Одинцов C.В.

ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ, Москва

Иваников И.О.

Медицинский центр Управления делами президента РФ, Москва

Виноградова Н.Н.

ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ, Москва

Крючкова О.В.

ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ, Москва

Матякин Г.Г.

ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ, Москва

Нешитов С.П.

ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ, Москва

Активная диагностика колоректального рака при диспан­серизации

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4): 25-33

Просмотров : 29

Загрузок :

Как цитировать

Одинцов C. В., Иваников И. О., Виноградова Н. Н., Крючкова О. В., Матякин Г. Г., Нешитов С. П. Активная диагностика колоректального рака при диспан­серизации. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4):25-33.

Авторы:

Одинцов C.В.

ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ, Москва

Все авторы (6)

Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет во всех странах мира, и Россия не является исключением. За последние два десятилетия рак толстой кишки переместился на лидирующие позиции среди причин смертности от онкологических заболеваний, уступая первенство лишь раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) в Главном медицинском управлении (ГМУ) Управления делами Президента (УДП) Российской Федерации (РФ) колоректальный рак занимает 3-ю ранговую позицию у мужчин, составляя более 12% от общего числа онкологической патологии и 4-ю позицию (8,1%) у женщин (рис. 1).

Рисунок 1. Структура заболеваемости ЗНО в Главном Медицинском Управлении УДП РФ (1993-2012 гг.).

В основу настоящей работы положен анализ возможностей диагностики и результатов лечения первичных ЗНО колоректальной локализации у больных, наблюдавшихся в ГМУ за период с 1993 по 2012 г. (рассматриваются два десятилетия - 1993-2002 гг. и 2003-2012 гг.).

Выбор десятилетних периодов обусловлен тем, что во втором десятилетии, начиная с 2003 г., в ГМУ УДП РФ активно внедряются современные диагностические технологии, позволяющие визуализировать небольшие трудно диагностируемые ЗНО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Основные принципы диспансерного наблюдения в ГМУ

Уникальность лечебных учреждений нашей системы здравоохранения состоит в том, что на протяжении многих лет здесь проводятся диспансерные осмотры прикрепленного контингента населения. Диспансеризация выполняется строго по установленным правилам и с четкой периодичностью.

Диспансерное обследование организуется по двум группам контингента:

1. Первичное диспансерное обследование

(ДО-1) - обследование лиц, впервые прикрепляемых к поликлиникам;

2. Повторное диспансерное обследование

(ДО-2) - периодическое, с определенной частотой наблюдение лиц, уже состоявших на медицинском обслуживании в поликлиниках.

Программа первичного скрининга рака ободочной и прямой кишки

При диспансерном обследовании всем пациентам по направлению участкового терапевта ежегодно берется анализ кала на скрытую кровь. При отрицательном анализе ежегодно проводится пальцевое исследование прямой кишки, которое проводит хирург, у женщин - гинеколог. Всем лицам старше 50 лет 1 раз в 3 года проводится сигмоскопия и ректоскопия. Исследование может проводить эндоскопист, проктолог или гастроэнтеролог.

При положительном анализе кала на скрытую кровь проводится 3-дневный гемо-культтест при строгой соответствующей диете. При отрицательном анализе (3-кратном) пациент переводится в 1-ю клиническую группу. При положительном гемо-культтесте больному проводится пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия. При отсутствии патологии, которая может объяснить наличие крови в кале, проводится колоноскопия, а после нее, при необходимости, ирригоскопия.

При положительном анализе кала на скрытую кровь и отсутствии патологии больной берется на активное наблюдение в группу повышенного онкологического риска по раку толстой кишки. Также проводится консультация гастроэнтеролога и назначается рентгенологическое исследование желудка либо гастроскопия.

В группу повышенного онкологического риска включаются больные: 1) с одиночными полипами; 2) с множественными полипами; 3) с ворсинчатыми опухолями; 4) с неспецифическим язвенным колитом; 5) с болезнью Крона.

Больные из групп риска наблюдаются проктологом поликлиники, гастроэнтерологом, а при необходимости - онкологом. Всем им проводятся:

- исследование кала на скрытую кровь каждые 6 мес;

- ректороманоскопия 1 раз в год;

- колоноскопия ежегодно или ирригоскопия, чередуясь, через 2 года;

- исследование сыворотки крови на канцероэмбриональный антиген (КЭА) и СА 19.9 через 6 мес.

Больные с неясным диагнозом, при наличии каких-либо симптомов из нижеперечисленных:

- клинических (боли в животе, перемежающиеся запоры или поносы, изменение цвета кала, наличие крови и слизи в кале и др.);

- клинических общих (общая слабость, анемия, повышение температуры тела);

- рентгенологических (сужение просвета толстой кишки неясной природы, ограничение подвижности, ригидность кишечной стенки).

Обследование пациентов проводится в поликлинике под наблюдением участкового врача. Больным этой группы проводятся следующие исследования:

- ректоскопия;

- колоноскопия;

- ирригоскопия (по показаниям);

- исследование крови на КЭА.

При трудностях диагностики больные госпитализируются в стационар в гастроэнтерологическое, проктологическое или диагностическое отделения.

В поликлинике проводятся:

- ректороманоскопия у больных с выявленными полипами и воспалительными поражениями (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) при положительной реакции кала на скрытую кровь. При необходимости производится тотальная биопсия полипов. Исследование проводит врач-проктолог или эндоскопист поликлиники;

- колоноскопия у всех больных с выявленными полипами и воспалительными поражениями прямой и сигмовидной кишок. Биопсия может носить тотальный характер при мелких полипах на тонких ножках. Исследование проводит врач-эндоскопист поликлиники;

- ирригоскопия при неясной эндоскопической картине, неполной колоноскопии из-за технических трудностей, при отказе больного от эндоскопического исследования.

Удаление небольших полипов и опухолей толстой кишки производится в поликлинике:

- при ректоскопии возможно удаление полипа на ножке, если расстояние не более 10 см от края заднего прохода;

- при колоноскопии удалению подлежат небольшие полипы на ножке.

В поликлинике удаление новообразований производит врач-эндоскопист. В остальных случаях удаление целесообразно производить в стационаре.

После удаления ворсинчатых опухолей и полипов с резко выраженной степенью дисплазии в течение первого года после операции эндоскопический контроль следует проводить 3 раза в год.

Нами разработан алгоритм обследования таких пациентов (рис. 2).

Рисунок 2. Методика диспансеризации с целью выявления первичного рака толстой кишки.

По данным наших исследований предложенная программа обследования позволяет активно выявить около 50% случаев первичного рака ободочной и 57% - прямой кишки.

В поликлинике диагностированы 69% больных раком ободочной и 83% - раком прямой кишки. Среди этих пациентов в поликлинике активно рак прямой кишки выявлялся достоверно чаще, чем рак ободочной кишки.

Программа повторного скрининга рака ободочной и прямой кишки

Кроме проведения первичного скрининга, актуальной проблемой на сегодня является диагностика первично множественных форм (ПМФ) колоректального рака.

Основными методами диагностики ПМФ колоректального рака остаются клинические, рентгенологические и эндоскопические исследования, которые в большинстве случаев позволяют правильно и своевременно поставить диагноз [1-4].

Вместе с тем при данной патологии большие надежды возлагаются на методы сонографии, а также компьютерную, магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографию. Данные литературы подтверждают нашу позицию, поскольку эти методики позволяют не только диагностировать опухоль толстой кишки, но и определить динамику течения заболевания, топографические особенности и наличие регионарных и отдаленных метастазов [5-8].

При диагностике колоректального рака в качестве второй и последующих опухолей роль стационара значительно возрастает. Каждый четвертый больной со второй опухолью ободочной и прямой кишки выявляется в стационаре, каждый третий - при диагностике третьей и последующих опухолей также диагностируется в стационаре. В целом в стационаре диагностируется около одной трети ПМФ рака ободочной и прямой кишки.

За 1993-2012 гг. в ГМУ был выявлен 1321 больной с колоректальным раком (1032 больных - рак ободочной кишки и 289 - прямой кишки). В работе представлены обобщающие результаты регистра рака ГМУ и анализ результатов скрининга и лечения больных данной патологией.

В табл. 1 и 2

представлены среднепериодные показатели заболеваемости раком ободочной и прямой кишок у мужчин и женщин в изученные периоды. Проанализированы обычные, возрастные и стандартизованные показатели заболеваемости.

В течение исследуемого периода времени как обычные показатели заболеваемости, так и возрастные в значительной мере были подвержены изменениям как у мужчин, так и у женщин.

В последние годы в системе ГМУ происходит снижение показателей заболеваемости раком ободочной кишки и рост заболеваемости раком прямой кишки.

При этом надо отметить рост заболеваемости раком ободочной кишки у мужчин в возрастной группе 70 лет и старше, а у женщин - в возрасте 50-59 лет.

Наиболее часто опухоли локализовались в сигмовидном отделе - 41,5% случаев, далее, в порядке уменьшения частоты, в восходящем отделе ободочной кишки, в слепой, в поперечноободочной кишке, в печеночном изгибе ободочной кишки, в нисходящем отделе, в селезеночном изгибе ободочной кишки (табл. 3).

В табл. 4

представлены данные по локализации рака в прямой кишке.

Традиционные методы диагностики колоректального рака (сонография органов брюшной полости, колоноскопия, ирригоскопия) не всегда позволяют своевременно установить диагноз. Современные методы визуализации применяются ограниченно и их роль, место и целесообразность в диагностическом алгоритме в настоящее время до конца не определены.

Исходя из этого, у значительной группы пациентов не удается своевременно диагностировать синхронно или метахронно развившуюся опухоль колоректальной зоны во время планового обследования. По данным литературы, несвоевременная диагностика второй опухоли ЖКТ составляет более 30%. В 16% случаев синхронные опухоли диагностируются интраоперационно. При этом большинство (около 70%) опухолей диагностируются на поздних стадиях заболевания (III и IV стадии) (табл. 5) [1, 5, 6, 9].

Возможности рентгенологического распознавания небольших по протяженности, плоских эндофитных ЗНО ограничены. Причем, чем меньше выражен экзофитный компонент опухоли или глубина инфильтрации стенки полого органа, тем хуже она выявляется рентгенологически и тем больше вероятность ошибки (гиподиагностика). Трудности рентгенодиагностики патологических изменений могут быть обусловлены ранней стадией заболевания, особенностями формы роста, а также сложной дифференциальной диагностикой злокачественных и доброкачественных образований.

Средний возраст больных раком ободочной кишки в нашем исследовании составил при I стадии - 65,2 года, при II - 67,4, III - 66,4 и IV - 65,8.

Проведенный анализ причин поздней диагностики рака ободочной кишки показал, что на 1-м месте имело место скрытое течение (24%), на 2-м - не полное обследование пациентов (18%), далее отказ от обследования (14%), трудность диагностики (13%) и клинические ошибки (10%). При раке прямой кишки запущенными считаются заболевания в III и IV стадиях опухолевого процесса. Среди причин поздней диагностики рака прямой кишки - отказ от обследования (30%), скрытое течение заболевания (17%) и неполное обследование (11%).

При анализе данных в табл. 6 и 7

прослеживается статистически достоверная разница в структуре стадированных опухолей в зависимости от обстоятельств выявления. Активная диагностика заболеваний в I, II стадиях процесса составила 58,3% при раке ободочной кишки и 60% - при раке прямой кишки; при обращении - соответственно 23 и 43,8%. Таким образом, для больных раком прямой кишки более характерно появление жалоб в ранних стадиях заболевания.

Несмотря на проводимые мероприятия по ранней диагностике рака с помощью скрининга, выявлялось значительное число больных с IV стадией заболевания, что с большой вероятностью было связано со скрытым течением опухоли и трудностями диагностики. При раке прямой кишки опухоли в IV стадии выявлены у 17,2% больных, при раке ободочной кишки - у 18,6% .

Рак ободочной кишки в I стадии выявлялся достоверно чаще при активной диагностике, чем при обращении с жалобами - 30 и 3% соответственно. При раке прямой кишки отмечена та же тенденция - 25,7 и 12,5% соответственно (см. табл. 6 и 7).

Наиболее результативным в плане диагностики рака оказался временной период 2003-2012 гг.

(см. табл. 6).

Из всех обследованных больных в I стадии заболевания рак в полипе был выявлен у 36% при раке ободочной кишки и у 28% больных - при раке прямой кишки.

Основным методом лечения колоректального рака остается хирургический.

Традиционная хирургическая техника резекции толстой кишки подразумевает три последовательных этапа операции: 1-й - выделение кишки,

2-й - пересечение лимфоваскулярных ножек,

3-й - резекция кишки. Средняя 5-выживаемость больных колоректальным раком до середины прошлого века составляла чуть больше 30% [10-12].

С внедрением в клиническую практику принципа абластики «no touch», предложенного B. Rupert и Jr. Turnbull в 1967 г., общая 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении колоректального рака возросла с 34 до 51%.

Наиболее эффективным этапом в лечении колоректального рака стала анатомическая хирургия, направленная на полное удаление регионарных лимфатических узлов. Техника высокого пересечения брыжеечных сосудов, удаления участка толстой кишки с сохранением висцерального перитонеального покрова способствовала оптимальной регионарной лимфаденэктомии вместе с апикальными лимфатическими узлами, а также обеспечивала удаление экстракишечных и экстранодальных отсевов опухоли в жировой клетчатке брыжейки.

По данным W. Hoheberger [12], внедрившего эту высокотехнологичную хирургическую технику, 5-летняя выживаемость при лечении рака ободочной кишки увеличилась до 82-89%, за исключением поздних стадий заболевания. Стандартом хирургического лечения рака ободочной кишки в настоящее время является мезоколонэктомия с использованием техники «no touch» [10, 13, 14].

Тотальная мезоректумэктомия, предложенная проф. Хилдом, вслед за рекомендациями W. Hoheberger, явилась убедительным доказательством того, что анатомическая техника вмешательства, предложенная для лечения рака ободочной кишки, также эффективна и при лечении рака прямой кишки.

За последние 20 лет (1993-2012 гг.) в ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ лечились 956 больных колоректальным раком из состава прикрепленного к ГМУ контингента, которые оставались под нашим наблюдением, среди них 218 пациентов страдали раком прямой кишки и 738 - раком ободочной кишки. Больные с поздними стадиями заболевания (III и IV стадии) составили около 40% при раке прямой кишки и 50,6% - при раке ободочной кишки.

Как и следовало ожидать, продолжительность жизни после операции коррелирует со стадией заболевания (рис. 3 и 4).

Рисунок 3. Скорректированная выживаемость больных раком ободочной кишки (по стадиям).
Рисунок 4. Выживаемость больных раком прямой кишки (по стадиям).

Так, скорректированная 5-летняя послеоперационная выживаемость у больных раком ободочной кишки при I стадии заболевания близка к 100% (98%). В случае II стадии болезни она достигает 84%. При III стадии только 66% больных переживают 5-летний рубеж после операции.

Циторедуктивные хирургические вмешательства при IV стадии заболевания в сочетании с полихимиотерапией позволяют прожить после операции до 5 лет только 10% больных.

В группе больных раком прямой кишки скорректированная 5-летняя послеоперационная выживаемость составила при I стадии заболевания 91%. При II и III стадиях - по 65%.

Таким образом, наши результаты лечения колоректального рака сопоставимы с общемировыми статистическими данными.

Кроме того, анализ данных об активной выявляемости колоректального рака при диспансеризации позволяет увеличить выявляемость доклинического рака ободочной и прямой кишки на ранних стадиях развития опухолевого процесса, что является основой эффективного лечения онкологической патологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail