Расслаивающую аневризму аорты (РАА) относят к заболеваниям с крайне неблагоприятным прогнозом. По результатам крупнейшего регистра острой расслаивающей аневризмы аорты установлено, что в отсутствие немедленного хирургического вмешательства летальность у таких больных составляет около 24% в первые 24 ч, 29% — в течение 48 ч, 44% — на 7-е сутки и 50% спустя 3 нед [1]. Менее 10% нелеченых больных с расслоением проксимального отдела аорты (I и II типы РАА) остаются в живых в течение 1 года. Несмотря на значительные успехи в инвазивной диагностике и лечении РАА, 28—55% больных умирают от этого заболевания из-за отсутствия верного клинического диагноза. Даже при выполнении хирургического вмешательства летальность составляет 10% в 1-е сутки, 12% — на 2-е и около 20% — на 2-й неделе [2].

Начальные механизмы, ведущие к расслоению аорты, не всегда ясны, и в настоящее время не существует универсальной классификации патоморфологических изменений стенки аорты при РАА. В большинстве опубликованных работ указывается на те или иные нарушения в среднем слое аорты, обусловленные как приобретенными состояниями (артериальная гипертензия — АГ, атеросклероз и воспалительные заболевания), так и наследственными заболеваниями соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса—Данло—Русакова, другие наследственные фибриллино- и коллагенопатии синдромального характера, а также наследственные заболевания сосудов) [3, 4]. В последнее время наследственные заболевания соединительной ткани относят к дифференцированным соединительнотканным дисплазиям. Наряду с этим существует ряд больных, у которых клинические признаки не укладываются ни в одно из наследственных моногенных заболеваний соединительной ткани. Эти случаи относят к недифференцированным соединительнотканным дисплазиям. В основе их лежат нарушения синтеза, распада или морфогенеза компонентов соединительной ткани, приводящие к различным патологическим состояниям, в том числе к патологии сердечно-сосудистой системы [5, 6]. Общим гистологическим знаменателем формирования РАА считается деструктивный процесс в медии, в той или иной степени повреждающий ее структурные элементы [7]. Предположительный патогномоничный гистологический субстрат расслоения аорты был впервые описан в 1928 г. O. Gsell [8], который назвал его идиопатическим медианекрозом, отметив утрату всех структурных компонентов медии аорты, небольшую воспалительную реакцию, слабовыраженное рубцевание и отсутствие сосудов в пораженной стенке аорты. В последствии J. Erdheim [9] описал накопление мукоидоподобного вещества в участках, лишенных волокнистых структур, и добавил к определению O. Gsell термин «кистозный». При дальнейших исследованиях I. Gore [10] выделил два типа очаговой деструкции — с поражением либо эластического, либо мышечного компонента. У больных в возрасте до 40 лет преобладала патологическая дегенерация (degenero (лат.) — вырождение) эластического компонента медии. У пожилых I. Gore отмечал преимущественно утрату гладкомышечных клеток с образованием ламинарных некрозов. При этом варианте также отмечалась утрата нормальной эластической архитектуры медии аорты. При углубленном изучении ультраструктуры эластического компонента медии аорты были обнаружены скудность и неупорядоченность эластических волокон (ЭВ), соединяющих пластинчатые единицы, что вызывало локальное ослабление стенки аорты. Однако данные изменения не имели явной корреляции с наличием и степенью медианекроза [11].

С 2002 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского концентрируются больные с РАА с целью проведения хирургического лечения, в связи с чем в отделе патологической анатомии собран большой биопсийный (операционный) и аутопсийный материал [12].

Цель — выявить особенности морфологических изменений стенки аорты при расслоении в сравнительном анализе с ее изменениями при гипертонической болезни.

Проведено исследование 144 аутопсий и 69 биопсийных (операционный материал) анализов при РАА. Преобладали мужчины (79%), средний возраст 57 лет, с выраженными признаками АГ (масса сердца в 97% образцов аутопсийного материала превышала 500 г) и минимальными признаками атеросклероза. Из данного исследования были исключены случаи РАА на фоне воспалительных заболеваний в аорте. Среди обследованной группы клинически подтвержденный синдром Марфана выявлен у 8 человек (5 аутопсий и 3 биопсии). В 13 наблюдениях определяли те или иные соматические проявления несовершенного десмогенеза: гипоплазию отдельных внутренних и наружных органов, тяжелый сколиоз, косолапость, деформацию грудной клетки и др. В остальных наблюдениях не было выявлено никаких фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани. Группой сравнения выбраны 17 умерших от травмы мужчин в возрасте 45—55 лет с АГ и выраженной гипертрофией миокарда (масса сердца 450—500 г). Исследовали стенку аорты вне зоны расслоения в восходящей части, дуге и нисходящей части, а также внутренний и наружный листок ложного хода при расслоении (до 10—12 объектов в каждом случае) с использованием специальных окрасок (гематоксилином и эозином по ван Гизону, орсеином, MSB — Marcius-Scarlett-Blue и по Ли). Для электронно-микроскопического исследования использовался биопсийный (12 наблюдений) и аутопсийный (8 наблюдений) материал, забранный не позднее 10 ч после наступления смерти, до 7 объектов в каждом наблюдении (общее число 140). После фиксации в параформе, заливки в аралдит, окраски полутонких срезов и прицельного ультратомирования на ультратоме LKB-8800 III полученный материал исследовался на электронном микроскопе ЭМВ-100Б. Электронограммы получены при увеличении в 3000—45 000 раз.

В соответствии с выявленными морфологическими изменениями сформировано 3 группы. К 1-й группе относились больные с синдромом Марфана и недифференцированной соединительнотканной дисплазией. В этих наблюдениях отмечено тяжелое нарушение эластического каркаса стенки аорты в виде выраженного гипоэластоза медии с тотальным изменением строения эластических мембран (ЭМ), резким их истончением, снижением тинкториальных свойств при специфических окрасках, вплоть до полного обесцвечивания. ЭМ теряли свою направленность и извитость, были расщеплены и фрагментированы с образованием обширных очагов, полностью лишенных эластики, заполненных аморфным бесклеточным веществом и изредка рыхлой сетью незрелых коллагеновых волокон, неравномерно заполняющих образованные пространства (рис. 1, а).

Ко 2-й группе относились случаи, где изменения строения стенки аорты отличались от характерных для соответствующей возрастной группы. Эти изменения отмечались у больных в возрасте 45—55 лет без признаков как дифференцированной соединительнотканной дисплазии, так и недифференцированной. Во всех этих наблюдениях имелось указание на наличие АГ, как правило, без постоянного ее лечения. Имело место как бы преждевременное старение аорты, т.е. выявленные изменения эластико-коллагенового каркаса соответствовали более старшей возрастной категории: расщепление и потеря извитости ЭМ при сохранении направленности, снижение их тинкториальных свойств. Количество ГМК было снижено, с образованием «зон опустошения», в некоторых случаях приобретавших характер разномасштабных ламинарных некрозов с сохранением разволокненных ЭМ и гипофуксинофилией коллагеновых структур межмембранных пространств без признаков реактивного воспаления (рис. 2, а).

Изменения в интиме, как правило, соответствовали таковым при АГ: диффузное или очаговое ее утолщение за счет склеротических изменений. Изменения сосудистого компонента в стенке аорты в большинстве случаев были достаточно выражены. Стенки артериол гипертрофированы, с единичными или множественными сливающимися очагами фибриноидного некроза. В среднюю треть медии и глубже распространялась капиллярная сеть без периваскулярных изменений. Любые проявления атеросклероза отсутствовали во всех наблюдениях этой группы.

К последней 3-й группе отнесены больные с изменением эластического каркаса в зависимости от возраста.

В этой группе преобладали больные старше 60 лет. В морфологической организации стенки аорты без учета пола выявлены четкие дегенеративные изменения со стороны всех ее структурных компонентов, а с увеличением возраста спорадические изменения становились постоянными. Изменения волокнистых и клеточных структур были неспецифичны, но достаточно постоянны: отмечалось утолщение ЭМ при сохранении их направленности и извитости на большем протяжении. Только в средней трети медии ЭМ были расщеплены, гипохромны, слабо извиты, с нарушением целостности за счет продольных разрывов с распадом на фрагменты и глыбки. Межмембранные пространства были несколько расширены, с хорошо различимыми пучками коллагеновых волокон преимущественно во внутренней трети медии. В средней и наружной трети и адвентиции коллагеновые волокна, как правило, были рыхлые, расщепленные, слабо воспринимали красители, что свидетельствует в пользу их недостаточной зрелости. При электронной микроскопии обнаруживали признаки потери микрофибриллярного компонента либо замещение аморфного компонента глыбчатыми осмиофильными включениями с нарушением контакта с коллагеновыми фибриллами. В окружении ЭВ и в основном веществе межмембранных пространств преобладали незрелые неориентированные коллагеновые фибриллы с осмиофильной фибриноидной дегенерацией и исчезновением периодичности волокна, а также появлялись поля войлочных микрофибрилл (см. рис. 2, в, г). Изменения ГМК были очаговыми, а также в виде отека и жировой дистрофии в цитоплазме. Наибольшие их изменения наблюдались в средней и наружной частях медии, где количество было резко снижено, они приобретали вид клеток-теней, подвергались некрозу с формированием зон «клеточного опустошения». Электронно-микроскопически в межмембранных пространствах при потере продольной ориентации ГМК выявляются симпласты с тесным контактом базальных мембран и оттеснением сократительных фибрилл саркоплазмы к периферии, их фокальными некрозами в виде зон бесструктурной осмиофилии, с вакуолизацией митохондрий, гладкого и гранулярного ретикулума и появлением клеток-теней при диффузной осмиофилии саркоплазмы с неразличимыми органеллами (см. рис. 2, д, е). В саркоплазме отдельных ГМК отмечались признаки гиперплазии гранулярного ретикулума с узкими субмембранными зонами сократительных фибрилл, указывающими на повышенную функциональную активность так называемых клеток метаболического типа (см. рис. 2, д).

Изменения в интиме аорты в данной группе в большинстве случаев были в виде диффузного или очагового утолщения за счет склероза. В единичных наблюдениях имелись признаки начальной стадии атеросклероза в виде очаговых скоплений пенистых клеток, отложений кристаллов холестерина. Во всех наблюдениях целостность покрышки атеросклеротических бляшек была сохранена и канал расслоения аорты не затрагивал участки с атеросклеротическими изменениями в стенке.

Изменения сосудистого компонента в стенке аорты в 3-й группе — в виде гипертрофии стенок артериол. Внутренняя выстилка ложного хода во всех группах имела различное морфологическое строение в зависимости от давности РАА. При острых расслоениях поверхности ложного хода были покрыты тонким прерывистым слоем фибрина, образующимся в первые часы после начала расслоения. При существовании канала в течение некоторого времени происходит нарастание тромботических масс на поверхности ложного хода, больше на его наружном листке. В дальнейшем тромботические массы постепенно организуются: в тромб прорастают фибробласты, что приводит к формированию рыхлой волокнистой соединительной ткани. Эндотелизация сформированной фиброзной ткани внутренней поверхности ложного хода завершает процесс образования неоинтимы, толщина которой значительно превышает собственную интиму аорты.

Нередко у больных с синдромом Марфана и марфаноподобными синдромами РАА принимала хроническое течение. В этих случаях, кроме дистальной фенестрации, могут быть единичные или множественные окончатые фенестрации на протяжении аорты. Часть из них может не сообщаться с каналом расслоения, а выглядеть плотным соединительнотканным рубцом, дном которого являлась утолщенная коллагенизированная адвентиция с признаками разной степени эпителизации или без нее, так называемая закрывшаяся фенестрация.

В группе сравнения при АГ во всех 17 наблюдениях были выявлены однотипные морфологические изменения. В интиме аорты отмечался фиброэластоз с неравномерным ее утолщением и образованием фиброзных бляшек. Эластические мембраны медии изменялись неравномерно: в наружной и внутренней трети медии они становились гиперхромными, утолщенными, с частичной потерей извитости; в средней трети медии эластические мембраны были фрагментированы, с образованием «пустот», заполненных аморфным бесклеточным веществом или сетью коллагеновых волокон разной степени зрелости. ГМК были расположены в межмембранных пространствах неравномерно, в цитоплазме имелись очаговые дистрофические изменения, имевшие наибольшую выраженность в средней трети медии. В наружной трети меди и в адвентиции преобладали хорошо развитые гиперхромные, плотные, гомогенные коллагеновые волокна. Сосуды адвентиции располагались неравномерно, стенки их были утолщены. Из адвентиции в толщу стенки аорты распространялись капилляры, местами достигая внутренней трети медии. Наибольшее количество капилляров отмечалось в местах фрагментации эластических мембран и выраженного коллагенообразования.

Таким образом, морфологические изменения стенки аорты вне зоны расслоения касаются всех структурных компонентов сосудистой стенки — эластических и коллагеновых волокон, ГМК и межуточного вещества. Однако характер этих структурных изменений при РАА неоднороден, что позволило выделить 3 варианта. Первый вариант — преимущественное поражение эластического каркаса медии с признаками гипоэластоза и тотальным нарушением строения ЭМ с исчезновением фибриллярного компонента и отсутствием контакта с коллагеновыми фибриллами. К этой группе в основном относятся случаи с дифференцированной и недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Второй вариант — тяжелые очаговые некротические изменения и формирование участков медианекроза при наличии тяжелого поражения сосудов адвентиции, включая фибриноидный некроз их стенки. К этой группе в основном относятся больные 45—55 лет с тяжелой АГ и, как правило, без постоянного лечения. Однако в отличие от больных с АГ без РАА в этой группе выявлено недостаточное коллагенообразование в медии и адвентиции аорты.

Третий вариант — неспецифические диффузные изменения всех структур стенки аорты. Он, как правило, возникает у больных в возрасте 60 лет и старше и нередко сочетается с атеросклерозом. При этом канал расслоения не затрагивает медию в зоне атеросклеротических бляшек.

Во всех наблюдениях, включая группу с генетически детерминированными наследственными заболеваниями, решающую роль в формировании РАА, по-видимому, играет АГ. Не исключено, что с ней связан процесс расслоения при наличии в стенке аорты различных вариантов предсуществующих повреждений, сопровождающихся нарушением как сократительной способности ЭМ, так и прочности стенки в связи с неполноценностью коллагенообразования. С этих позиций становится очевидно несоответствие частоты АГ и редкости при этом расслоения.