Ретроспективный анализ, выполненный ранее во ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр эндокринологии» (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии») Минздрава России и основанный на сопоставлении результатов дооперационной цитологической и послеоперационной гистологической диагностики фолликулярно-клеточных опухолей щитовидной железы, показал высокую чувствительность цитологического метода в диагностике папиллярного рака [1]. Показатели чувствительности цитологической диагностики разных вариантов папиллярного рака, выделенных в действующей Международной гистологической классификации опухолей щитовидной железы ВОЗ 4-го пересмотра [2], несколько отличаются. Разброс чувствительности цитологической диагностики различных гистологических вариантов составляет 97,7—100%, если принимать за истинно положительные результаты установления злокачественности новообразований V и VI диагностических категорий, и 59,1—77,8%, если истинно положительными результатами считать только VI категорию системы классификации Bethesda [3]. Проведенный ретроспективный анализ не предусматривал уточнение варианта папиллярного рака с помощью цитологического метода, так как установление варианта рака проводили на основании послеоперационного гистологического исследования [1]. Вместе с тем в отечественной [4, 5] и зарубежной литературе [6] показаны возможности цитологического исследования в определении гистологического варианта опухоли на дооперационном этапе диагностики. По-видимому, для принятия взвешенного решения о том, насколько оправдано и воспроизводимо установление гистологического варианта папиллярного рака с помощью дооперационного цитологического исследования, необходим анализ собственных данных на основании цитогистологических сопоставлений.

Цель исследования — ретроспективное сопоставление цитологических заключений дооперационных пункционных биопсий с установленным гистологическим вариантом папиллярного рака в клинике ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

За период, прошедший после выхода в свет новой Международной гистологической классификации ВОЗ, 2017 [2], из базы данных ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» получена информация на 266 пациентов с установленным диагнозом папиллярного рака после гистологического исследования хирургически удаленных щитовидных желез. Из 266 наблюдений в архиве цитологических препаратов дооперационных пункционных биопсий были найдены препараты 137 случаев, а препараты в остальных 129 были выданы по запросам для получения второго мнения из других лечебно-диагностических учреждений либо возвращены в другие учреждения после проведенного консультативного исследования. Пересмотр цитологических препаратов проведен независимо двумя экспертами — врачами клинической лабораторной диагностики, специализирующимися на цитологической диагностике новообразований щитовидной железы (АЮА, ФМА). Перед экспертами была поставлена задача, заключающаяся в определении варианта папиллярной карциномы на основании пересмотра цитологических препаратов. На данном этапе работы эксперты не имели результатов послеоперационного гистологического исследования. Результаты пересмотра цитологических препаратов двумя экспертами были сопоставлены, на основании двух независимых оценок и последующего сопоставления с гистологическим вариантом сделано заключение об успешности или безуспешности попытки определить вариант папиллярного рака.

В таблице показаны результаты сопоставления гистологического и цитологического определения вариантов папиллярного рака щитовидной железы, произведенного двумя экспертами. Вариабельность результатов цитологического определения варианта папиллярного рака между двумя экспертами оказалась не столь значительной, она касалась небольших колебаний в частоте установленных обычного, фолликулярного, кистозного и Уортино-подобного вариантов. Наиболее часто (59,1—59,9%) диагностирован обычный (классический) вариант папиллярного рака (рисунок). Для него характерно наличие трехмерных (объемных) сосочковых структур и изменений ядер опухолевых клеток. Чаще наряду с сосочковыми структурами в мазках пункционной биопсии встречаются разной степени распространенности фолликулярные структуры и изолированные опухолевые клетки. Изменения ядер опухолевых клеток заключаются в неровности контуров ядерной мембраны, формировании внутриядерных псевдовключений и продольно ориентированных ядерных борозд.

Примечание. * — Фолликулярный вариант включает солидно-фолликулярный и инкапсулированный фолликулярный варианты; ** — на этапе цитологической диагностики экспертам не была доступна информация о размере опухоли.

Псевдовключения образуются в результате инвагинации цитоплазмы в ядерную мембрану и представляют собой образования сферической формы с четкими очертаниями, хорошо видимыми на фоне конденсированного ядерного хроматина. Реже (11,7—13,9%) установлен фолликулярный (солидно-фолликулярный) вариант. Для него характерно фолликулярное строение (допускается наличие менее 1% сосочковых структур в соответствии с критериями гистологической классификации). В связи с тем что в гистологических препаратах этот вариант может быть представлен двумя типами новообразований: инфильтрирующим и инкапсулированным с инвазивным ростом, в проведенном исследовании объединили оба этих варианта, так как их цитологическая характеристика не отличается. В мазках фолликулярного варианта опухолевые клетки распределены в виде фолликулярных структур; в мазках солидно-фолликулярного варианта наряду с фолликулярными структурами могут быть представлены изолированные клетки опухоли без формирования фолликулярных структур. Поскольку в фолликулярном варианте изменения ядер опухолевых клеток, характерные для папиллярного рака, встречаются реже, чем в классическом (обычном) варианте, это дает основание на дооперационном этапе цитологической диагностики лишь подозревать папиллярный рак (V диагностическая категория в соответствии с критериями системы классификации Bethesda). Подозрение на папиллярный рак зарегистрировано в 13,1—13,9% случаев. В 8,8—10,9% случаев ретроспективный пересмотр цитологических препаратов позволил установить Уортино-подобный вариант. Он характеризуется крупными клетками с эозинофильной цитоплазмой на фоне выраженной лимфоидной инфильтрации. Опухоль возникает в щитовидной железе с тиреоидитом Хашимото и по строению напоминает одноименную опухоль слюнной железы. Очень редко (2,9—4,4%) цитологически установлен кистозный вариант, диагностика которого затруднена и основой могут служить ультразвуковые признаки кистозного узлового образования щитовидной железы. Мазок, как правило, малоклеточный, напоминает картину коллоидного зоба с кистозными изменениями, и только обнаружение единичных сосочковых структур с ядерными изменениями опухолевых клеток, типичными для папиллярного рака, помогает поставить правильный диагноз. Вариант папиллярного рака из высоких клеток цитологически поставлен лишь в единичном наблюдении (0,7%). Учитывая, что клинически данный вариант более агрессивен по сравнению с обычным (классическим) вариантом, следует отметить высокую прогностическую значимость постановки диагноза как на дооперационном этапе цитологической диагностики, так и на послеоперационном этапе гистологической. Для его установления необходимо наличие не менее 30% высоких опухолевых клеток в соответствии с критериями новой гистологической классификации. Вариант из высоких клеток отличается тем, что высота последних в 2—3 раза превышает ширину.

При гистологическом исследовании папиллярных карцином чаще ставят диагноз: обычный (классический) вариант (78/137; 56,9%), реже — фолликулярный (28/137; 20,4%) и инкапсулированный (19/137; 13,9%), а также Уортино-подобный вариант (6/137; 4,4%) и папиллярная микрокарцинома (6/137; 4,4%). Показательно, что из 78 случаев гистологически верифицированного обычного (классического) варианта папиллярной карциномы совпадение с цитологически установленным обычным вариантом было лишь в 60 (76,9%) случаях. В 10 (12,8%) случаях цитологическое исследование позволило лишь подозревать папиллярный рак. В 5 (6,4%) случаях одним из экспертов диагностирован Уортино-подобный, а вторым — фолликулярный вариант. В 2 (2,6%) случаях один из экспертов обнаружил фолликулярный, а второй — Уортино-подобный вариант. В 1 (1,3%) случае оба эксперта установили кистозный вариант.

Из 28 гистологически верифицированных фолликулярных вариантов совпадение с цитологически установленным фолликулярным вариантом у двух экспертов было зарегистрировано лишь в 13 (46,4%) случаях, обычный (классический) вариант диагностирован в 8 (28,6%), Уортино-подобный — в 3 (10,7%). В 4 (14,3%) случаях один из экспертов подозревал папиллярный рак, и второй эксперт в 3 (10,7%) случаях тоже папиллярный рак, а в 1 (3,6%) диагностировал кистозный вариант папиллярного рака.

Инкапсулированный вариант, гистологическая диагностика которого основана на выявлении собственной фиброзной капсулы опухоли, а также сосочкового или смешанного строения с сосочковым компонентом при наличии или отсутствии признаков инвазивного роста, не установил ни один из экспертов. Указанный гистологический вариант был расценен либо как обычный (классический) в 10 (52,6%) из 19 случаев, реже (3 (15,8%) из 19) — как кистозный вариант или как опухоль, подозрительная в отношении папиллярной карциномы (3 (15,8%) из 19 случаев), а также как Уортино-подобный (2 (10,5%) из 19) или фолликулярный вариант (1 (5,3%) из 19).

Уортино-подобный вариант по частоте совпадений результатов цитологического и гистологического исследования папиллярного рака уступал обычному (классическому) варианту. Он совпадал в 4 (66,6%) из 6 случаев. Остальные 2 случая были расценены одним из экспертов либо как обычный (классический) вариант (1 (16,7%) из 6 случаев ), либо как папиллярный рак из высоких клеток (1 (16,7%) из 6 случаев). Второй эксперт определил 2 случая Уортино-подобного варианта либо как кистозный вариант (1 (16,7%) из 6), либо как папиллярный рак из высоких клеток (1 (16,7%) из 6).

Папиллярная микрокарцинома не диагностирована экспертами ни в одном случае. Она была расценена либо как обычный (классический) вариант в 50% (3 из 6) случаев, в 2 (33,3%) было высказано лишь подозрение на папиллярную карциному, а в 1 (16,7%) установлен Уортино-подобный вариант.

Следовательно, ретроспективный анализ показал, что дооперационное цитологическое исследование имеет существенные ограничения в установлении варианта папиллярного рака щитовидной железы. Очевидно, гистологическая классификация тех вариантов папиллярного рака, диагностика которых основана на размерах первичной опухоли (папиллярная микрокарцинома) или наличии собственной фиброзной капсулы (инкапсулированный вариант), весьма затруднена на основании данных лишь цитологического исследования. Необходимо иметь дополнительную информацию по крайней мере о размере первичной опухоли и наличии собственной капсулы для того, чтобы диагностировать микрокарциному или инкапсулированный вариант папиллярного рака. Диагностика вариантов, основанная на клеточном составе опухолей (варианты из высоких и клеток типа «сапожных гвоздей»), также представляется затруднительной для дооперационного цитологического исследования. Понятно, что преобладающий клеточный компонент указанных вариантов в соответствии с действующей международной гистологической классификацией должен составлять не менее 30%. Возникает вопрос, как соответствует 30% уровень высоких клеток в гистологическом препарате (площадь срезов опухоли, представленная не менее 30% высоких клеток) концентрации указанных клеток в мазках пункционной биопсии? Кроме того, варианты из высоких и клеток типа «сапожных гвоздей» относятся к редко встречающимся даже по сравнению с Уортино-подобным вариантом, который должен в первую очередь рассматриваться при проведении дифференциальной диагностики с обычным (классическим) вариантом и который тоже может протекать на фоне тиреоидита Хашимото. Высокие опухолевые клетки одноименного варианта, порой, трудно дифференцировать с клетками онкоцитарного и Уортино-подобного вариантов папиллярного рака. Что касается Уортино-подобного варианта, гистологическая диагностика которого предполагает онкоцитарный клеточный состав, наличие выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы опухоли и фонового хронического лимфоцитарного тиреодита, т.е. цитологическая диагностика на дооперационном этапе возможна в ряде случаев. Как показали наши результаты, более половины случаев этого варианта было диагностировано с помощью цитологического метода, однако один случай был отнесен на основании цитологического исследования к варианту из высоких клеток. Учитывая, что эти два варианта существенно различаются по прогнозу (вариант из высоких клеток относится к одному из высокоагрессивных вариантов папиллярных карцином с высоким риском рецидивирования и радиойодрефрактерности), ошибочная его гипо- или гипердиагностика на дооперационном этапе может послужить причиной недостаточной или избыточной радикальности хирургического пособия. Данные литературы относительно возможности цитологического установления варианта папиллярного рака неоднозначны. Некоторые авторы свидетельствуют об ограничении использования цитологического метода, а другие, наоборот, доказывают возможность и целесообразность применения для установления на дооперационном этапе наиболее агрессивных вариантов папиллярного рака. В одной из отечественных публикаций [4] относительно значимости цитологического исследования в установлении варианта папиллярного рака было выделено 8 «цитологических вариантов», которые могут быть определены на дооперационном этапе с использованием цитометрического анализа. Этими вариантами являются обычный, фолликулярный, кистозный, с плоскоклеточной метаплазией, В-клеточной трансформацией, из высоких клеток, анапластический и склерозирующий. Понятно, что не все из выделенных авторами «цитологических вариантов» соответствуют вариантам, определенным в последнем издании международной гистологической классификации. В качестве критериев указанных вариантов авторами предложены следующие цитометрические параметры: периметр клеток, площадь клеток и ядер и ядерно-цитоплазматическое соотношение. В другой публикации отечественных авторов [5] представлена морфологическая характеристика следующих вариантов папиллярного рака, имеющих различия клинического течения и прогноза: фолликулярный, инкапсулированный, диффузный склерозирующий, из оксифильных клеток, с преобладанием солидных структур, из столбчатых клеток. По-видимому, не все перечисленные варианты можно установить только лишь на основании результатов цитологического исследования. Авторы справедливо отмечают, что, «учитывая неспецифичность отдельных гистологических и цитологических признаков, для диагноза необходимо использовать совокупность признаков, преимущественно касающихся ядер опухолевых клеток: овальная или овально-круглая форма ядер, неровные контуры ядерной мембраны, ядра типа «матовых стекол», наличие в ядрах бороздок, внутриядерных цитоплазматических включений, ядерно-цитоплазматическое соотношение меньше или равно 1». Зарубежные авторы [6] разделили все цитологические критерии, помогающие установить вариант папиллярного рака, на 3 группы: архитектурные, ядерно-цитоплазматические и фоновые. Одно- и многофакторный регрессионный анализ результатов пересмотра цитологических препаратов двумя независимыми цитопатологами установил корреляционные связи между цитологическими и гистологическими результатами диаг-ностики следующих вариантов папиллярного рака: классического, фолликулярного и онкоцитарного. Точность цитологической верификации указанных вариантов составила 63,5, 87,5 и 87% соответственно. Авторы сделали вывод о том, что цитологические признаки могут быть использованы для диагностики указанных трех вариантов папиллярного рака на дооперационном этапе с целью уточнения объема хирургического вмешательства и улучшения результатов лечения. Авторы отмечают трудности дифференциальной диагностики инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярного рака и неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа, отличить которые можно лишь на этапе послеоперационной гистологической диагностики с тотальным исследованием множественных срезов для установления/исключения признаков инвазивного роста опухоли. Это очевидное ограничение цитологического метода диагностики фолликулярного варианта папиллярного рака. Другие зарубежные авторы [7] категоричны в признании отсутствия признаков, позволяющих дифференцировать инвазивные и неинвазивные инкапсулированные опухоли щитовидной железы с ядрами папиллярного типа. В соответствии с категориями цитологической диагностики по системе Bethesda такие опухоли должны быть классифицированы как IV диагностическая категория (а не как папиллярный рак, соответствующий VI диагностической категории) для того, чтобы избежать последующей избыточно радикальной лечебной тактики. Вместе с тем некоторые авторы [8] свидетельствуют, что неинвазивные фолликулярные опухоли с ядрами папиллярного типа в отличие от фолликулярного варианта папиллярного рака с инвазивным ростом характеризуются статистически значимо более низким показателем ядерных признаков папиллярного рака и менее выраженными клеточными признаками злокачественности. Напомним, что изменения ядер опухолевых клеток «папиллярного типа» были разделены на 3 категории: (1-я) увеличение размера, вытянутая форма, тесное расположение и напластование; (2-я) неровные контуры ядерной мембраны, ядерные борозды и псевдовключения; (3-я) просветление и маргинация ядерного хроматина, появление оптически прозрачных ядер. Присвоив каждой из 3 категорий цифровые значения от 0 (отсутствует) до 1 (имеется), надо суммировать результат и использовать суммарный показатель для оценки степени выраженности ядерного признака. Учитывая субъективность оценки ядерных признаков даже в условиях математической объективизации, по-видимому, не следует полагаться на возможности цитологически определить фолликулярный вариант папиллярного рака без данных о его потенциале инвазивного роста. Более важное значение по сравнению с указанными попытками установить инвазивный рост на основании цитологического исследования представляют попытки дифференциальной диагностики клинически агрессивных вариантов папиллярного рака и менее агрессивных аналогов. S. Canberk и соавт. [9] полагают, что необходимо научиться дифференцировать на дооперационном этапе цитологической диагностики агрессивные и неагрессивные варианты папиллярного рака и разработать алгоритм установления цитологических признаков агрессивного варианта опухоли. Несомненно, что выделение варианта папиллярного рака по результатам цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии представляется весьма трудной задачей даже для опытного цитопатолога. Авторы предложили пошаговый алгоритм диагностики, главным звеном которой является стратификация опухолей на онкоцитарные и неонкоцитарные с последующей детализацией морфологии клеток и типа роста. Ключевыми посылами к цитологической диагностике должны стать: 1) определение некоторых вариантов папиллярного рака возможно на основании данных цитопатологии; 2) стремление на основании данных цитологического исследования отличить клинически агрессивные и неагрессивные варианты папиллярного рака — главная задача цитопатолога; 3) выделение варианта папиллярного рака на дооперационном этапе должно улучшить результаты хирургического лечения пациентов. Другие данные зарубежной литературы [10] наряду с поиском критериев агрессивных вариантов папиллярного рака рассматривают значимость цитологических критериев низкодифференцированных и анапластических карцином. Они разделяют все злокачественные новообразования щитовидной железы на 2 группы на основании морфологии клеток: опухоли, которые имеют характерные признаки (например, классического папиллярного рака или выраженной анаплазии) и опухоли, демонстрирующие более тонкие цитологические особенности (например, псевдостратификация ядер, картина «мыльных пузырей» в ядрах, супра- или субнуклеарные цитоплазматические вакуоли, розеткоподобные структуры, клетки типа «сапожных гвоздей»). Недавно опубликованный обзор литературы, посвященный гистологическим и молекулярно-генетическим особенностям клинически агрессивных вариантов папиллярного рака [11], не только установил редкость встречаемости агрессивных вариантов (из высоких и столбчатых клеток, диффузно-склерозирующего варианта, варианта из клеток типа «сапожных гвоздей»), но и возможные молекулярные основы неблагоприятного клинического течения, высокую частоту отдаленного метастазирования, низкий уровень общей и безрецидивной выживаемости.

Исследование V. Monappa и R. Kudva [12], основанное на ретроспективном сопоставлении результатов цитологических заключений и вариантов папиллярного рака, показало вариабельность цитологических заключений (от доброкачественных неопухолевых поражений до явно злокачественных новообразований) в случаях, диагностированных с помощью гистологического метода как различные варианты папиллярного рака. Ошибки цитологической диагностики связаны с тем, что в некоторых вариантах (фолликулярный, столбчато-клеточный) ядерные признаки, характерные для папиллярного рака, могут быть не столь очевидными, чтобы классифицировать опухоли на основании цитологического исследования как злокачественные. Кроме того, в мазках тонкоигольной биопсии могут преобладать элементы, полученные при аспирации окружающей неопухолевой ткани, не только затрудняющие установление варианта опухоли, но и приводящие к ошибочной диагностике неопухолевых поражений.

Заключение

Таким образом, результаты исследования и анализ данных литературы показывают, что цитологическая диагностика вариантов папиллярного рака на дооперационном этапе имеет существенные ограничения. В настоящее время вызывает сомнение целесообразность рекомендации определять вариант папиллярного рака с помощью цитологического метода. Однако это не означает, что необходимо прекратить поиск надежных клеточных и молекулярно-генетических особенностей клинически агрессивных вариантов папиллярного рака.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Ю.А., Ф.М.А.

Сбор и обработка материала — А.Ю.А., Ф.М.А., Б.М.Ш.

Написание текста — А.Ю.А., Ф.М.А., Б.М.Ш.

Редактирование — А.Ю.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.