Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой (злокачественная периневринома) шейки матки

Неэпителиальные злокачественные опухоли шейки матки составляют около 1% всех злокачественных новообразований данной локализации. Среди них наиболее часто встречается эмбриональная (ботриоидная) рабдомиосаркома [1]. Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (MPNST) составляет только около 3% всех сарком шейки матки, т.е. является крайне редким заболеванием. Отсутствие четких гистологических признаков данной опухоли и ее сходство с миогенными саркомами обусловливают объективные сложности дифференциальной диагностики, которая важна с учетом агрессивного течения заболевания в большинстве случаев. В отечественной литературе приводятся лишь упоминания и краткие описания данной опухоли [2, 3].

Приводим собственное наблюдение злокачественной периневриномы шейки матки.

В иммуногистохимическую лабораторию ОГКУЗ особого типа «Белгородское патологоанатомическое бюро» поступил материал шейки матки, полученный от пациентки 57 лет с первичным патогистологическим диагнозом лейомиосаркомы. Материал прислан с клиническим диагнозом рака шейки матки в виде спонтанно отделившегося из половых путей дисковидного фрагмента диаметром 5×4 см, толщиной до 2,5 см. Одна поверхность гладкая, полуокруглая, с наличием ближе к центру щелевидного отверстия, напоминающего наружный зев шейки матки. Противоположная поверхность мелкобугристая. Ткань с поверхности и на разрезах однородная, белесовато-серая, в виде «рыбьего мяса». При гистологическом исследовании обнаружена выраженно-плеоморфная веретеноэпителиоидно-клеточная опухоль с построением нечетких пучковых структур (см. рисунок, а),

некрозами, многочисленными (до 10 в поле зрения при увеличении в 400 раз) митозами с преобладанием патологических (см. рисунок, б). При первичном иммуногистохимическом исследовании с определением экспрессии цитокератина (АЕ1/АЕ3), гладкомышечного актина (1А4), рецепторов эстрогенов и прогестерона реакции отрицательные. Исследование было расширено в плане дифференциальной диагностики возможных вариантов опухолей. Реакции на кальдесмон (Е89), десмин (D33), CD34 (QBEnd/10), CD117 (Polyclonal), CD68 (Kp-1), S100 (4C4.9) отрицательные. Выявлена выраженная равномерная экспрессия эпителиального мембранного антигена (Е29) (см. рисунок, в) и виментина (V9). На основании морфологической картины и выявленного иммунофенотипа была заподозрена злокачественная опухоль с периневральной дифференцировкой клеток. Дополнительно в опухолевых клетках выявлены выраженная равномерная мембранная реакция на CD56 (123С3.D5) (см. рисунок, г), около 20% клеток с позитивной реакцией на CD57 (NK-1), около 10% клеток с экспрессией CD10 (56C6). Реакции на кислый глиальный фибриллярный протеин (EP672Y), белок нейрофиламент (NE14) отрицательные. В межклеточном матриксе выявлены депозиты коллагена IV типа (Polyclonal), в матриксе и цитоплазме части клеток выражена реакция на ламинин (Polyclonal) (см. рисунок, д). Реакция на bcl-2 (124) ближе к фоновой, но практически все опухолевые клетки были с яркой ядерной экспрессией р53 (DO7) (см. рисунок, е). На основании морфологической картины и выявленного иммунофенотипа диагностирована нейрогенная опухоль, соответствующая злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов. С учетом данных литературы проводилась дифференциальная диагностика варианта опухоли.

Понятие «оболочки периферического нерва» объединяет периневрий, соединительную ткань эндоневрия и шванновские клетки. Доброкачественные периневриномы, составляющие гистологически гетерогенную группу, являются самостоятельной онконозологической единицей, тогда как злокачественная периневринома и злокачественная опухоль оболочек периферических нервов являются по сути одной разновидностью опухоли - одним из направлений дифференцировки последней [4, 5]. Опухоли могут иметь преобладающий иммунофенотип шванномы (позитивные опухоли S100), периневральный иммунофенотип или фенотип эндоневральных фибробластов (CD34⁺), а также смешанную дифференцировку. Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов не менее чем в 50% случаев ассоциированы с нейрофиброматозом 1-го типа. Основной локализацией являются дистальные отделы конечностей, особенно нижних - почти половина случаев [5]. Висцеральные локализации, в том числе в теле и шейке матки, крайне редки.

В литературе содержатся малочисленные наблюдения опухолей шейки матки из структур оболочек периферических нервов, среди которых преобладают описания опухолей с нейролеммоцитарной дифференцировкой (шванномы). M. Thambasbi и соавт. [6] приводят один случай цервикальной шванномы и дают обзор только 10 случаев, выявленных с 1980 по 2005 г., среди которых 6 наблюдений составили MPNST. Имеются сообщения о MPNST тела матки [7]. A.M. Mills и соавт. [8] наблюдали случай эндоцервикальной MPNST с редким иммунофенотипом CD34⁺ эндоневральных фибробластов. Описана MPNST шейки матки с коэкспрессией S100 и HMB-45 при отрицательной реакции на мелан А и наличии электронно-микроскопических признаков периневральной дифференцировки [9].

Гистологическая структура большинства MPNST соответствует критериям сарком высокой степени злокачественности. Их строение может быть разнообразным и сходным с фибросаркомами, миксоидным, эпителиоидным, плеоморфным, мелкокруглоклеточным по типу саркомы Юинга/PNET, симулировать монофазную синовиальную саркому, мультиформную глиобластому [5]. Иммунофенотип MPNST неспецифичен и зависит от типа дифференцировки. От 30 до 70% случаев характеризуется фокальной экспрессией S100, часто соответствующей остаткам периферического нерва или нейрофибромы. Выявляется фокальная экспрессия цитокератинов 8 и 18, но реакции на цитокератины 7 и 19 негативные [10]. Позитивные реакции на десмин и актины отражают наличие гетерологичного рабдомиобластического компонента (дифференцировку по типу тритон-опухоли). До 50% опухолей экспрессируют CD56 и CD57, относительно характерна позитивная реакция на CD10. Трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике с монофазной синовиальной саркомой, до 40% которых экспрессируют S100, а около 1/3 - CD57. Помогает выявление характерной для синовиальных сарком экспрессии цитокератинов 7 и 19.

Злокачественные периневриномы также не имеют микроскопических признаков, позволяющих достоверно отличить их от гистологически сходных опухолей. К признакам периневральной дифференцировки относится коэкспрессия опухолевыми клетками виментина и эпителиального мембранного антигена при отрицательных реакциях на S100 и, как правило, цитокератины [4, 10]. Частота выявления последних составляет 35% случаев для цитокератина 14, 15% для САМ5.2, 10% для АЕ1/АЕ3, при этом реакция фокальная, умеренно или слабо выраженная [11]. Отмечается экспрессия компонентов базальных мембран - коллагена IV типа и ламинина. Электронно-микроскопические признаки периневрином включают обнаружение веретеновидных отростчатых клеток с пиноцитозными везикулами и наличием в перицеллюлярных пространствах элементов базальных мембран [5].

Сопоставление полученных нами результатов с данными литературы позволило расценить диагностированную опухоль как злокачественную опухоль из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой.