Эндометриоз (ЭМ) морфологически характеризуется развитием эндометриоидных гетеротопий вне полости матки, основным клиническим симптомом которого является хроническая тазовая боль, что является серьезной проблемой не только в современной гинекологии, но и в здравоохранении в целом [1, 2]. По данным официальной статистики (Росстат, 2010), прирост показателя заболеваемости ЭМ в России за 1999—2009 гг. составил 72,9% (заболеваемость в 1999 г. — 218 на 100 000 женского населения, в 2009 г. — 377). Болевой синдром, ассоциированный с ЭМ, имеет весьма вариабельный, изменчивый характер, от умеренной до суровой, длительной и нестерпимой боли, интенсивность которой иногда не соответствует степени тяжести ЭМ, может приводить к инвалидизации, снижению качества жизни, нейропсихическим расстройствам [1—5].

Несмотря на многочисленные исследования, патогенетические механизмы, лежащие в основе развития болевого синдрома, ассоциированного с ЭМ, по-прежнему остаются неясными [6—8]. Очень небольшое число работ показывает наличие мелких немиелинизированных, SP-позитивных нервных волокон высокой плотности в эктопических очагах ЭМ и в функциональном слое эндометрия у женщин с ЭМ [9—12].

Ранее нами был исследован морфологический субстрат болевого синдрома при глубоком инфильтративном ЭМ с поражением кишечника [13]. Установлено, что в генезе боли при ЭМ имеют значение факторы, действующие in situ в зоне локализации очагов ЭМ, обусловленные развитием воспаления и склероза, инфильтративным периваскулярным, интраваскулярным и периневральным ростом эндометриоидных гетеротопий и образованием неврином. Однако данные о роли экспрессии нейрогенных маркеров, таких как протеинген-продукта 9.5 (PGP9.5), фактора роста нервов (NGF) и его рецептора (NGFRp75), а также нервных волокон, экспрессирующих нейрофиламенты (NF) в эктопических очагах ЭМ и в эндометрии, малочислены [14, 15]. Следует отметить, что PGP9.5 — изофермент гидролазы карбоксильного конца убиквитина L1 (UCHL1) — представляет собой цитоплазматический растворимый белок, который находится в нейронах и в клетках диффузной нейроэндокринной системы, а также в их соответствующих опухолях. Таким образом, UCHL1 широко используется в качестве маркера периферических нервных волокон и функционирует как тканеспецифический изофермент гидролазы карбоксильного конца убиквитина, участвующего в обработке обоих убиквитиновых прекурсоров и убиквитинированных белков. Обнаружено, что эти антитела (PGP9.5/UCHL1) окрашивают тела нейрональных клеток и аксонов в ЦНС и на периферии, малые нервные волокна периферических тканей, нейроэндокринные клетки гипофиза, щитовидной и поджелудочной желез и связанных с ними опухолей. NGF был первым из обнаруженных нейротрофинов, и его роль в развитии и выживании как периферических нейронов, так и нейронов ЦНС хорошо описана. Было показано, что NGF является важнейшим фактором выживания и сохранения функций при развитии периферических симпатических и эмбриональных сенсорных нейронов и базальных холинергических нейронов переднего мозга. Рецептор NGF, чаще именуемый как нейротрофинный рецептор p75 (p75 (NTR), P75NTR), является низкоаффинным быстрым рецептором NGF, играет важную роль в регулировке активности нейротрофинных Trk-рецепторов. Этот рецептор экспрессируется как в нейрональных, так и в ненейрональных клетках. Нейрофиламенты (NF) являются компонентом цитоскелета нейрона, играют важную роль в обеспечении внутриклеточного транспорта веществ, являются маркером зрелых и жизнеспособных нервных клеток. В научной литературе отсутствует сопоставление экспрессии нейрональных маркеров с клинической картиной болевого синдрома и морфологическим субстратом разных видов очагов ЭМ.

Целью настоящего исследования явилось изучение нейрогенных маркеров в очагах ЭМ различной локализации и гистологического строения, у женщин с наличием и отсутствием болевого синдрома.

Исследование выполнено на операционном материале (резицированные участки кишечника, мочевого пузыря, ректовагинальной перегородки, брюшины малого таза, яичников), полученном от 52 женщин с интраоперационным и морфологически верифицированным диагнозом ЭМ, находившихся на лечении в отделении оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова». Все пациентки (n=52) были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома. 1-ю группу составили 33 женщины с болевым синдромом; 2-ю группу — 19 женщин без болевого синдрома. Возраст больных составил 21—41 год, средний возраст в обеих группах 31 год. Основной жалобой у пациенток 1-й группы (100%) была боль в области малого таза различной интенсивности, длительности и локализации. Пациентки 2-й группы не имели жалоб на тазовую боль (p<0,001). У 80% обследованных женщин с болевой и с безболевой формой ЭМ отмечены высокие уровни депрессии, тревоги и низкий уровень качества жизни, которые оценивались по различным методикам (шкала депрессии Бека, опросники Спилбергера—Ханина и SF-36).

