Внешний контроль качества иммуногистохимических исследований в патоморфологии: задачи, проблемы, пути решения, перспективы развития

Иммуногистохимические (ИГХ) исследования широко применяются в патолого-анатомической практике как для решения дифференциально-диагностических задач патолого-анатомического исследования, так и для определения показаний к назначению персонифицированной терапии, согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава России. В связи с этим на первый план выходят необходимость поддержания высоких стандартов качества проведения ИГХ-исследований, их воспроизводимость, стабильность результатов во всех медицинских учреждениях, проводящих прижизненную диагностику биопсийного (операционного) материала.

Несмотря на длительный опыт применения ИГХ-исследований в рутинной практике, в связи с постоянным внедрением новых маркеров и методических подходов, данный метод остается сложным и вариабельным. Обязательный процесс внутрилабораторного контроля качества этих исследований не всегда позволяет выявлять недостатки отдельных этапов работы, приводящие в совокупности к результатам, не пригодным для использования в клинической практике [1, 2].

Центр контроля качества ИГХ-исследований организован в 2018 г. при поддержке Минздрава России на базе ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, и был проведен первый регулярный раунд по маркерам рака молочной железы, в котором участвовало 24 медицинских учреждения России [3].

В настоящее время у Центра контроля качества ИГХ-исследований функционирует сайт (https://ihccqc.rmapo.ru/) и телеграм-канал (htt//t/me/iccqc).

На сайте размещена подробная информация о работе этого центра, об экспертах, сроках проведения раундов.

Для участия в раунде медицинская организация заключает договор с ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России. Каждый участник раунда в личном кабинете регистрируется на выбранные раунды контроля качества (РКК), заполняет данные протоколов, по которым будет проводить окрашивание. Центр контроля качества обеспечивает логистику эталонных образцов.

Принципы работы совета экспертов — объективность, обезличенность, коллегиальность. Эксперты оценивают препараты на их пригодность для применения в клинической практике согласно международной 4-балльной системе (оптимально, хорошо, погранично, плохо). По итогам работы совет экспертов формирует индивидуальные рекомендации каждому участнику для достижения оптимальных результатов ИГХ-исследования.

Медицинские организации, сотрудничающие с центром, имеют возможность в личном кабинете видеть в динамике процесс изменения результатов за все время участия в программе контроля качества, анализировать направление вектора изменений результатов ИГХ-исследований [4].

По итогам успешного прохождения раунда участникам выдается «Свидетельство об успешном прохождении раунда контроля качества». Реестр свидетельств доступен на цифровых платформах Центра контроля качества ИГХ-исследований ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России https://ihccqc.rmapo.ru/poleznye-materialy/reestr-sertifikatov/ и программы RUSSCO https://www.cancergenome.ru/

В 2022 г. было проведено 12 раундов, в которых приняли участие 83 лаборатории, в 9 раундах с постановкой ИГХ-реакции — 63 медицинских учреждения, в 2 раундах с постановкой и оценкой ИГХ-реакции было 10 участников, в первом цифровом раунде оценки постаналитического этапа ИГХ-исследования — 10 участников.

Впервые в 2022 г. проведен раунд «ISH в диагностике рака молочной железы» по постановке, оценке HER2-статуса при использовании метода гибридизации in situ (ISH). Итоги раунда по применению метода хромогенной гибридизации in situ (SISH) показали, что лаборатории-участники хорошо выполняют само исследование, поскольку используется закрытый протокол для иммуностейнеров, однако основные сложности возникают при интерпретации результатов исследования для определения HER2-статуса опухоли, что может приводить к неадекватному выбору схемы лечения (рис. 1). Для адекватной оценки HER2-статуса опухоли специалистам необходимо строго следовать инструкциям производителя набора, действующим клиническим рекомендациям Минздрава России и Классификации ВОЗ 2019 г. по раку молочной железы.

Рис. 1. Итоги РКК «ISH в диагностике рака молочной железы».

В 2022 г. центр, отвечая на актуальный запрос профессионального сообщества, впервые провел «цифровой раунд», позволяющий оценить качество постаналитического этапа проведения ИГХ-исследования (рис. 2). В раунде участникам были предоставлены для оценки, интерпретации и определения молекулярно-генетического подтипа рака сканированные изображения ИГХ-реакций с маркерами рака молочной железы (ER, PR, HER-2/neu, Ki-67).

