Состояние системы мать-плацента-плод при патологии щитовидной железы у матери

Изучение системы мать—плацента—плод при различных видах акушерской и соматической патологии не теряет своей актуальности, несмотря на значительное количество работ, посвященных данной проблеме [1, 2, 6]. Среди эндокринопатий заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают доминирующее место [3].

Как показано в ряде работ, это состояние не может не накладывать свой отпечаток на состояние системы мать—плацента—плод [4, 5]. При этом остается нерешенным ряд вопросов, связанных с нарушением плацентарного обмена у женщины при патологии ЩЖ.

В связи с этим целью нашего исследования стало изучение состояния системы мать—плацента—плод при течении беременности на фоне различных видов патологии ЩЖ у матери.

Работа выполнена на базе Областного перинатального центра Белгородской областной клинической больницы св. Иоасафа. Обследованы женщины с эутиреоидным состоянием (n=36) — 1-я группа (гипертрофия ЩЖ I и II степени); гипотиреозом (n=34) — 2-я группа (аутоиммунный хронический тиреоидит, аденома ЩЖ); гипертиреозом (n=10) — 3-я группа (смешанный зоб, узловой зоб). Группу сравнения составили 20 женщин. Возраст беременных в исследуемых группах составил от 18 до 35 лет. Данные о клиническом диагнозе женщин основывались на изучении карт беременных, историй родов, изучении анамнеза жизни. Помимо общепринятых методов исследования, провели изучение ЩЖ с помощью ультразвукового исследования на аппарате Аlokka-5500, а также дополнительные лабораторные методы исследования (определение уровня общего Т3, общего Т4, свободного Т4, ТГ, АТ и ТГ).

Плаценты изучали макроскопически. Затем вырезали по 6 кусочков (по 2 с центральной, парацентральной и периферической частей). Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, затем описывали и фотографировали на микроскопе TOРIC-TCETI (Нидерланды). Для сканирующей электронной микроскопии образцы фиксировали в глютаре и фотографировали на микроскопе FE, Quanta 200 3D (Чехия, Нидерланды). Для трансмиссионной микроскопии образцы фиксировали в растворе глутарового альдегида, затем заливали в смесь эпон-аралдит. Срезы просматривали и фотографировали в трансмиссионном микроскопе фирмы «Phillips» (Нидерланды). Атомно-силовую микроскопию выполняли на сканирующем зондовом микроскопе Ntegra-Aura (Россия) на парафиновых блоках.

Выявили, что во время течения данной беременности наиболее частым осложнением оказались угроза ее прерывания (33, 55, 78% соответственно в трех группах против 23% в группе сравнения), фетоплацентарная недостаточность (соответственно 45, 60, 66, 8%), гестоз (соответственно 42, 58, 65, 24%). Преждевременные роды наблюдали во 2-й группе (10%) и 3-й (16%). Кесарево сечение в 1-й группе — у 15%, во 2-й — у 16%, в 3-й — у 32%, в группе сравнения — у 9% женщин. Преждевременную отслойку плаценты обнаружили в 1-й (3%) и 2-й (12%) группах, кровотечение в 1-й группе — у 3%, во 2-й — у 9%, аномалии родовой деятельности в 1-й группе у 21%, во 2-й — у 24%, в 3-й — у 32%, в группе сравнения — у 3% женщин.

Масса детей снижалась от 1-й группы к 3-й, составив при этом 3420±410,9, 3005,2±319,2, 2806,3±301,6 г соответственно (в группе сравнения — 3510,5±320,1 г). Более высокую оценку по шкале Апгар имели новорожденные 1-й группы (7,8±0,5). Рост новорожденных достоверно не отличался. При эутиреоидном состоянии масса плаценты составила 435,45±35,5 г, при гипотиреозе — 410,30±45 г, при гипертиреозе — 405,50±30,5 г (в группе сравнения — 520±50 г). В плацентах 1-й группы площадь, занимаемая инфарктами и кавернами, не превышала 7,8%, во 2-й — 11%, в 3-й — 8,5%. Площадь ворсинчатого дерева и межворсинчатого пространства в группе сравнения и при эутиреоидном состоянии достоверно не различалась. У женщин всех групп с патологией ЩЖ в плацентах увеличивается содержание фибриноида вокруг ворсин (рис. 1).

При патологии ЩЖ у матери достоверно изменялось соотношение всех типов ворсин (табл. 2).

Наблюдали также фокальные участки со склерозом и фибриноидом в функционально активных ворсинах. Отметили афункциональные зоны. В межворсинчатом пространстве выявили фрагментарное скопление эритроцитов, фибрина и тромбоцитов. Стволовые ворсины были связаны между собой фибрином. Стенки сосудов утолщены и склерозированы, а просвет сужен, эндотелиоциты атрофированы (см. рис. 1, а). Часть сосудов малокровные. В 18% сосудов наблюдали тромбы. В других выявили единичные эритроциты. Поверхность эндотелия по люминарному краю сглажена и лишена складок. В отдельных участках определяли фокусы некроза. Именно здесь чаще всего и формировались тромбы.

Во всех группах с патологией ЩЖ во многих участках доминировали ворсины промежуточного типа с умеренной васкуляризацией их стромы и уменьшением количества боковых ветвей. Ворсины располагались в большинстве своем неплотно. В плацентах преобладали промежуточные и терминальные ворсинки мелкого калибра, что было наиболее характерно для 2-й и 3-й групп. В других участках ворсинчатое дерево со значительным уменьшением количества ворсин. При изучении ворсин с помощью атомно-силовой микроскопии установили, что стволовые ворсины имели максимальный (15,5±4,5 мкм) перепад рельефа внутри ворсины в плацентах при эутиреоидном состоянии, близкий (14,3±6,5 мкм) в группе сравнения, незначительный — во 2-й и 3-й группах, что объясняется склерозом и фибриноидным некрозом, а также уменьшением площади, занятой сосудами (табл. 3).

В терминальном отделе ворсинчатого дерева обнаружили относительно хорошую сохранность синцитиотрофобласта, на отдельных участках в части ворсин он отсутствовал (1-я группа — 25%, 2-я — 30%, 3-я — 32%, группа сравнения — 7%). Содержание синцитиальных узелков при патологии ЩЖ было меньше, чем в группе сравнения. В синцитиоцитотрофобласте часть ядер с проявлением кариопикноза и кариорексиса. Уровень цитоплазматических органелл снижен во всех группах, а строение их мембран нарушено. Концентрация вакуолей возрастала, что наиболее характерно для 2-й группы. Площадь капилляров в терминальных ворсинах оказалась достоверно больше в группе с эутиреоидным состоянием (9,7±+1,2) и достоверно уменьшалась в группе с гипо- (–6,0±+2,2) и гипертиреоидным (5,2±1,4) состоянием (7,6±2,6 в группе сравнения). Стаз, сладж-феномен и тромбоз, как правило, фиксировали в 3-й группе. В межворсинчатом пространстве отметили фрагментарное скопление эритроцитов, а также фибриноид, который в отдельных участках замуровывал собой ворсины, что наиболее характерно для 2-й и 3-й групп (рис.2).

При изучении эритроцитов с помощью сканирующей микроскопии установили, что в капиллярах и межворсинчатом пространстве они наблюдались в форме нормоцитов, вздутого диска, полной и неполной сферы, деформированные и шиповидные эритроциты были в основном в виде микроцитов. При гипертиреозе количество нормоцитов снизилось до 49% (85% в группе сравнения). При гипотиреозе их содержание доходило до 58%, а при эутиреоидном состоянии — до 70%. Среди клеток крови преобладали микроциты диаметром 5,5±0,5 нм, толщиной 1,95± 0,4 нм. Часть эритроцитов соединены между собой и с эндотелиоцитами цитоплазматическими мостиками, а также нитями фибрина.

При изучении макро- и микроэлементов выявили, что содержание кислорода резко уменьшалось при гипертиреозе по сравнению с таковым во всех других группах. Уровень натрия и калия, наоборот, возрастал (табл. 4).

Показано, что при патологии ЩЖ у матери наблюдается тенденция к изменению формы эритроцитов в плаценте. Кроме того, отмечено снижение содержания кислорода как в сосудах ворсинчатого дерева, так и в межворсинчатом пространстве, особенно при гипертиреозе. Количество натрия и калия, железа, хлора, меди, наоборот, возрастало. Все эти изменения способствовали нарастанию гипоксии плода в сложных условиях его развития.

Таким образом, в плацентах на фоне патологии ЩЖ у матери отмечались признаки повреждения, носящие характер альтерации, фокального склероза и фибриноидного некроза. Наблюдается также нарушение кровообращения в виде полнокровия и тромбоза. Сочетание акушерской и эндокринной патологии увеличивает риск осложнений беременности и родов при различных видах патологии ЩЖ у матери. Наиболее выраженные морфофункциональные изменения в плаценте наблюдались при гипертиреозе.