У всех обследованных женщин (n=52) по показаниям выполнены органосохраняющие операции — иссечение (100%) и/или коагуляция (94,2%) очагов наружного генитального ЭМ: иссечение ЭМ ректовагинальной перегородки и передней стенки прямой кишки в пределах мышечного слоя у 9,1% в 1-й группе; иссечение ретроцервикального ЭМ у 36,4% в 1-й группе и у 15,8% во 2-й группе; иссечение ретроцервикального ЭМ и ЭМ ректовагинальной перегородки с частичным иссечением передней стенки влагалища; иссечение инфильтративных форм ЭМ брюшины малого таза и связочного аппарата у 39,4% в 1-й группе и у 52,6% во 2-й группе; резекция кишки и аппендэктомия (при полном прорастании ЭМ в стенки кишечника) у 21,2% только в 1-й группе; резекция яичников у 66,7% в 1-й группе и у 78,9% во 2-й группе. Во всех случаях (100%) производились гистероскопия и диагностическое выскабливание эндометрия. Интраоперационно была оценена стадия распространения наружного ЭМ (классификация AFS, 1986): в 1-й группе у 4 женщин была III стадия, у 29 — IV стадия распространения наружного ЭМ, во 2-й группе у 3 выявлена II стадия, у 9 — III стадия и у 7 — IV стадия.

Проведено макро- и микроскопическое исследование операционного материала кусочков ткани из зоны эндометриоидных гетеротопий кишечника (7 случаев), мочевого пузыря (10), ретроцервикальной области (15), брюшины малого таза (23), капсулы кисты яичников (5). Во всех случаях исследовали аутологичный эндометрий женщин, полученный при диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки у больных с болевой и безболевой формой ЭМ различной локализации. Образцы тканей для проведения морфологического и иммуногистохимического исследований взяты во время лапароскопии до эндокоагуляции или вапоризации очагов и доставлены в лабораторию патоморфологии НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова, руководимую проф. Е.А. Коган. Изучали серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм, предварительно фиксированные в 10% забуференном формалине. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, метиленовым синим, пикрофуксином по ван Гизону, проводили PAS-реакцию по общепринятым методикам. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах по стандартному протоколу. Использованные антитела: 1) поликлональные кроличьи к PGP9.5 («Dako», Дания; разведение 1:100); 2) моноклональные мышиные к человеческим белкам нейрофиламентов (NF), клон 2F1 («Dako», Дания; разведение 1:100); 3) моноклональные мышиные к NGF (E-12) («Dako», Дания; разведение 1:100); 4) моноклональные мышиные к нейротрофин-рецепторам (NGFRp75) («Dako», Дания; разведение 1:100). Ставили отрицательные и положительные контроли. Результаты иммуногистохимических реакций оценивали в баллах, окрашенных клеток одного типа, для PGP9.5, NGF и NGFRp75, для NF по количеству нервных волокон в 10 полях зрения при увеличении 400. Результаты иммуногистохимических реакций оценивали в баллах из следующего расчета: до 20% окрашенных клеток — 2 балла, от 20 до 40% — 4 балла, более 40% — 6 баллов. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью стандартных методов математически-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistic 6.0 и непараметрического метода Манна—Уитни (для двух групп) для несвязанных совокупностей, связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа Пирсона (r).

Очаги ЭМ выявляли макроскопически в виде участков пестрого вида, коричнево-красного цвета, плотной консистенции тканей стенки кишки, мочевого пузыря, ректовагинальной перегородки и брюшины с выраженным спаечным процессом на поверхности серозной оболочки, сужением просвета полых органов. Микроскопически эндометриоидные гетеротопии выявляли в виде островков эндометриоидной ткани, содержащих эндометриальные железы и строму. Преобладали преимущественно активные, агрессивные очаги, представленные цитогенной стромой и железами пролиферативного и гиперпластического типа. В 19 случаях выявляли железы пролиферативного типа, а в 15 случаях — гиперпластического типа. Эндометриоидные гетеротопии имели преимущественно периваскулярный, интраваскулярный и периневральный характер роста, что подробно описано нами ранее [13]. При этом при безболевых формах ЭМ не обнаружили выраженного воспалительного инфильтрата, периневрального и периваскулярного роста, а также прорастания в ганглии и развития неврином, описанных нами в предыдущей статье (рис. 1, а, б) [13].

Проведено иммуногистохимическое определение нейропептида протеина ген-продукта 9.5 (PGP9.5/UCHL1); белка нейрофиламентов — NF; фактора роста нервных волокон — NGF и его рецептора — NGFRp75.

Экспрессия белка PGP9.5 наблюдалась в нервных волокнах в строме эндометриоидных гетеротопий и в цитоплазме эпителиальных клеток, а также в нервных волокнах окружающей ткани как в группе пациенток с болевой формой, так и в группе с безболевой формой ЭМ (см. рис. 1, в, г). При этом установлено, что достоверно более высокая экспрессия PGP9.5 отмечается у пациенток с болевой формой (p<0,05; рис. 3, а). Наибольшая экспрессия данного нейропептида отмечается в нервных волокнах окружающей ткани (p<0,05, см. рис. 3, а). При сопоставлении уровня экспрессии PGР9.5 и выраженности болевого синдрома выявлена прямая корреляционная зависимость (r=0,9; p<0,05). В аутологичном эндометрии экспрессия маркера на низком уровне выявлялась только в его строме. Эпителиальные клетки аутологичного эндометрия не содержали данный нейропептид. В то же время получены данные об экспрессии PGP9.5 в эпителии эндометриоидных гетеротопий, не встретившиеся нами в доступной литературе. Хотя в литературе описана экспрессия нейропептида PGP9.5 (UCHL1) в клетках эпителиальной природы — карциномы предстательной железы, эпителии почечных канальцев, сперматогониях, а также ооцитах, желтом теле у беременных и небеременных, меланоцитах, секреторном эпителии предстательной железы, клетках семявыводящих протоков, придатках яичек, эпителиальных клетках молочных желез, клетках Меркеля в коже [16].

Выявление PGP9.5 в эпителии очагов эндометриоза может быть косвенным признаком нарушения его дифференцировки и его незрелости, что подтверждается нашими данными по экспрессии других маркеров, отражающих уровень дифференцировки клеток [13].

Экспрессия белка NGF наблюдалась в нервных волокнах в строме эндометриоидных гетеротопий и в цитоплазме эпителиальных клеток, а также в нервных волокнах окружающей ткани только в группе пациенток с болевой формой (рис. 2, а, б). При этом установлено, что достоверно более высокая экспрессия NGF отмечается у пациенток с болевой формой в эпителии и в строме эндометриоидных гетеротопий (р<0,05, см. рис. 3, б). Наибольшая экспрессия данного маркера отмечается в эпителии очагов эндометриоза (р<0,05, см. рис. 3, б). Полученные данные свидетельствуют о прямой зависимости экспрессии маркера и выраженности болевого синдрома (r=0,7; p<0,05). В аутологичном эндометрии экспрессия маркера не определялась. Продукция NGF эпителиальными клетками эндометриоидных гетеротопий, несомненно, имеет значение в новообразовании нервных волокон и развитии болевого синдрома, а также может быть связана с нарушением его дифференцировки и частичной незрелостью [13].

Экспрессия рецептора NGFRp75 наблюдалась в нервных волокнах стромы эндометриоидных гетеротопий и в нервных волокнах окружающей ткани только в группе пациенток с болевой формой (см. рис. 2, в, г). При этом установлено, что достоверно более высокая экспрессия NGFRp75 отмечается у пациенток с болевой формой в строме окружающей ткани и в строме эндометриоидных гетеротопий (р<0,05; см. рис. 3, в). Полученные данные говорят о прямой зависимости экспрессии маркера в нервных волокнах в строме очагов эндометриоза и окружающей ткани и выраженности болевого синдрома (r=0,7; p<0,05). В аутологичном эндометрии экспрессия маркера не определялась.

Экспрессия нейрофиламентов (NF) отмечена только в строме очагов эндометриоза и в окружающей ткани болевой и безболевой формы (см. рис. 2, д, е), при этом статистически достоверно большее их количество при болевой форме (p<0,05, см. рис. 3, г). В аутологичном эндометрии экспрессия маркера не определялась.

При сравнении экспрессии изученных маркеров в зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий существенных статистически значимых различий не выявлено. Следовательно, можно сделать вывод, что их экспрессия отражает наличие или отсутствие у пациенток болевого синдрома независимо от места их расположения. Обнаруженные молекулярные особенности являются проявлением ремоделирования нервных волокон и нервных окончаний в очагах ЭМ, а PGP9.5, NGF и NGFRp75 обеспечивают новообразование нервных волокон и формирование болевого синдрома при Э.М. При этом иммуногистохимический фенотип очагов ЭМ не зависит от их локализации, а отражает наличие или отсутствие болевого синдрома. Данные по экспрессии PGP9.5 в эпителии очагов ЭМ в отличие от эпителия аутологичного эндометрия является косвенным свидетельством его незрелости.

Резюмируя полученные данные, следует отметить, что мы продемонстрировали различия в экспрессии PGP9.5, нейрофиламентов, фактора роста нервов и его рецептора NGFRp75 в очагах и окружающей ткани при болевой и безболевой форме ЭМ.

Болевая форма ЭМ в отличается от безболевой по следующим признакам: более высокой экспрессией PGP9.5, в том числе в эпителии, строме очагов ЭМ и в окружающей ткани; более высокой экспрессией NGF и NGFRp75 в строме очагов ЭМ и в окружающей ткани; более высоким содержанием нервных волокон и NF в строме очагов ЭМ и в окружающей ткани.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А.К., А.С.О., Н.Б.П.

Сбор и обработка материала: Е.А.К., А.С.О., Н.Б.П., Н.М.Ф., И.Ф.К.

Статистическая обработка данных: А.С.О., Н.Б.П.

Написание текста: Е.А.К., А.С.О., Н.Б.П.

Редактирование: Е.А.К., Л.В.А.

Конфликт интересов отсутствует.