Атькова Е.Л.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия

Астраханцев А.Ф.

Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва, Россия

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Рейн Д.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Краховецкий Н.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Ярцев В.Д.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия

Состояние слизистой оболочки полости носа и результаты дакриоцисториностомии

Журнал: Архив патологии. 2019;81(2): 24-28

Просмотров : 25

Загрузок : 1

Как цитировать

Атькова Е. Л., Астраханцев А. Ф., Федоров А. А., Рейн Д. А., Краховецкий Н. Н., Ярцев В. Д. Состояние слизистой оболочки полости носа и результаты дакриоцисториностомии. Архив патологии. 2019;81(2):24-28. https://doi.org/10.17116/patol20198102124

Авторы:

Атькова Е.Л.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия

Все авторы (6)

Одним из основных элементов процесса заживления ран после хирургических вмешательств является рубцевание, или фиброз. Начинающаяся приблизительно на 15-й день после ранения фаза ремоделирования может продолжаться до 6 мес и закончиться формированием более плотной рубцовой ткани [1]. Миофибробласты, напоминающие одновременно и фибробласты и гладкие миоциты, обычно появляются в ране, способствуя стягиванию ее краев [2].

Впервые миофибробласты описаны в 1971 г. G. Gabbiani и соавт. [3] в гистологических образцах кожных ран. Миофибробласты — особые клетки, сочетающие сократительную способность гладкомышечных клеток и секреторную активность фибробластов. Первое обеспечивается наличием пучков микроволокон гладкомышечного актина (α smooth muscle actin, α-SMA) в цитоплазме клетки, второе – выраженным эндоплазматическим ретикулумом. Основываясь на этой характеристике, ряд исследователей обнаружили миофибробласты в гистологических образцах ран других органов и тканей [4, 5]. Выявлено, что миофибробласты отсутствуют в неповрежденных тканях и появляются в ране, «активируясь» из ряда других типов клеток, прежде всего фибробластов. Трансформация клеток-предшественников в миофибробласты происходит в ответ на воздействие ряда медиаторов фиброза, таких как трансформирующий фактор роста β и фактор роста соединительной ткани [6, 7]. После заживления ран миофибробласты подвергаются апоптозу или деактивируются [8].

Фиброз является также одним из наиболее важных элементов заживления ран при дакриоцисториностомии (ДЦР). Данная операция, применяемая при нарушении слезоотведения, предполагает создание соустья (дакриостомы) между полостью слезного мешка и полостью носа. Фиброз искусственного соустья может привести к его облитерации рубцовой тканью и, как следствие, регрессу эффекта операции [9]. Причиной этого, по-видимому, является продолжающаяся после окончания процесса заживления активность миофибробластов, которая поддерживается упомянутыми выше медиаторами [2].

Попытки выявления факторов, предрасполагающих к избыточному рубцеванию, предпринимались рядом авторов. Так, L. Heindl и соавт. [10] определили, что субэпителиальный фиброз в слизистой оболочке полости носа, являющийся результатом хронического воспаления, сопутствует неблагоприятному исходу ДЦР. Данные результаты подтверждают и исследования других авторов [11, 12], указывающих на связь явлений хронического воспаления слизистой оболочки полости носа с неблагоприятным исходом ДЦР.

Z. Koturović и соавт. [13] отметили, что наиболее частой находкой при гистологическом исследовании получаемых при ДЦР образцов является негранулематозное хроническое воспаление с явлениями фиброза.

O. Ozer и соавт. [14] предложили использовать коэффициент хронического воспаления (КХВ) при оценке гистологических образцов, основанный на определении интенсивности воспалительной инфильтрации, интенсивности фиброза и пролиферации капилляров. Авторы обнаружили связь между величиной данного коэффициента и частотой возникновения рецидива при ДЦР.

Исследований корреляции между количественной характеристикой миофибробластной инфильтрации слизистой оболочки полости носа и исходом ДЦР проведено не было.

Цель исследования — изучить влияние состояния слизистой оболочки полости носа на результаты дакриоцисториностомии на основании данных морфологического исследования.

Материал и методы

В исследование вошли 73 пациента (19 мужчин и 54 женщины), которым была проведена эндоназальная эндоскопическая ДЦР (ЭЭДЦР) по поводу дакриоцистита. Все операции выполнял один хирург. Критериями исключения из исследования являлись заболевания полости носа и околоносовых пазух, требующие лечения, новообразования слезоотводящих путей, вторичные дакриоциститы. В исследование не вошли пациенты, которым на завершающем этапе операции была выполнена интубация дакриостомы лакримальным имплантатом. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Разрешение на исследование получено от локального этического комитета ФГБНУ НИИ глазных болезней.

До оперативного вмешательства всем пациентам проведены стандартное офтальмологическое обследование, а также «цветные» канальцевая и носовая пробы, промывание слезоотводящих путей, мультиспиральная компьютерная томография слезоотводящих путей с их контрастированием, эндоскопическое обследование полости носа. Критерием неудачного исхода оперативного вмешательства считали повторное возникновение слезотечения на фоне непроходимости слезоотводящих путей при промывании и визуализирующих методах исследования. Срок послеоперационного наблюдения составил 6 мес. Контрольные осмотры осуществляли через 7, 14, 28 дней, 3 и 6 мес после оперативного вмешательства.

В соответствии с исходом оперативного вмешательства пациентов разделили на две группы: 1-я — пациенты с неблагоприятным исходом оперативного вмешательства, 2-я — с благоприятным исходом.

Полнослойные тканевые биоптаты слизистой оболочки полости носа у всех пациентов получены из предполагаемой области дакриостомы в среднем носовом ходе. Забор материала осуществляли до начала оперативного вмешательства после проведения местной анестезии. Оперативное вмешательство выполняли по методике P. Wormald [15].

После получения материал фиксировали в течение 24 ч в 10% растворе нейтрального формалина (pH 7,0±0,2). Фрагменты ткани после обезвоживания в гистопроцессоре карусельного типа STP120 («Thermo Fisher Scientific», ФРГ) заливали в парафин в модульной системе заливки TES-99 («Medite», ФРГ). Гистологические срезы толщиной 4 мкм изготавливали на ротационном микротоме HM340E («Microm GmbH», ФРГ), окрашивали гематоксилином и эозином в автомате для окрашивания срезов HMS 70 («Thermo Fisher Scientific», ФРГ).

Для иммуногистохимического (ИГХ) исследования использовали коммерческое моноклональное антитело Actin, Smooth Muscle (клон 1A4) фирмы «Cell Marque» (США) в разведении 1:400. Срезы для ИГХ-исследования толщиной 4 мкм наносили на высокоадгезивные стекла, высушивали в течение 2 ч при температуре 58 °C, затем 18 ч при температуре 37 °C. Восстановление антигенной активности проводили на водяной бане WB-4MS («BioSan», Латвия) в Target Retrieval Solution pH 6,0 («Dako Denmark A/S», Дания). Дальнейшие операции с препаратами выполняли во влажной камере Slide Master («Bio-Optica Milano SpA», Италия). Инактивацию эндогенной пероксидазной активности осуществляли посредством инкубирования с блокирующим раствором («Dako Denmark A/S», Дания) в течение 15 мин. Инкубацию с первичными антителами проводили при температуре 4—8 °С в течение 18 ч. Далее следовала инкубация со вторичными антителами системы детекции REAL En Vision Detection System, Peroxidase/DAB+, Rabbit/Mouse («Dako Denmark A/S», Дания) в течение 30 мин при комнатной температуре с последующей двукратной инкубацией с диаминбензидином в хромогенном растворе в течение 3 мин при комнатной температуре. После каждого этапа обработки антителами срезы промывали в фосфатном солевом буфере («Cell Marque», США). На последнем этапе препараты докрашивали гематоксилином Майера («Dako Denmark A/S», Дания) и заключали в синтетическую смолу Shandon-Mount («Thermo Fisher Scientific», ФРГ). Также были проведены реакции с положительным и отрицательным контролем.

Гистологические и ИГХ-срезы анализировали на микроскопе AxioImager Z1 («Carl Zeiss AG», ФРГ). Фотосъемку осуществляли при помощи камеры AxioCam («Carl Zeiss AG», ФРГ) с последующей обработкой изображений в программе AxoVision, version 4.7 («Carl Zeiss AG», ФРГ).

При морфологическом анализе оценивали состояние поверхностного эпителия слизистой оболочки полости носа, наличие, характер и состав инфильтратов собственной пластинки слизистой оболочки, наличие и степень выраженности субэпителиального фиброза, наличие и выраженность плоскоклеточной (сквамозной) метаплазии поверхностного эпителия. Среднее количество α-SMA-позитивных клеточных элементов на 1 мм2 вычисляли на основании подсчета в нескольких полях зрения для каждого образца.

Выраженность гистопатологических явлений, ассоциированных с хроническим воспалением, определяли при помощи КХВ, предложенного O. Ozer и соавт. [14]. Для этого при 400-кратном увеличении оценивали в поле зрения выраженность следующих явлений:

1) воспалительной инфильтрации (количество лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток в поле зрения): слабая (менее 50 клеток), умереннная (50—200 клеток), выраженная (более 200 клеток);

2) фибротических изменений (содержание фиброзной ткани в поле зрения): слабые (менее 25%), умеренные (25—50%), выраженные (более 50%);

3) капиллярной пролиферации (количество капилляров в поле зрения): слабая (менее 5), умеренная (5—10), выраженная (более 10).

В соответствии с интенсивностью каждого из этих элементов ему присваивали коэффициент от 1 до 3. Таким образом, КХВ каждого образца составлял от 3 до 9 в зависимости от выраженности каждого из перечисленных явлений.

Учитывая тот факт, что позитивное окрашивание по α-SMA характерно не только для миофибробластов, но и для других клеток, в частности для гладких миоцитов, являющихся частью сосудистой стенки, для исключения влияния гладких миоцитов на итоговые показатели α-SMA-позитивных элементов подсчет проводили в отдалении от крупных сосудов, а также использовали усредненные показатели нескольких полей зрения.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программе IBMSPSS Statistics v23 («IBM Corporation», США). Корреляционные зависимости признавали статистически достоверными при р<0,05. Все количественные данные представлены в виде средних значений (М±SD).

Результаты и обсуждение

По результатам послеоперационного наблюдения в 1-ю группу вошли 10 (13,7%) пациентов после ЭЭДЦР с неблагоприятным исходом операции, обусловленным рубцовым заращением дакриостомы (рис. 1).

Рис. 1. Рубцовое заращение дакриостомы (эндоскопия полости носа).
Сохранение проходимости дакриостомы (по данным эндоскопического исследования полости носа и промывных вод слезных путей) было характерно для всех (63) пациентов 2-й группы по истечении 6 мес послеоперационного наблюдения (рис. 2).
Рис. 2. Анатомически проходимая дакриостома (эндоскопия полости носа).
Эффективность ЭЭДЦР в настоящем исследовании составила 86,3%, что соответствует данным литературы [16].

Во всех образцах обнаружены воспалительная инфильтрация, субэпителиальный фиброз, сквамозная (плоскоклеточная) метаплазия поверхностного эпителия слизистой оболочки. Перечисленные находки свидетельствуют о длительно протекающем воспалении в данной ткани, которое может являться причиной возникновения дакриоцистита. Полученные данные поддерживают мнение ряда исследователей [17—19] о «восходящей» природе патогенеза дакриоцистита: воспалительные явления из полости носа распространяются на вертикальный отдел слезоотводящих путей, приводя к облитерации их просвета рубцовой тканью.

Клеточные элементы, имеющие позитивное окрашивание по α-SMA, выявлены во всех образцах. Среднее количество α-SMA-позитивных клеточных элементов во всех образцах составило 4447±1481. Средний КХВ составил 6,17.

Для образцов тканей, полученных у пациентов 1-й группы, характерен более высокий КХВ 8,33. Диапазон значений КХВ в данной группе составил от 7 до 9. Выраженный фиброз наблюдали во всех образцах. Этому сопутствовала выраженная инфильтрация клеточными элементами, имеющими положительное окрашивание по α-SMA собственной пластинки (рис. 3).

Рис. 3. Выраженная миофибробластная инфильтрация в слизистой оболочке полости носа. Докрашивание гематоксилином Майера, ×250.
Для образцов слизистой оболочки полости носа, полученных у пациентов 2-й группы, характерна меньшая, чем у 1-й группы, выраженность воспалительной инфильтрации и сквамозной метаплазии поверхностного эпителия, а также меньшая инфильтрация α-SMA-позитивными клеточными элементами (рис. 4).Средний
Рис. 4. Умеренная миофибробластная инфильтрация в слизистой оболочке полости носа. Докрашивание гематоксилином Майера, ×250.
КХВ для данной группы составил 5,72, диапазон значений КХВ — от 4 до 8.

Данные о связи выраженности явлений хронического воспаления, в частности сквамозной метаплазии, с неблагоприятным исходом ДЦР согласуются с наблюдениями G. Smirnov и соавт. [11]. Более выраженное образование грануляционной и рубцовой ткани в послеоперационном периоде в 1-й группе свидетельствует о связи данного явления с процессом рубцевания.

Количественная характеристика миофибробластной инфильтрации представлена в таблице

Количественная характеристика миофибробластной инфильтрации в образцах слизистой оболочки полости носа Примечание. * — согласно коэффициенту ранговой корреляции Спирмена.
и на рис. 5.
Рис. 5. Количество α-SMA-позитивных клеточных элементов в образцах слизистой оболочки полости носа.
Корреляционная зависимость умеренной силы (0,392) между количеством α-SMA-позитивных клеточных элементов и возникновением рецидива дакриоцистита была статистически достоверна (p<0,05).

Таким образом, о влиянии хронического воспаления на исход ДЦР также свидетельствует и выраженность миофибробластной инфильтрации в образцах слизистой оболочки полости носа. Учитывая, что миофибробласты считаются основным клеточным элементом, обеспечивающим процесс фиброза, количественная характеристика их инфильтрации может расцениваться как прогностический фактор интенсивности фиброза в ткани. В настоящем исследовании получена статистически достоверная корреляция между α-SMA-положительными элементами и заращением дакриостомы после ДЦР, что может свидетельствовать о влиянии интенсивности фиброза в ткани слизистой оболочки полости носа на процесс заживления в области дакриостомы. По всей видимости, течение фазы ремоделирования раны, обеспечиваемое миофибробластами, нарушается в результате «перенасыщения» ткани данными клетками в сторону избыточного рубцевания и тормозит тем самым наступление следующей стадии (разрешения), характеризующейся апоптозом миофибробластов и окончательной реорганизацией экстрацеллюлярного матрикса в ране.

Заключение

В настоящем исследовании установлена корреляция между выраженностью фиброза в субэпителиальном слое носа и плотностью миофибробластов и клиническим эффектом дакриоцисториностомии. Таким образом, патологические изменения слизистой оболочки полости носа в виде хронического воспаления с выраженной активностью пролиферирующих миофибробластов могут являться не только причиной развития дакриоцистита, но и фактором риска неблагоприятного исхода хирургического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Л.А., А.Ф.А.

Сбор и обработка материала — Н.Н.К., А.Ф.А., А.А.Ф.

Статистическая обработка — Д.А.Р., В.Д.Я.

Написание текста — Д.А.Р., В.Д.Я.

Редактирование — Е.Л.А., А.А.Ф., Н.Н.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Атькова Евгения Львовна — канд. мед. наук, зав. отд-нием патологии слезного аппарата; http://orcid.org/0000-0001-9875-6217

Рейн Д.А. e-mail: illefarn@mail.ru; http://orcid.org/0000-0002-0868-3876

Краховецкий Н.Н., http://orcid.org/0000-0002-3247-8418

Ярцев В.Д., http://orcid.org/0000-0003-2990-8111

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail