Патоморфологические особенности системы мать—плацента—плод при диффузном токсическом зобе

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) оказывают выраженное отрицательное действие на процессы эмбриогенеза, плацентации и течение беременности, ухудшая перинатальный исход [1—3]. Одним из них является диффузный токсический зоб (ДТЗ). Наличие тяжелых осложнений беременности и родов, а также высокая частота младенческой заболеваемости у данной категории пациенток создают серьезную акушерскую проблему. Так, частота гестоза у беременных с ДТЗ доходит до 55%, высока также вероятность отслойки плаценты и других осложнений беременности и родов [4—6]. Несмотря на несомненную важность этой проблемы, патоморфологические аспекты данной патологии изучены недостаточно [7—10]. В связи с этим целью нашего исследования явилось сопоставление клинико-морфологических параллелей системы мать—плацента—плод при ДТЗ с применением современных морфологических методов исследования.

В работе использован клинический материал обследования пациенток, роды у которых протекали на фоне ДТЗ в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Женщины были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 25 пациенток, у которых беременность наступила на фоне ремиссии или медикаментозной компенсации заболевания, 2-ю группу — 20 пациенток, у которых беременность наступила на фоне декомпенсации ДТЗ, 3-ю группу — 20 беременных, у которых имелся рецидив ДТЗ, 20 женщин составили контрольную группу.

Проведено комплексное исследование плацент, полученных во время кесарева сечения. С целью гистологического исследования для световой микроскопии из различных частей плаценты вырезали по 5 кусочков размером 1×1 см³. Срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, просматривали и фотографировали в световом микроскопе Nikon-Ti. Для растровой электронной микроскопии (РЭМ) образцы просматривали и фотографировали в электронном микроскопе FE1 Quanta 200 3D. Макро- и микроэлементный анализы были сделаны с использованием детектора для регистрации спектров характеристического рентгеновского излучения фирмы «EPAX». Детекторы интегрированы с растровым электронным микроскопом Quanta 600 FEG. Для трансмиссионной электронной микроскопии пробы фиксировали в стандартном фиксаторе, а затем заливали в смесь эпон-аралдита. Срезы просматривали и фотографировали на микроскопе фирмы «Pillips». Для зондовой сканирующей микроскопии анализ и съемка проведены на сканирующем зондовом микроскопе Ntegra-Aura.

Течение настоящей беременности было осложненным у 61 (90,5%) беременной, страдающей ДТЗ, причем во всех случаях осложнения были сочетанными. Преэклампсию и фетоплацентарную недостаточность наблюдали во всех группах, но достоверно выше она была во 2-й и 3-й группах с декомпенсированным и рецидивирующим течением ДТЗ. Помимо этого, частым осложнением беременности при ДТЗ была угроза прерывания в различные сроки гестации во всех группах, особенно во 2-й и 3-й группах. Наибольший процент встречаемости низкой локализации плаценты зарегистрирован во 2-й группе.

При изучении пуповины было показано, что ее сосуды были преимущественно ишемичными в случае течения беременности без гестоза. При сочетании с преэклампсией выявлено наличием стаза, сладж-феномена. Наблюдалось нарушение строения эндотелиально-мускулярной системы. С помощью атомно-силовой микроскопии (АСМ) выявлены изменения микрорельефа эндотелия. Размеры эндотелиоцитов были от 0,2 до 0,8 мкм. Выявлен фрагментарный некроз эндотелиального слоя сосудистой стенки. В этих участках также отмечены адгезия форменных элементов крови и отложение фибрина, что чаще наблюдалось при преэклампсии.

При определении содержания кислорода выявлена следующая картина. Так, в артериях пуповины его содержание составило 30,71±1,34%, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (44,92±2,15%). В венах его концентрация была соответственно 27,61±1,44 и 34,70±2,55%.

В ворсинчатом дереве плаценты доминировали ворсины промежуточного типа с умеренной васкуляризацией стромы и уменьшением числа боковых ветвей (рис. 1). Содержание синцитиальных узелков было достоверно ниже и составляло 1,9±0,3% по сравнению с контрольной группой (3,9±2,1%).

Доля полнокровных ворсин значительно снижалась (15,5±1,2%) у женщин без гестоза с ДТЗ по сравнению с контрольной группой (25,2±2,8%). Однако при наличии преэклампсии она составляла 28,4±2,6%. Уровень фибриноидно-измененных ворсин увеличивался до 19,2±2,4% (8,1±1,4% в контрольной группе). Аналогичная динамика наблюдалась и для склерозированных ворсин: соответственно 22,1±1,5 и 7,9±1,3%. Содержание отечных ворсин превышало более чем в 2 раза значения контрольной группы. Если незрелые ворсины в контрольной группе составляли только долю процента (0,3±0,1%), то содержание их при ДТЗ было 4,1±0,8%.

В стволовых ворсинах большинство сосудов сужены. Их площадь составляла 7,5±0,4 мкм (28±2,4 мкм в контрольной группе). Возрастало число участков со склерозом и некрозом стромы, что еще больше уменьшало перепад рельефа внутри ворсин. Стенки крупных сосудов часто утолщены и склерозированы, а просвет сужен. Протяженность сосудов составляла 6,8±1,2 мкм (36,1±3,4 мкм в контрольной группе). Эндотелиоциты в отдельных участках атрофированы. Поверхность эндотелия по люминарному краю более сглажена. Расстояние между складками составляло 2,86±0,25 мкм (1,36±0,32 мкм в контрольной группе), на в отдельных участках складки полностью отсутствовали. По всей поверхности наблюдали мелкие, пористые углубления. Здесь чаще выявляли фрагменты частично некротизированного эндотелия.

Длина промежуточных ворсин составляла 720±55 мкм (300±30 мкм в контрольной группе), а перепад рельефа соответственно 0,6±0,2 мкм (0,7±0,2 мкм).

В терминальном отделе ворсинчатого дерева значительно, особенно во 2-й и 3-й группах, возрастала площадь участков с десквамацией микроворсинок и всего слоя синцитиоцитотрофобласта, чаще при наличии в диагнозе гестоза. Резко увеличивалось число ядер с кариопикнозом и кариорексисом. В строме возросло число фрагментов с коллагеном. В межворсинчатом пространстве (МВП) выявлено формирование тромбов (рис. 2).

Число нормоцитов в кровеносном русле плаценты уменьшалось до 49% (85% в контрольной группе). Среди клеток крови преобладали микроциты диаметром 5,5±0,5 нм, толщиной 1,95±0,4 нм (76,5±2,7%). Размер остальных клеток составлял 6,7±0,5 и 2,34±0,6 нм. Часть эритроцитов соединена между собой и с эндотелиоцитами цитоплазматическими мостиками, а также нитями фибрина. Остальные клетки представлены дискоцитами, которые являются функционально неполноценными и не могут в полной мере выполнять важнейшую функцию эритроцитов (кислородно-транспортную), куполообразными эритроцитами, сфероцитами, эритроцитами в виде «спущенного мяча», дегенеративными формами эритроцитов.

Соответственно в сосудах уменьшалось содержание кислорода с 45,12±2,31% в контрольной группе до 23,01±2,65% при ДТЗ. Достоверной разницы в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гиперфункцию ЩЖ, выявлено не было. В эритроцитах в МВП содержание кислорода было 45,67±2,15% в контрольной группе и 22,43±1,34% при ДТЗ.

При ДТЗ в миометрии матки выявлены следующие особенности. Так, форма сосудов преимущественно изменена. Эндотелиоциты уплощены, количество складок уменьшено. В эндотелии выявлены очаги деструкции, что в большей степени проявлялось при преэклампсии. Протяженность сосудов, определенная с помощью АСМ, составляла 1,8±0,4 мкм (2,7±0,5 мкм). В просвете сосудов, преимущественно при гестозе, определялся стаз, сладж эритроцитов и тромбоз. Выявлен диапедез эритроцитов. В остальных случаях содержание эритроцитов в них было уменьшено. Строение и форма эритроцитов часто нарушены, особенно во 2-й и 3-й группах. Нормоциты составляли при этом 29,0±1,4% (6,8±1,2%). Содержание кислорода в эритроцитах артериального отдела сосудистого русла миометрия составляло 23,81±2,65% (45,12±2,31%).

Таким образом, при течении беременности на фоне ДТЗ наблюдались деструктивные изменения, нарушение микрорельефа, являющиеся следствием недостаточности кровообращения (ишемии) и гемической гипоксии. Вследствие глубоких метаболических нарушений формировалась патологическая незрелость плаценты, уменьшалось число терминальных ворсин, наступал склероз. Выраженность изменений в большей степени проявлялась в миометрии, пуповине и плаценте женщин, беременность у которых произошла на фоне декомпенсации ДТЗ и у пациенток с рецидивом заболевания. При наличии преэклампсии и нарушении кровообращения присоединялись полнокровие, стаз, тромбоз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.В.П., В.А.П.

Сбор и обработка материала: Т.В.П., Е.С.М.

Статистическая обработка: Е.С.М., В.А.П.

Написание текста: Т.В.П., Е.С.М.

Редактирование: Т.В.П.

Конфликт интересов отсутствует.