусного расстояния) (рис. 5) [33].

Рис. 4. Схема проведения эндоскопического осмотра с оптическим увеличением в соответствии с методикой K. Yao [33] (адаптировано из [34]). а — первый этап — при обнаружении патологического участка сначала необходимо визуализировать демаркационную слизистую на малом увеличении, фиксируя колпачок на фоновой слизистой оболочке без воздействия на поверхность патологического участка; б — второй этап — после обнаружения границы образования необходимо увеличить силу оптического увеличения до максимальной для непосредственного осмотра зоны патологического образования; в — необходимо избегать контакта с поверхностью патологического участка, поскольку травматизация зоны интереса колпачком и последующая кровоточивость слизистой оболочки может значительно затруднить детальный осмотр.

Рис. 5. Коррекция фокусного расстояния при максимальном увеличении (адаптировано из [34]). а — для приближения участка и уменьшения фокусного расстояния производится аспирация воздуха; б — для отдаления участка и увеличения фокусного расстояния производится подача воздуха.

Дополнительно может использоваться водно-иммерсионная техника увеличительной эндоскопии, при которой осмотр проводится в водной среде. Для этого желудок полностью заполняется водой или проводится постоянная подача воды в полость колпачка с помощью водной помпы (рис. 6). Применение этой техники обеспечивает устранение бликов от слизистой оболочки, увеличение разрешения, создает условия для более легкого скольжения колпачка по поверхности, что приводит к уменьшению кровоточивости или гиперсекреции слизи, при этом поверхность всегда остается отмытой, а линза — чистой.

Рис. 6. Водно-иммерсионная техника увеличительной эндоскопии. а — схема водно-иммерсионной техники — осмотр проводится в водной среде при постоянной подаче воды в полость колпачка с помощью водной помпы; б — осмотр в узком спектре света с увеличением раннего рака желудка с колпачком (OlympusEXERAIIIGIF 190 HQ); присутствуют блики, наложения слизистого секрета; в — осмотр в узком спектре света с увеличением раннего рака желудка с колпачком с помощью водно-иммерсионной техники (OlympusEXERAIIIGIF 190 HQ); блики устранены, поверхность очищена от слизистого секрета, наблюдается увеличение разрешения изображения.

Алгоритм диагностики раннего рака с помощью увеличительной эндоскопии

Для эффективного использования возможностей увеличительной и узкоспектральной эндоскопии в диагностике раннего рака желудка рабочей группой Японской гастроэнтерологической ассоциации при участии экспертов Японского гастроэнтерологического эндоскопического общества, Японской ассоциации по изучению рака желудка, Всемирной эндоскопической организации создан унифицированный международный диагностический алгоритм (magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer — MESDA-G) [34].

Этот алгоритм предполагает следующие этапы.

1. Обнаружение патологического участка, подозрительного в отношении раннего рака желудка. Этот этап проводится с помощью подробного осмотра желудка в белом свете в комбинации с так называемыми методиками красного флага, таких как хромоскопия, аутофлюоресцентная эндоскопия, узкоспектральная эндоскопия. Патологический участок может быть заподозрен при локальном изменении цвета и/или структуры слизистой оболочки (рис. 7, а, б).

Рис. 7. Алгоритм диагностики раннего рака желудка с помощью увеличительной эндоскопии (magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer — MESDA-G [35]). а — обнаружение патологического участка, подозрительного в отношении раннего рака желудка; осмотр в белом свете; б — обнаружение патологического участка, подозрительного в отношении раннего рака желудка; последующее применение дополнительной методики контрастирования — узкоспектральной эндоскопии; диагностирован плоско-приподнятый патологический участок слизистой оболочки; в — определение демаркационной линии — при осмотре в узком спектре света на низком увеличении визуализируется четкая демаркационная линия (отмечено линией); г — выявление нерегулярного микрососудистого рисунка и/или рисунка поверхности — при осмотре зоны патологического участка в узком спектре света на максимально высоком увеличении определяется нерегулярный рисунок микрососудов и поверхности эпителия, что в сочетании с наличием демаркационной линии является критерием раннего рака желудка; д — гистологическое исследование пострезекционного препарата после эндоскопической резекции патологического участка (окраска гематоксилином и эозином; ×100) — поверхностная высокодифференцированная аденокарцинома.

2. Определение демаркационной линии. Визуализация четкой демаркационной линии между патологически измененной и фоновой слизистой оболочкой (в том числе с помощью увеличительной эндоскопии) является первым этапом в проведении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований. При отсутствии демаркационной линии изменения слизистой оболочки с большой долей вероятности имеют доброкачественный характер, при ее наличии требуется последующая оценка патологического участка (см. рис. 7, в).

3. Выявление нерегулярного микрососудистого рисунка и/или рисунка поверхности. Оценка микрососудистого рисунка и рисунка поверхности слизистой оболочки в области патологического участка с помощью увеличительной эндоскопии является заключительным этапом эндоскопической дифференциальной диагностики очаговых образований желудка. При выявлении нерегулярного микрососудистого рисунка и/или рисунка поверхности патологического участка, имеющего четкую демаркационную линию, наиболее вероятно наличие неопластических изменений (см. рис. 7, д).

Таким образом, современное эндоскопическое исследование желудка представляет собой последовательность этапов, включающих тщательную подготовку пациента к осмотру, проведение подробного эндоскопического осмотра с обязательным использованием дополнительных эндоскопических методик с целью выявления патологически измененных участков слизистой оболочки и последующего их детального изучения для дифференциальной диагностики найденных образований.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail