Эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (ЭЭДЦР) как основной метод хирургического лечения в некоторых случаях — при каналикулярной непроходимости, формировании спаечно-рубцового процесса, рецидивах заболевания — может сопровождаться сужением сформированного соустья, что создает необходимость интубации дакриостомы [1,2]. Современным способом профилактики заращения дакриостомы и улучшения результативности ЭЭДЦР является временная интубация лакримальными стентами созданного в ходе операции искусственного соустья [3, 4].

Наиболее популярными и востребованными являются синтетические полимерные материалы (нейлон, полихлорвинил, полиуретан, силикон), которые характеризуются высокой биоинертностью. Благодаря этому свойству имплантация трубок из данных материалов в слезоотводящие пути получила столь широкое распространение [5, 6].

За трехсотлетнюю историю, по данным литературы, предложены многочисленные варианты «мягкого» и «жесткого» зондирования с последующим стентированием с помощью разных материалов. В частности, использовали капроновые лигатуры и рыболовные лески, шелковые нити, полихлорвиниловые трубочки, концы которых фиксировали с помощью пластыря к коже лба и щеки, либо по принципу «большой кольцевой лигатуры» [7, 8].

Технику операции зондирования с последующей интубацией слезоотводящих путей (СОП) описывал Антонио Скарпа в 1832 г.: свинцовым инструментом по типу гвоздя проводили надсечение слезного мешка и в последующем его оставляли как дренажное устройство [9]. Примерно в это же время Г. Дюпюитрен (1777—1835 гг.) предложил изготавливать похожую конструкцию из золота. При попытке установки такой канюли произошла перфорация твердого нёба и пациент скончался от удушья [10].

J.S. Ohm в 1921 г. рекомендовал сшивать только переднюю стенку слезного мешка со слизистой оболочкой полости носа, при этом была изобретена игла Ома для сшивания слизистой оболочки в глубине операционной раны [11].

J. Henderson в 1950 г. впервые описал применение лакримальных имплантатов (ЛИ) из полимерного материала (полиэтиленовых трубок диаметром 1 мм) при лечении сопутствующих стриктур слезных канальцев в комбинации с наружной дакриоцисториностомой (ДЦР) [12].

A. Huggert в 1959 г. разработал биканаликулярную интубацию в стандартном современном виде, применяя имплантаты из полиэтилена. Автор проводил оба конца трубки через слезные канальцы в полость носа, где скреплял их друг с другом, формируя соединяющую петлю между верхней и нижней слезными точками. H. Bjork в 1966 г. применил данную методику при ЭЭДЦР [13].

В.Г. Белоглазов в 1963 г., применивший биканаликулярные силиконовые имплантаты в нашей стране одним из первых, показаниями к интубации СОП считал наличие хронического дакриоцистита в сочетании со стойким стенозом слезных точек и канальцев или облитерацией внутренней половины слезных канальцев, резкое уменьшение просвета слезного мешка.

В.Г. Белоглазов, выполняя ЭЭДЦР в собственной модификации, для интубации дакриостомы применял имплантат из полихлорвиниловой трубки, которую моделировал во время операции. Автор формировал имплантат максимально коротким (для предотвращения его закупорки) и с небольшим «козырьком», который вводил в купол слезного мешка. Срезанная часть имплантата была направлена к устью слезных канальцев. Форма и размеры имплантата позволяли ввести его в оставшуюся часть полости слезного мешка так, чтобы края мешка не доходили до краев среза имплантата на 2—3 мм, и фиксировать его в области вскрытого носослезного протока, для чего в конструкции имелся специальный выступ [14].

Схожую конструкцию использовал и Ш.А. Шамхалов (1963), вводя эндоназально в просвет сформированной риностомы перчаточный обтуратор на 2—3 нед [15].

D. Gibbs в 1967 г. при операции ДЦР впервые использовал для интубации силиконовые имплантаты. Силикон является наиболее мягким и биоинертным материалом. С применением силикона уменьшилась частота осложнений (разрывы слезных точек и канальцев), связанных с жестким полиэтиленом. Силикон обладает такими физико-химическими свойствами, как прочность и эластичность, не вызывает раздражения. Фиксация осуществляется в полости носа, а его видимая часть во внутреннем углу глаза абсолютно незаметна для окружающих. Названные свойства силикона позволяют эффективно и безопасно проводить интубацию СОП [16, 17].

На сегодняшний день предложено большое количество модификаций дренирования слезоотводящей системы и инструментов, применяемых в ходе проведения дакриоцисториностомии, интубационных наборов и материалов, из которых изготовлены конструкции [18, 19].

Специальная система для интубации Quickert разработана в 1970 г. Зонды-проводники представляют собой гибкие серебряные стержни, совпадающие по диаметру с зондами Bowman 00/4, свободные концы которых закруглены, а на проксимальные части до середины зондов нанизан имплантат, фиксированный с помощью клея. Интубация проводится после предварительной дилатации слезных точек, а окулярная часть трубки фиксируется швом к веку. R. Pashby и соавт. описали данную систему и сообщили о 95% успешных исходов операции при стенозированном слезном мешке, стриктурах слезных канальцев, аномалиях анатомического строения СОП. Средний срок наблюдения составил 14 мес после удаления имплантатов [20].

Предложенная в 1977 г. система Crawford состоит из двух стальных гибких зондов-проводников диаметром 0,5 мм, на которых нанизана полая силиконовая трубка диаметром 0,64 мм (рис. 1а). На свободном конце такого зонда-проводника сделано утолщение в виде оливы диаметром до 1,0 мм, что позволяет менее травматично проводить интубацию СОП. Гибкие проводники обеспечивают удобство при использовании. Данная система применялась при врожденных облитерациях носослезного протока и травматических дакриостенозах. Эффективность реканализации с помощью системы Crawford достигала 66—89% [21].

Рис. 1. Примеры устройств для интубации слезоотводящих путей.

а — система для биканаликулярной интубации слезоотводящих путей Crawford; б — набор Ritleng для биканаликулярной интубации слезоотводящих путей; в — силиконовый стент для биканаликулярной интубации слезоотводящих путей; г — набор для биканаликулярной интубации слезоотводящих путей.

В 1996 г. P. Ritleng разработал оригинальную систему для биканаликулярной интубации СОП (рис. 1б). Вместо стальных наконечников к силиконовым трубкам крепятся полипропиленовые проводники длиной 60 см и толщиной 0,4 мм, которые вводят посредством специального полого металлического зонда после предварительной дилатации слезных точек. Благодаря плавному соединению силиконовой трубки с проводником обеспечивается малотравматичная и легкая в исполнении имплантация. Зонд, без выступов, проходит в слезные пути, полипропиленовые проводники вводят в носовую полость и силиконовый имплантат извлекают из-под нижней носовой раковины. Полипропиленовые проводники отрезают, а концы силиконовых трубок завязывают парой узлов в носовой полости. Данная методика остается на сегодняшний день одной из самых востребованных в дренажной хирургии СОП. Силиконовый стент при интубации позволяет длительно удерживать сформированый просвет стенозированного участка, не вызывая пролежней слезной точки и канальца и воспалительной реакции [22].

Методики биканаликулярного стентирования, предложенные отечественными исследователями, также находят широкое применение в клинической практике.

С.Ф. Школьник в 2011 г. для интубации дакриостомы предложил использовать включающую зонд и крючок Ritleng гибкую трубку из рентгенконтрастного полиуретана длиной 200 мм и леску-направитель длиной 4 см. После введения зонда Ritleng в просвет СОП стилет извлекают, вводят леску-направитель, которую с помощью крючка Ritleng проводят в носовую полость. Затем с назальной стороны прикрепляют полиуретановую трубку к леске-направителю и ретроградно выводят через слезную точку. Другую часть проводят таким же образом, но через противоположную слезную точку, антеградно. Эффективность данной методики подтверждена в 71,0—91,3% случаев. Полиуретановый материал обладает низкими фрикционными свойствами, обеспечивая сохранение просвета СОП. Однако при длительном использовании дренаж начинает выделять токсичные продукты и колонизируется бактериями, что ограничивает его применение при необходимости длительной интубации СОП [23].

В 2017 г. М.М. Магомедов и соавт. предложили силиконовый стент для биканаликулярной интубации СОП. Сам прибор представляет собой тонкую полую силиконовую трубочку диаметром 0,5 мм, концы которой натянуты (напаяны) на металлический стержень-проводник диаметром 0,7 мм в самой широкой части и длиной 3 см (рис. 1в). Металлические проводники под контролем эндоскопа через слезную точку вводят в просвет слезных канальцв и выводят в полость носа. Металлические проводники удаляют, а силиконовый стент фиксируют узлом в полости носа. Недостатком конструкции является вероятность соскальзывания стента с металлического проводника при прохождении конструкции через слезную точку [24].

В 2019 г. разработан набор для интубации СОП, запатентованный Е.Л. Атьковой и соавт., который позволяет минимизировать возможность интраоперационной травматизации мягких тканей в области устья носослезного протока (НСП) при проведении процедуры реканализации СОП (патент RU 2703977 C1 от 22.10.2019). Он состоит из назального и лакримального металлических зондов, мандрена для лакримального зонда и силиконового ЛИ (рис. 1г). Атравматичность процедуры достигается за счет особенностей конструкции лакримального зонда, который имеет изгиб 150° с продолжительностью угловой части после изгиба 6,20 мм, что соответствует наиболее типичной протяженности устья носослезного протока. По сравнению с ближайшими аналогами не требуется использование специальных крючков для выведения проводника из полости носа [25].

Одним из распространенных современных ЛИ является силиконовый биканаликулярный имплантат Bika (FCI, Франция). Зонды-проводники конической формы с проксимальными концами имеют длину 53 мм и диаметр 0,8 мм, а силиконовый стент диаметром 0,94 мм имеет длину 300 мм (рис. 2а). Отличительной особенностью данной системы является наличие жесткой фиксации между ее компонентами и, соответственно, возможность однократного использования зондов-проводников. Интубацию проводят после расширения нижней и верхней слезных точек коническими зондами увеличивающегося диаметра. Металлические проводники под контролем эндоскопа через слезные точки вводят в просвет слезных канальцев и выводят в полости носа. Металлические проводники удаляют, а силиконовый стент фиксируют узлом в полости носа [26].

Рис. 2. Примеры лакримальных имплантатов.

а — силиконовый биканаликулярный имплантат Bika; б — лакримальный имплантат для биканаликулярной интубации слезоотводящих путей Nunchaku; в — система для моноканаликулярной интубации слезоотводящих путей Monoka; г — система для моноканаликулярной интубации слезоотводящих путей Masterka.

M. Inatani и соавт. апробировали оригинальную модель ЛИ для биканаликулярной интубации СОП Nunchaku (FCI, Франция). Данная система представляет собой силиконовый ЛИ длиной 9 см или 10,5 см, диаметром 1 мм, в центральной части которого имеется сужение диаметром 0,5 мм на протяжении 2,5 см или 4 см. На расстоянии 3 см от концов ЛИ внутрь в него выведены два зонда-проводника длиной 5,7 см. По длине ЛИ, отступив от обоих его концов, нанесены метки на расстоянии 10,5 мм или 24 мм при длине ЛИ 9 см и на расстоянии 10 мм, 15 мм и 30 мм при длине ЛИ 10,5 см. В центральной части ЛИ также имеется метка (рис. 2б). Интубацию СОП осуществляют следующим образом. Один конец ЛИ с помощью зонда-проводника вводят через нижнюю слезную точку, слезный каналец, НСП в полость носа. Зонд-проводник удаляют. Затем второй конец ЛИ вводят аналогично в СОП через верхнюю слезную точку. Зонд-проводник удаляют. Необходимо следить, чтобы центральная метка находилась посередине межпальпебральной части ЛИ. Результативность таких операций составляет 71,4—82,9% [27]. При непроходимости СОП вследствие повреждения одного слезного канальца или одной слезной точки предложена моноканаликулярная интубация [28].

R.S. Gonnering предлагал фиксировать силиконовый имплантат швом к коже века после зондирования одной слезной точки. Впоследствии ряд авторов стали применять моноканаликулярную систему, в которой силиконовая трубка крепится к обтуратору слезной точки, чем надежно фиксируется стент. На сегодняшний день метод моноканаликулярной интубации включает в себя системы Monoka и Mini-Monoka (Monostent, Eagle Vision Inc., США), Mini-Monoka stents (FCI Ophthalmics, США) и др. [29].

Система Monoka представляет собой силиконовый имплантат, проксимальный конец которого имеет расширение в виде шляпки, с его помощью происходит фиксация в области слезной точки (рис. 2в). Однако ряд авторов указывают на высокую частоту развития осложнений, таких как миграция трубки в слезный каналец, протрузия трубки и преждевременная экстубация. Дальнейшее усовершенствование конструкции имплантата позволило эффективно и безопасно проводить моноканаликулярную интубацию СОП, оставляя второй слезный каналец интактным [30].

Система для моноканаликулярной интубации СОП Masterka представляет собой силиконовый имплантат, натянутый на металлический зонд-проводник, что позволяет эффективно и просто проводить интубацию (рис. 2г). Силиконовый имплантат, внешний диаметр которого 0,95 мм, посредством катетеризации имплантируют в слезные протоки. С помощью данного метода можно восстанавливать канальцы после травматических повреждений [31].

В 2024 г. нами предложен набор для проведения биканаликулярной интубации СОП, который включает в себя 2 металлических лакримальных зонда-проводника и собственно силиконовый стент (заявка на патент на полезную модель №2024136888/14(081824)). Последний представляет собой полую силиконовую трубку длиной 300 мм, диаметром 0,94 мм и величиной просвета канала 0,7 мм. Зонды-проводники имеют форму стержня длиной 45 мм со специально заточенной конической формой дистальной части диаметром 0,9 мм, изогнутой под углом 150° относительно оси зонда на расстоянии 10 мм, и зубчатой формой проксимальной части диаметром 0,7 мм, длиной 10 мм, на которую надевается описанная выше силиконовая трубка (рис. 3). Через одну из слезных точек вводят лакримальный зонд-проводник, проксимальный конец которого соединен с силиконовой трубкой, при этом коническая форма дистальной части зонда-проводника позволяет ввести его при любом диаметре слезной точки, бужируя и дилатируя ее в процессе проведения. Фиксирующие зубцы на металлическом проводнике выполняют противоскользящую роль, а соответствие диаметров зонда-проводника и силиконовой трубки обеспечивает надежное соединение проводника и имплантата. Зонды-проводники под эндоскопическим контролем выводят в полость носа в области устья сформированной дакриостомы, при этом наличие изгиба дистального конца проводника на 150° облегчает процесс проведения зонда. Далее зонды-проводники инструментально удаляют, проводят узловую фиксацию назальных концов ЛИ. Техническим преимуществом предлагаемого изобретения является проведение малотравматичной интубации СОП в ходе ЭЭДЦР с возможностью одновременного проведения бужирования и дилатации слезных канальцев в случаях наличия дакриостеноза структур СОП. Дополнительным техническим результатом является экономическая эффективность, которая достигается за счет того, что зонды-проводники изготовлены из медицинской стали, что предполагает возможность их последующей стерилизации и многоразовой эксплуатации.

Рис. 3. Набор для проведения биканаликулярной интубации слезоотводящих путей.

Однако сообщается о развитии осложнений, связанных с трансканаликулярными силиконовыми имплантатами. В их числе рассечение слезных канальцев, образование грануляций в области слезных канальцев и в полости носа, местные воспалительные реакции передней поверхности глаза и полости носа, образование синехий между латеральной стенкой полости носа и средней носовой раковиной, носовое кровотечение, а также самопроизвольное выпадение или смещение имплантата [32]. Необходимо учитывать, что интубация дакриостомы увеличивает время проведения операции и повышает ее стоимость [33].

В литературе описаны разные сроки имплантации СОП при дакриостенозах. M.G. Welsh и соавт. рекомендуют оставлять лакримальные имплантаты до 5—6 мес [34]. Тех же сроков придерживаются C.S. Lim и соавт. [35].

R.W. Arnold [36], S.M. Brown и соавт. [37] предлагают удалять лакримальный имплантат не позднее чем через 3 мес после имплантации, обосновывая это тем, что реэпителизация СОП происходит в течение двух недель. A. Veloundios и соавт. сравнили разные сроки экстубации, от 3 до 66 мес. Статистически значимых различий не было, что указывает на безопасность длительной интубации [38]. Л.В. Резникова описала и обосновала максимальный срок нахождения биканаликулярного лакримального имплантата на основании цитологического исследования мазков-отпечатков из области дакриостомы — не более 6 мес после проведения хирургического вмешательства [39].

В настоящее время ведутся исследования в области дренажной хирургии СОП. Варианты ЛИ непрерывно совершенствуются и модифицируются, создаются новые методики и системы для интубации.

Следует отметить, что процесс интубации СОП пролонгирует время оперативного вмешательства, увеличивает его стоимость, а также приводит к необходимости постоянного послеоперационного наблюдения за пациентом до момента экстубации СОП. К аргументам в пользу необходимости интубации можно отнести утверждение о поддержании проходимости слезных канальцев и их устья в раннем послеоперационном периоде, механическое препятствие формированию фибротических изменений латеральной стенки полости носа вследствие нахождения ЛИ в просвете СОП, а также возможную поддерживающую роль ЛИ для лоскутов слизистой оболочки при пластическом формировании дакриостомы. Ряд авторов сообщают о более высокой результативности ДЦР с интубацией СОП.

Таким образом, показания к имплантации и сроки экстубации в настоящее время четко не определены. Принято считать, что в среднем эти сроки составляют от 3 мес до 6 мес и этого достаточно для формирования стойкой риностомы [40]. Еще одна проблема — отсутствие отечественного стента и проводника с соответствующим сертификатом, производимого в промышленных масштабах. Нет консенсуса по вопросу о показаниях к интубации структур слезоотводящих путей в ходе проведения эндоназальной дакриоцисториностомии. Считается, что показаниями к стентированию слезного протока являются каналикулярная непроходимость или повторные рецидивы и рубцы в области латеральной стенки полости носа [41]. Все сказанное обусловливает актуальность проводимого поиска и необходимость дальнейших исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Крюков А.И., Магомедов М.М.

Сбор и обработка материала — Жоголева Т.Н., Чередниченко И.Н., Майданова А.А.

Написание текста — Жоголева Т.Н., Магомедова Н.М.

Редактирование — Магомедов М.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.