Рис. 2. Итоги РКК «Контроль правильности оценки маркеров рака молочной железы (цифровой раунд)».

В 2022 г. центр продолжил проведение классических раундов контроля качества (с постановкой ИГХ-реакции). Были проведены следующие раунды:

— Маркеры меланомы: MelanA (MART-1), HBM45, S100.

— Лимфопролиферативные заболевания: CD45, CD68, CD30.

— Рак предстательной железы: CKH, p63, AMACR.

— Рак мочевого пузыря: CD44, CK20, PD-L1.

— Рак молочной железы: ER, HER-2/neu, Ki-67.

— Рак легкого: p40, ALK, PD-L1.

— Рак яичников: CK7, CK20, p53.

Итоги раунда по маркерам меланомы выявили проблемы с использованием концентрированных антител, которые применяются в широкой практике, и недостаточной отработкой собственных протоколов участников раунда (табл. 1).

Таблица 1. Итоги РКК «Маркеры меланомы» в 2022 г.

В анализе итогов раунда по маркерам лимфопролиферативных заболеваний обращает на себя внимание большое количество непригодных результатов при использовании антител, регулярно используемых в работе лабораториями. Это указывает на недостатки или отсутствие внутренней системы контроля качества (табл. 2).

Таблица 2. Итоги РКК «Лимфопролиферативные заболевания» в 2022 г.

Итоги раунда по маркерам рака предстательной железы показали высокий процент результатов, пригодных для применения в клинической практике (табл. 3).

Таблица 3. Итоги РКК «Рак предстательной железы» в 2022 г.

Итоги раунда по маркерам рака яичников выявили проблемы с проведением ИГХ-исследований с антителами к p53, что обусловлено недостаточной отработкой протокола с использованием внутрилабораторных позитивных и негативных контролей (табл. 4).

Таблица 4. Итоги РКК «Рак яичников» 2022 г.

В связи с высокой социальной значимостью заболеваемости раком молочной железы и раком легкого Центр контроля качества продолжает практику ежегодного проведения раундов по вышеназванным нозологиям.

Итоги раундов «Рак молочной железы» в 2021 и 2022 гг. показали актуальность проблемы правильности проведения ИГХ-исследований с антителами к рецепторам эстрогенов и маркеру пролиферативной активности Ki-67, несмотря на многолетнее рутинное использование данных исследований (табл. 5).

Таблица 5. Результаты РКК «Рак молочной железы» за 2021 и 2022 гг.

Наибольшее количество результатов, не пригодных для определения гормонального статуса опухоли, получили участники, использовавшие антитела клона 6F11(Leica Biosystems) к рецепторам эстрогенов (ER). Применение данного клона антител не позволяло участникам идентифицировать образцы опухолей с низкой экспрессией эстрогеновых рецепторов, что приводит к некорректному определению молекулярно-генетического подтипа рака молочной железы и, как следствие, — назначению малоэффективного лечения.

Медицинским организациям, использующим в своей работе антитела клона 6F11(Leica Biosystems), рекомендуется обратить внимание на тщательность подбора условий проведения реакций с отработкой протокола на внутрилабораторных позитивных и негативных контролях.

Большинство участников для маркера HER-2/neu использовали готовые наборы и закрытые протоколы постановки реакции, что, безусловно, повлияло на большое количество оптимальных результатов ИГХ-окрашивания. К неудовлетворительным результатам приводит ручное окрашивание образцов в лабораториях-участниках.

Анализ итогов раундов с применением маркера Ki-67 выявил наличие проблем в окрашивании эталонных образцов при использовании антитела клона ММ1 (Leica Biosystems). Совет экспертов рекомендовал лабораториям рассмотреть возможность замены антитела клона ММ1 (Leica Biosystems) на другой, зарегистрированный в РФ, с последующей отработкой протокола.

Снижение количества лабораторий, продемонстрировавших положительные результаты, может быть обусловлено тем, что в 2022 г. в раундах «Рак молочной железы» увеличилась доля медицинских организаций, впервые принявших участие в программе внешнего контроля качества по данной нозологии. Этот факт еще раз подчеркивает необходимость регулярного участия медицинских организаций, проводящих прижизненную диагностику биопсийного (операционного) материала, в программе внешнего контроля качества.

Маркеры, контролируемые в ходе проведения раундов «Рак легкого», применяются в дифференциальной диагностике (TTF1 и p40) и для определения чувствительности пациентов к таргетной и иммунотерапии (ALK и PD-L1).

Анализ итогов раундов по маркерам рака легкого показал необходимость регулярного обучения медицинского персонала методике постановки ИГХ-реакции с антителами к PD-L1 и ALK и интерпретации результатов. По итогам раунда большинство не пригодных для применения в клинической практике результатов были показаны лабораториями, впервые принимавшими участие в контроле качества (табл. 6) [5].

Таблица 6. Результаты РКК «Рак легкого» за 2021 и 2022 гг.

Анализ динамики изменения результатов, продемонстрированных медицинскими учреждениями, проходящими контроль качества повторно, показал, что внедрение в ежедневную практику индивидуальных рекомендаций совета экспертов приводит к заметному увеличению результатов, пригодных для применения в клинической практике (рис. 3) [5].

Рис. 3. Динамика изменения результатов по маркерам PD-L1 и TTF1 в 2021 и 2022 гг.

В 2022 г. в раундах контроля качества регулярно принимали участие 6 многопрофильных онкологических центров Департамента здравоохранения г. Москвы, сформировавших эффективную базу по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями и постоянно демонстрирующих положительные результаты и их воспроизводимость.

Анализ итогов проведенных раундов выявил типовые проблемы при работе с обязательными маркерами рака молочной железы и рака легкого. По мнению экспертов центра, основной причиной появления результатов, не пригодных для использования в клинической практике, может являться отсутствие выстроенной и отработанной системы внутрилабораторного контроля качества.

В целом медицинскому сообществу необходимо четкое понимание того, что при использовании открытых систем результаты более вариабельны, чем при применении закрытых протоколов. Наилучшие результаты были получены медицинскими организациями, использующими в ежедневной работе антитела в рабочем разведении и закрытые протоколы для ИГХ-диагностики.

Широкий спектр представленных реагентов и приборов для проведения ИГХ-исследований в обязательном порядке требует:

— проведения валидации метода в каждой отдельной лаборатории по каждому протоколу в соответствии с общепринятыми критериями (конкордантность лабораторного метода с валидированным должна составлять не менее 95%) на внутрилабораторных контролях;

— подтверждения эффективности внутреннего контроля качества результатами внешнего.

Использование некорректных результатов ИГХ-исследования приводит к дискредитации схем лечения и отсутствию у врачей положительной практики применения таргетных препаратов. Финансовые потери системы здравоохранения от неэффективного лечения одного пациента с онкологическим заболеванием несопоставимы со стоимостью участия в раунде контроля качества центра. В 2023 г. стоимость составляет всего 61,2 тыс. руб.

Центр контроля качества с глубоким сожалением вынужден констатировать, что, несмотря на одобрение программы внешнего контроля качества со стороны Минздрава России, значительная часть медицинских учреждений, проводящих прижизненную диагностику биопсийного (операционного) материала, проигнорировала возможность участия в программе контроля качества.

Центр планирует расширение линейки цифровых раундов и возможность участия в них на протяжении всего года. Это позволит участникам удобнее планировать свое время и регулярно проверять правильность интерпретации результатов исследований.

Таким образом, вовлечение медицинских организаций в программу внешнего контроля качества ИГХ-исследований способствует:

— созданию профессиональной среды, обеспечивающей получение достоверных результатов в медицинских учреждениях, применяющих ИГХ-диагностику;

— формированию профессиональных компетенций для осуществления качественной диагностики онкологических заболеваний в Российской Федерации;

— снижению финансовой нагрузки на бюджеты различных уровней;

— повышению уровня междисциплинарного взаимодействия врачей и укреплению научно-практической базы для успешной реализации задачи по борьбе с онкологическими заболеваниями в нашей стране.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.