Франк Г.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва

Завалишина Л.Э.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России

Кекеева Т.В.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Алексахина C.Н.

ФГБУ "Научно- исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Гарифуллина Т.Р.

ФГБУ "Научно- исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Иванцов О.А.

ФГБУ "Научно- исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Митюшкина Н.В.

ФГБУ "Научно- исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Пфайфер В.

ФГБУ "Научно- исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Стрелкова Т.Н.

ФГБУ "Научно- исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Имянитов Е.Н.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

Первое Всероссийское молекулярно-эпидемиологическое исследование меланомы: результаты анализа мутаций в гене BRAF

Журнал: Архив патологии. 2014;76(3): 65-73

Просмотров : 19

Загрузок :

Как цитировать

Франк Г. А., Завалишина Л. Э., Кекеева Т. В., Алексахина C. Н., Гарифуллина Т. Р., Иванцов О. А., Митюшкина Н. В., Пфайфер В., Стрелкова Т. Н., Имянитов Е. Н. Первое Всероссийское молекулярно-эпидемиологическое исследование меланомы: результаты анализа мутаций в гене BRAF. Архив патологии. 2014;76(3):65-73.

Авторы:

Франк Г.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва

Все авторы (10)

Меланома считается типичным примером опухоли с преимущественно экзогенной этиологией. Главной причиной возникновения меланомы является мутагенное воздействие ультрафиолетовых (УФ) лучей. Под воздействием УФ-излучения происходит ускоренное накопление генетических повреждений в онкогенах и супрессорных генах клеток кожи, что в конечном счете приводит к появлению очагов опухолевого роста.

Эпидемиология меланомы характеризуется высокой выраженностью расовых и социальных различий. Наибольший риск ее возникновения отмечается у европеоидов. По данным ВОЗ 2012 г., до 80% случаев данного заболевания выявляют у жителей Северной Америки, Европы, Австралии и Новой Зеландии [1]. Это связано с тем, что клетки кожи европеоидов содержат низкое количество защитного пигмента меланина. В регионах с преимущественно темнокожим населением заболеваемость меланомой ниже.

Следует подчеркнуть, что истинной причиной меланомы является не цвет кожи как таковой, а злоупотребление резким, избыточным солнечным облучением. Риск этой патологии связан с сезонной и отпускной миграцией населения стран умеренного пояса на солнечные курорты, избыточным принятием солнечных ванн, а также с пропагандой эстетической привлекательности загара и посещением соляриев. Таким образом, меланома в значительной мере является предотвратимой разновидностью опухолей, а соблюдение простых рекомендаций по защите кожных покровов от избыточной инсоляции позволило бы многократно снизить частоту этой патологии [2-6].

Улучшение уровня жизни, увеличение мобильности и рекреационной активности населения способствуют неуклонному росту заболеваемости меланомой во всем мире. Так, если в 2008 г. этот показатель подошел к отметке в 200 000 случаев, то к 2012 г. он достиг 232 130 случаев [7]. Среднегодовой темп прироста заболеваемости в странах с преобладанием светлокожего населения варьирует от 3 до 7%.

Меланома характеризуется крайне неблагоприятным течением. Пятилетняя выживаемость существенно варьирует в зависимости от стадии заболевания к моменту начала лечения. В случае выявления меланомы на ранних стадиях (I-IIA), при которых отсутствует поражение лимфатических узлов, а толщина опухоли по Бреслоу не превышает 2 мм, 5-летняя выживаемость составляет 67-92%. В этом случае для излечения достаточно хирургического иссечения опухоли. На более поздних стадиях заболевания показатель 5-летней выживаемости значительно ухудшается. Наиболее неблагоприятен прогноз для метастатических форм меланомы, при которых одногодичная выживаемость больных составляет 46%, а 5-летняя снижается до 10% [8, 9]. К сожалению, меланома, в отличие от большинства других злокачественных опухолей, демонстрирует практически полную резистентность как к системной цитостатической, так и к лучевой терапии.

В связи с этим пациенты с метастатическим процессом до недавнего времени рассматривались как одна из самых бесперспективных категорий онкологических больных, для которых жизненно необходимы новые эффективные подходы к лечению.

С развитием науки были достигнуты значительные успехи в изучении патогенетических основ развития меланомы и сделан огромный шаг к выявлению потенциальных молекулярных мишеней. Надежды на улучшение результатов ее лекарственного лечения впервые появились в 2002 г., когда в результате исследований ДНК меланомы были обнаружены активирующие мутации в онкогене BRAF [10]. Было установлено, что эти точковые мутации, затрагивающие преимущественно кодон 600 киназного домена BRAF, изменяют пространственную конфигурацию протеинкиназы BRAF. Каталитическая активность мутированной протеинкиназы многократно превышает таковую нормальной молекулы. Избыточная сигнальная активность модуля RAS/RAF/MEK/ERK, составляющего каскад MAPK, стимулирует хаотичную пролиферацию клеток и реализует их метастатический потенциал [11].

Частота мутаций в гене BRAF при меланоме, по данным разных исследователей, варьирует от 30-40 до 70% [12, 13]. Значительно реже могут обнаруживаться активирующие мутации в других генах - KIT, NRAS и т.д. Мутации BRAF, NRAS и KIT считаются взаимоисключающими, т.е. не обнаруживаются в пределах одной опухоли. Наиболее распространенным (69-94% случаев) типом BRAF-мутаций является V600E - замена валина на глутамин в 600-м кодоне. Эта мутация представляется доминирующей, но далеко не единственной разновидностью нарушений BRAF [14, 15]. Второй по частоте является V600К - ее доля может достигать 30%. Мутации V600D и V600R встречаются значительно реже [16].

Открытие молекулярной мишени BRAF легло в основу тщательно спланированной программы биотехнологических исследований, в результате которой был разработан специфический низкомолекулярный ингибитор мутированного фермента - препарат вемурафениб. Вемурафениб совершил революцию в лечении меланомы: частота объективного ответа опухолей, содержащих мутацию BRAF V600E, в случае применения таргетного препарата в 10 раз превышает аналогичные показатели для стандартной цитостатической терапии [17]. Вемурафениб направленно воздействует на мутированные клетки, подавляя их жизнедеятельность, однако обладает парадоксальным активирующим действием на клетки с нормальной последовательностью BRAF [18]. Этот феномен свидетельствует об исключительной важности достоверной диагностики статуса гена BRAF [19].

Традиционные клинико-патологические корреляции в отношении мутаций BRAF не подвергались систематическому изучению вплоть до появления BRAF-ингибиторов. Появление таргетных препаратов катализировало целую серию научных работ, в которых сделаны попытки систематизировать сведения о наличии BRAF-мутации у того или иного пациента в зависимости от анамнеза, пола, возраста, типа кожи, локализации первичного очага и клинического течения заболевания [20-22]. Результаты проведенных исследований показали, что BRAF-мутированные опухоли имеют характерные клинические особенности [23]. Так, было обнаружено, что наиболее часто мутации BRAF встречаются у более молодых пациентов; в частности, эти генетические повреждения выявляются практически во всех случаях меланомы у пациентов, возраст которых не превышает 30 лет. Частота возникновения мутаций BRAF у мужчин и женщин достоверно не различается, также не обнаружена корреляция с наличием семейного онкологического анамнеза [12].

Пациенты с BRAF-мутациями часто сообщают об эпизодах повышенной инсоляции и солнечных ожогов, полученных в возрасте до 20 лет, при этом данные о хроническом солнечном повреждении и признаки солнечного кератоза отсутствуют [24-26]. Первичный очаг обычно располагается на туловище и проксимальных отделах конечностей. Для меланомы с мутациями BRAF характерны преимущественно поверхностный, реже нодулярный тип роста, усиленная пигментация новообразования, изъязвление его поверхности [23, 27].

При гистологическом исследовании частыми особенностями являются небольшая толщина опухоли, выраженное скопление меланоцитов в эпидермисе, Т-клеточная инфильтрация опухолевой ткани с наличием гигантских эпителиоидных клеток, а также лимфоваскулярная инвазия. Толщина новообразования по Бреслоу обычно не превышает 4 мм. При этом в ряде исследований было обнаружено, что для опухолевой ткани с BRAF-мутациями характерно наличие относительно небольшого числа митозов и невысокие показатели пролиферативной активности Ki-67 и PH3. Это может свидетельствовать в пользу того, что мутированные опухоли являются более дифференцированной формой новообразования.

В наблюдениях других авторов, наоборот, описывается высокая митотическая активность клеток меланомы с повреждениями BRAF. Эти противоречивые результаты дополняют концепцию биологической гетерогенности опухоли и указывают на необходимость ее дополнительного изучения [23, 28, 29].

Клиническое течение и характер метастазирования меланомы с мутациями BRAF также имеют свои особенности. Для этой разновидности меланомы характерен преимущественно лимфогенный путь метастазирования, что соответствует описанной ранее гистологической картине опухоли с наличием в ней лимфоваскулярной инвазии. Наиболее частыми областями метастазирования являются лимфатические узлы и внутренние органы, менее характерно появление кожных метастазов, а также метастазов в головном мозге [30, 31]. Показатели безрецидивной выживаемости пациентов с хирургически удаленной меланомой не зависят от статуса BRAF. Однако в случае рецидива или появления метастазов прогноз заболевания при наличии мутации BRAF несколько ухудшается, что выражается в заметном снижении общей выживаемости [29, 32].

В большинстве случаев мутационный статус первичного опухолевого очага и метастазов совпадает, однако в некоторых ситуациях могут быть обнаружены генетические расхождения - это более характерно для асинхронных метастазов [31]. Так, в нескольких работах исследователей Италии, Германии и Швеции описано обнаружение мутаций BRAF в метастазах меланомы, в то время как в первичной опухоли мутации не выявлялись. Также отмечены примеры появления дополнительных мутаций BRAF в метастатических очагах опухоли, уже имевшей другой подтип мутации BRAF. В редких случаях в метастатических очагах исходно определяемые мутации не выявляются. Эти факты свидетельствуют в пользу клональной гетерогенности меланомы, а также могут говорить о более высокой агрессивности BRAF-мутированного клона опухоли и его склонности к метастазированию [32, 33].

Следует отметить, что возможности лекарственного лечения меланомы продолжают расширяться. Помимо ингибиторов BRAF разрабатываются препараты для лечения KIT- и NRAS-мутированных опухолей [34, 35]. Существенных успехов удалось достичь в иммунотерапии меланомы: если раньше подобное лечение ограничивалось рискованным применением высоких доз интерлейкина в условиях отделения интенсивной терапии, то в нынешнем десятилетии появились специфические иммуномодуляторы, воздействующие на отдельные регуляторные компоненты системы противоопухолевого иммунитета [36]. Если всего 5 лет назад практикующий онколог, столкнувшийся со случаем метастатической меланомы, делал этически непростой выбор между заведомо малоэффективным лечением дакарбазином или отказом от такового, то уже на рубеже первого и второго десятилетий XXI в. возник целый спектр терапевтических возможностей, появилась последовательность различных линий терапии, стало возможным обсуждение алгоритмов принятия решений [37]. По-видимому, в настоящий момент именно меланома является лидером среди злокачественных новообразований в отношении темпов расширения арсенала эффективных лекарственных средств и улучшения показателей выживаемости больных, ранее считавшихся некурабельными.

Оптимальный подбор терапии для больных меланомой требует безупречной молекулярной диагностики. В частности, ключевым этапом принятия терапевтических решений является определение статуса онкогена BRAF. В случае обнаружения его мутации предпочтительным методом лечения считается назначение ингибиторов BRAF, в то время как в отсутствие подобного генетического нарушения препараты этой группы применяться не должны. Таким образом, молекулярно-генетический анализ является обязательным компонентом обследования пациентов с меланомой.

Заболеваемость меланомой в России

Несмотря на то что большая часть территории страны располагается в умеренном климатическом поясе, в России, как и во всем мире, наблюдается стойкая тенденция к росту заболеваемости меланомой кожи. Это во многом обусловлено тем, что основная часть населения имеет светлый фототип кожи (I-II типы по Фицпатрику). Существенную роль в увеличении количества случаев меланомы также может играть популярность тропических курортов и соляриев, где кожа подвергается мощному УФ-облучению в течение относительно непродолжительного промежутка времени.

Согласно данным официальной статистики, в 2012 г. в России были зарегистрированы 8639 случаев меланомы, из которых около 25% выявлены на запущенных стадиях (III-IV). Этим объясняется высокий показатель летальности в течение года после установления диагноза (12%). Позднее выявление меланомы свидетельствует о низком уровне информированности населения о существующих факторах риска заболевания и возможности их устранения, а также об отсутствии социальной и врачебной настороженности. Положительной тенденцией представляется увеличение доли активно выявленных случаев меланомы с 10,7% в 2002 г. до 15,8% в 2012 г., что, по-видимому, является результатом внедрения программ ее ранней диагностики [38].

Особенностью российской системы сбора эпидемиологических данных в онкологии является ее консерватизм. В отсутствие единого национального регистра по меланоме эта система не позволяет консолидировать важнейшую информацию, включающую демографические данные больных, клинико-патоморфологическую оценку первичной опухоли (стадирование по системе TNM, степень инвазии по Кларку, толщину опухоли по Бреслоу, мутационный статус), а также данные о течении заболевания в зависимости от подтипа меланомы.

Для понимания эпидемиологической ситуации, а также возможности получения данных о морфологических особенностях меланомы и характере течения заболевания в России, в 2012 г. под эгидой Российского общества патологоанатомов было инициировано крупномасштабное национальное исследование, посвященное изучению клинических и молекулярно-генетических особенностей меланомы в различных регионах нашей страны.

Целью проводимого исследования являлась оценка встречаемости мутаций онкогена BRAF у больных с метастатической меланомой, а также изучение клинико-морфологических особенностей опухолей в зависимости от статуса онкогена BRAF.

Материал и методы

Исследование проводилось с января по декабрь 2013 г., в нем участвовали 46 клинических центров РФ, расположенных в 7 субъектах Российской Федерации. Материал был получен от 1035 больных в возрасте от 19 до 89 лет, у которых диагноз впервые выявленной меланомы IIIB-IV стадии или рецидива заболевания был установлен после 1 января 2012 г. Проведение исследования было одобрено Независимым междисциплинарным этическим комитетом, все экспериментальные процедуры одобрены локальными этическими комитетами учреждений-участников.

Для исследования были использованы образцы опухолевой ткани, фиксированные в формалине и залитые в парафин. Участки морфологических препаратов, наиболее обогащенные опухолевыми клетками, направлялись на выделение ДНК [39]. Анализ мутаций онкогена BRAF проводился посредством автоматизированного секвенирования ДНК методом Сэнгера (рис. 1).

Рисунок 1. Нуклеотидные замены при различных мутациях BRAF.

Результаты

Информация по полу больных была доступна в 1018 случаях, при этом 59% образцов принадлежали больным женского пола, 41% - мужского. В целом небольшой перевес в сторону пациенток соответствует как общей гендерной ситуации в России, так и большей приверженности представительниц прекрасного пола к получению загара и посещению соляриев.

Из общего количества образцов 69,4% соответствовали первичной опухоли, 30,6% - рецидиву меланомы. Наиболее частой локализацией первичного очага были туловище и конечности (47,2 и 42,2% соответственно), реже опухоль располагалась в области головы и шеи (10,6%). Данные о локализации первичной опухоли представлены в табл. 1.

Более чем у 50% пациентов диагноз меланомы был установлен в течение одного года до включения в исследование (рис. 2).

Рисунок 2. Длительность заболевания метастатической меланомой от момента постановки первичного диагноза до включения во Всероссийское молекулярно-эпидемиологическое исследование (декабрь 2013), n=892.
Следует отметить, что у большинства пациентов, принявших участие в скрининге, было выполнено хирургическое вмешательство, а около 20% участников ранее получали комбинированное лечение (операция и химиотерапия).

Гистологическая картина в большинстве случаев отражала высокую степень инвазии опухоли. Так, более 80% новообразований имело толщину по Бреслоу от 2 до 4 мм, что соответствует III уровню инвазии по Кларку. Количество образцов опухолевой ткани, имеющих III и IV уровни инвазии по Кларку, было почти одинаковым (34,2 и 39,1%), а в 20,3% случаев опухоль прорастала в окружающую подкожно-жировую клетчатку (V уровень инвазии). На долю образцов с минимальным уровнем инвазии пришлось чуть более 6% (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение меланомы кожи в зависимости от уровня инвазии опухоли по Кларку, % (n=552).

Статус онкогена BRAF был протестирован в 1035 образцах меланомы (табл. 2).

Изменения нуклеотидной последовательности в участках, фланкирующих 600-й кодон, обнаружились в 627 (60,6%) образцах опухолей. Замена c.1799T>A (V600E) составляла подавляющее большинство мутаций и была обнаружена в 563 опухолях. Существенно, что примерно одна десятая часть выявленных генетических повреждений была представлена относительно редкими аллелями: c.1798-1799GT>AA (V600K), c.1798-1799GT>AG (V600R), c.1803A>G (K601E) и т.д.

В одном из исследованных образов сочетались мутации V600E и T599T.

В целом мутации BRAF были выявлены в 63,6% первичных опухолей и в 54,9% при рецидиве меланомы. Из всего количества обнаруженных поломок гена BRAF (в 629 образцах) на долю мутации V600E пришлось 89,3%, а мутация V600K встречалась в 8,3% случаев (рис. 4),

Рисунок 4. Типы мутаций в гене BRAF, % (n=629).
что соответствует имеющимся данным литературы. Мутации с равной частотой наблюдались у пациентов мужского и женского пола (61,4 и 60,9% соответственно). Встречаемость BRAF-мутаций в различных регионах варьировала от 49,2 до 67,9%, наибольшая частота отмечена в Восточной Сибири и Поволжье (рис. 5).
Рисунок 5. Встречаемость мутации BRAF у пациентов из различных регионов РФ, % (n=1035).

Оценка частоты мутации BRAF в различных возрастных группах выявила значительное преобладание мутированных форм гена BRAF у пациентов молодого и среднего возраста. Так, в группах до 30 и 30-40 лет мутации выявлены в 73,9 и 81% случаев соответственно. В старших возрастных группах доля опухолей с мутациями BRAF уменьшалась (рис. 6).

Рисунок 6. Частота выявления BRAF-мутаций у пациентов различных возрастных групп, n=1029.
Полученные данные соответствуют результатам, зафиксированным в международных исследованиях.

Метастазы локализовались преимущественно в лимфатических узлах, а также в коже и мягких тканях. У меньшей части пациентов метастазы регистрировались в головном мозге и внутренних органах. Анализ корреляции мутационного статуса опухоли и локализации метастазов, проведенный в рамках исследования, показал, что опухоли с наличием мутации BRAF чаще вызывают вторичные поражения лимфатических узлов и кожи, чем опухоли с интактным геном BRAF (табл. 3).

Похожие данные о преимущественных зонах метастазирования опухолей с мутациями BRAF были получены в ряде недавних исследований европейских авторов [30, 31].

Дискуссия

Меланома с мутацией BRAF характеризуется особой морфологической и клинической картиной. Проведенное эпидемиологическое исследование позволило проанализировать корреляцию клинико-морфологических характеристик с мутационным статусом опухоли. Исследование продемонстрировало несколько бо`льшую встречаемость мутаций BRAF у пациентов нашей страны по сравнению с больными из Австралии, США и стран Европы [40]. Таким образом, более половины российских больных с меланомой являются кандидатами на лечение специфическими ингибиторами мутированной тирозинкиназы BRAF.

Относительно высокая частота выявления повреждений BRAF может быть объяснена как техническими аспектами работы, так и клинико-эпидемиологическими причинами. Следует подчеркнуть, что данное исследование не ограничивалось выявлением только мажорного аллеля c.1799T>A (V600E), а предусматривало детекцию всех мутаций этого участка генома. Таким образом, выявление «редких» соматических повреждений BRAF в заметной степени повлияло на конечный результат. Интересно, что помимо аминокислотных замен в участках, непосредственно прилегающих к кодону 600, были также обнаружены мутации, расположенные отдаленно [c.1780G>A (D594N) и c.1789-1790CT>TC (L597S)].

В исследовании было подтверждено, что наибольший шанс обнаружения мутации отмечается у молодых пациентов. Также было показано, что опухоли с мутацией BRAF часто располагаются на участках кожи, скрытых от постоянного солнечного облучения. Этот факт необходимо учитывать при проведении скрининга и профилактических осмотров.

Заключение

Первое молекулярно-эпидемиологическое исследование меланомы в России позволило собрать огромный объем данных, которые отражают эпидемиологическую ситуацию в стране и позволяют проводить многофакторный анализ клинико-морфологических особенностей опухоли. Статус онкогена BRAF определяет клиническую картину меланомы, прогноз этого заболевания, а также выбор лекарственной терапии. Полученные результаты могут стать основой для внедрения молекулярной диагностики меланомы в повседневную клиническую практику.

Исследование проведено при поддержке Crocus Medical BV (Нидерланды).

В первом Всероссийском молекулярно-эпидемиологическом исследовании принимали участие:

Г.А. Франк1, Л.Э. Завалишина1, Т.В.Кекеева1, C.Н. Алексахина2, А.В. Агаева3, Н.А. Арестов4, В.Г. Буданов5, Д.Л. Валкин6, Н.Е. Вержбицкая7, И.Ю. Виноградов8, Я.В. Вишневская9, Т.Р. Гарифуллина2, С.Б. Глатко10, А.А. Должиков11, О.В. Евтушенко12, Н.В. Зайцев13, В.В. Зантин14, О.А. Иванцов2, О.Е. Ильинская15, Н.В. Казанцева16, И.В. Качесов17, Т.В. Кекеева1, А.Б. Кузнецова18, Э.Х. Курпас19, Д.С. Ланцов20, А.В. Лосев21, А.Ю. Лысов22, Ю.М. Макеев23, Г.В. Малышев24, Т.Л. Манькова25, А.Э. Мационис26, Н.В. Меньщикова27, Ю.А. Меркушев28, Н.В. Митюшкина2, А.В. Моисеенко2, Е.В. Москвичев29, А.С. Надежин30, В.М. Поминальная31, Е.Е. Пономарева32, Л.Т. Пустошкина33, В. Пфайфер2, Л.В. Рагулина34, С.И. Самойлова35, О.В. Самуйленкова36, А.В. Симонов37, Ю.Б. Скобец38, Л.П. Снурницына39, И.В. Солдатов40, Т.Н. Стрелкова2, С.А. Суханов41, К.В. Федосенко42, Ш.М. Хуснутдинов43, О.Ю. Чухрай44, Л.П. Шевелева45, А.А. Шикеева1, О.А. Шистерова46, О.В. Югина47, Е.Н. Имянитов2.

1ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; 2ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург; 3ГБУ АО «Архангельский клинический онкологический диспансер», Архангельск; 4ГБУЗ ТО «Тверской областной клинический онкологический диспансер», Тверь; 5ОБУЗ «Курское патологоанатомическое бюро», Курск; 6Городская клиническая больница №40, Москва; 7ГУЗ «Кемеровское областное патологоанатомическое бюро», Кемерово; 8ГУЗ «Рязанский областной клинический онкологический диспансер», Рязань; 9ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; 10БУЗ Омской области «Клинический онкологический диспансер», Омск-13; 11Белгородское областное патологоанатомическое бюро, ОГКУЗ особого типа, Белгород; 12ГБУЗ «Сахалинский областной онкодиспансер», Южно-Сахалинск; 13ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»; 14ГУЗ «Клинический онкологический диспансер», Ульяновск; 15ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер», Нижний Новгород; 16ГУЗ «Свердловский областной онкологический диспансер», Екатеринбург; 17ГБУЗ НСО «Новосибирский областной онкологический диспансер», Новосибирск; 18Государственное лечебно-профилактическое учреждение «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», Челябинск; 19КГБУЗ «Хабаровский краевой клинический центр онкологии», Хабаровск; 20ГБУЗ КО «Калужский областной онкологический диспансер», Калуга; 21ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», Тула; 22ГБУЗ ПК «Пермский краевой клинический онкологический диспансер» (ПККОД), Пермь; 23ГУЗ «Московский областной онкологический диспансер», Московская область, Балашиха; 24ОГБУЗ «Томский областной онкологический диспансер», Томск; 25ГБУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер», Иркутск; 26ГУЗ Ростовской области «Патологоанатомическое бюро», Ростов-на-Дону; 27ГБУЗ Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер», Благовещенск; 28ГУЗ «Красноярское краевое патологоанатомическое бюро», Красноярск; 29БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗСР Чувашской Республики, Чебоксары; 30ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница», Ярославль; 31Городская клиническая больница №57, Москва; 32ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», Пенза; 33ГУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», Ставрополь; 34ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток; 35ГУЗ «Читинский областной клинический онкологический диспансер», Чита; 36КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» (АКОД), Барнаул; 37ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер», Тюмень; 38ГБУЗ «Камчатский краевой онкологический диспансер», Петропавловск-Камчатский; 39ОГУЗ «Орловский Онкологический Диспансер», Орел; 40ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва; 41БУЗ Удмуртской Республики «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ Удмуртской Республики, Ижевск; 42Санкт-Петербургское ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Санкт-Петербург; 43ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ Республики Башкортостан, Уфа; 44ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» ДЗ Краснодарского края, Краснодар; 45ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1», Волгоград; 46ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер», Смоленск; 47ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», Самара

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail