Введение

Перипротезная инфекция является тяжелым осложнением при эндопротезировании тазобедренного сустава, приводит к инвалидизации пациентов и увеличению срока госпитализации [1]. Хроническая перипротезная инфекция проявляется также в отрицательном азотистом балансе, анемии, гипоальбуминемии, снижении количества общего белка крови [2]. При развитии нутритивной недостаточности у пациентов с очагом гнойной инфекции повышается риск сепсиса [3].

Двухэтапное реэндопротезирование традиционно считается «золотым стандартом» лечения больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава [4]. Однако метаболический эффект хирургической травмы проявляется в усилении катаболических процессов в результате выработки контринсулярных гормонов, что усугубляет исходные нарушения нутритивного статуса. Повышение метаболических потребностей приводит к снижению мышечной массы тела и, как следствие, к мышечной слабости, из-за чего задерживается активизация больных. Именно на этом этапе адекватная нутритивная поддержка может повлиять на исход заболевания [5].

Для оценки нутритивного статуса рекомендована шкала NRS 2002 (Nutritional Risk Screening), основанная на измерении массы тела. Однако больные часто не знают динамику массы своего тела за предыдущий период, что осложняет оценку исходного нутритивного статуса. Кроме того, взвешивание затруднительно для больных в раннем послеоперационном периоде в связи с постельным режимом. Использование лабораторных показателей для оценки нутритивной недостаточности часто является неинформативным в связи с длительным периодом полураспада: так, период полураспада альбумина — около 20 дней, трансферрина — 7—8 дней [6].

Транстиретин, известный как преальбумин, является наиболее оптимальным показателем для динамической оценки нутритивного статуса [6]. Этот белок, обеспечивающий транспорт тироксина и ретинола, в основном синтезируется гепатоцитами и имеет относительно короткий период полураспада с высокой долей незаменимых аминокислот [7]. Преальбумин подвергается катаболизму в почках, период его полураспада составляет всего 2—3 дня со скоростью разрушения 650 мг в сутки [6], что делает его самым ранним лабораторным показателем состояния питания. Снижение уровня острофазовых белков может быть обусловлено как купированием воспалительного синдрома, так и нарастанием нутритивной недостаточности. Снижение же уровня транстиретина при системной воспалительной реакции всегда говорит о тяжелой нутритивной недостаточности [8], как вследствие недостаточности питательных субстратов, так и в результате увеличения энергетических потребностей организма в условиях системной воспалительной реакции [6].

Исследования, проводимые у оперируемых онкологических больных, демонстрируют положительное влияние раннего энтерального питания на концентрацию транстиретина [9]. Однако мы не встретили аналогичных работ, касающихся больных с перипротезной инфекцией.

Цель исследования — изучить изменение концентрации транстиретина сыворотки крови при ревизионных операциях у больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава на фоне применения периоперационного энтерального питания.

Материал и методы

В открытое проспективное рандомизированное простое слепое исследование включен 31 пациент (11 женщин и 20 мужчин). Средний возраст пациентов составил 53,0 (29; 75) года. Исследование одобрено локальным этическим комитетом университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (протокол №10 от 19.06.19).

Критерии включения в исследование: мужчины или женщины в возрасте 20—80 лет, поступающие на ревизионную операцию по поводу перипротезной инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава; наличие письменного информированного добровольного согласия в соответствии с действующим законодательством, пациент должен быть в состоянии его дать.

Критерии исключения из исследования: сепсис, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, сифилис любой стадии, активное злокачественное заболевание, наличие системных заболеваний соединительной ткани, сопутствующая декомпенсированная хроническая патология печени или почек.

Рандомизацию проводили методом конвертов. После подписания информированного добровольного согласия вскрывали конверт и пациент получал индивидуальный номер, соответствующий варианту анестезии. Главный исследователь выполнял анестезию, специалисты, проводившие биохимические исследования, не знали о том, к какой группе отнесен пациент.

Исследование проведено в двух группах больных. Пациентам 1-й группы (n=19) проводили комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА), питание в стационаре — диета №15. Пациентам 2-й группы (n=12) за 3 дня до операции назначали на 10 сут дополнительное иммунное энтеральное питание (нутрикомп иммунный ликвид, Nutrichem Diat+Pharma GmbH, Германия) в объеме 500 мл/сут, которое больные выпивали в течение дня; анестезиологическое обеспечение операции — комбинированная спинально-эпидуральная анестезия по той же методике. Исследование закончил 31 пациент.

Всем больным выполняли ревизионные оперативные вмешательства по поводу перипротезной инфекции тазобедренного сустава с заменой всех компонентов протеза. Время оперативного вмешательства составляло 1,5—2,5 ч.

Эффективность применения энтерального питания оценивали с помощью концентрации транстиретина сыворотки крови с использованием наборов реагентов (DiaSys Diagnostic Systems GmbH, Германия) на биохимическом анализаторе ILAB 650 (Shimadzu Corporation on Instrumentation Laboratory, Япония, Италия). Забор крови у пациентов обеих групп проводили утром за 3 дня до операции, затем утром 1-х, 3-х, 5-х и 7-х суток после операции.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета программ SPSS Statistics (SPSS Inc., США). Для проверки характера распределения вариационных рядов использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Поскольку распределение в обеих выборках было нормальным, группы сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Уровень статистической значимости принимали равным 0,05, результаты представлены как среднее арифметическое (M) ± стандартное отклонение (σ).

Результаты и обсуждение

Статистически значимых различий между группами не наблюдалось. Средние значения уровня транстиретина у пациентов обеих групп до операции были в пределах нормы. После операции у пациентов 1-й группы концентрация транстиретина снизилась и была ниже нормы в течение всего периода исследования. У пациентов 2-й группы лишь на 3-и сутки отмечено снижение уровня транстиретина ниже нормы, в остальные дни концентрация транстиретина находилась в пределах референсных значений (таблица). В послеоперационном периоде в течение всего исследования у пациентов 2-й группы средние значения концентрации транстиретина были статистически значимо выше, чем у пациентов 1-й группы.

Концентрация транстиретина сыворотки крови у пациентов в зависимости от этапа наблюдения

Примечание. Данные представлены в виде M±σ; p — уровень статистической значимости различий между группами; * — статистическая значимость различий по сравнению с показателем нормы (p<0,05).

Самый низкий уровень транстиретина в обеих группах наблюдался на 3-и сутки после операции (рисунок), что может говорить о наибольшей важности назначения энтерального питания в первые 3 сут после операции. Операционная травма способствует повышению концентрации кортизола и развитию синдрома гиперметаболизма — гиперкатаболизма, в результате которого происходит активация процессов гликогенолиза и глюконеогенеза, направленных на получение энергетических субстратов [6]. В результате хирургической травмы белок становится одним из основных источников энергетического субстрата [6]. Дополнительная дотация белка в послеоперационном периоде снижает использование собственных белковых структур организма.

Концентрация транстиретина (г/л) на протяжении исследования.

Следует иметь в виду тот факт, что транстиретин является не только показателем нутритивной недостаточности, но и негативным острофазным белком [10]. Тем не менее результаты метаанализов, выполненных A. Gu и соавт. (2019) и C. Mbagwu и соавт. (2020), показали, что лабораторные показатели, отражающие недостаточность питания, являются прогностическими маркерами развития как хронической, так и острой перипротезной инфекции, осложняющей в дальнейшем ревизионное эндопротезирование, и тем самым демонстрируют важность динамической оценки этого параметра с его возможной коррекцией [10, 11].

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что назначение в периоперационном периоде дополнительного энтерального питания при ревизионных операциях тазобедренного сустава сопровождается в послеоперационном периоде более высокой концентрацией транстиретина, который является важным показателем нутритивного статуса. M.D. Dubé и соавт. (2022), получив аналогичные результаты, рекомендуют назначение нутритивной поддержки пациентам с эндопротезированием суставов с целью снижения риска развития послеоперационной инфекции [12].

Вероятными причинами более высоких концентраций транстиретина в сыворотке крови у пациентов, получавших иммунное энтеральное питание, являются как более высокое содержание белка в рационе, так и присутствие в смеси глутамина. В систематическом обзоре, выполненном M.A. Linden и соавт. (2022), у больных с ожогами при приеме глутамина в дозе 0,5—14,0 г/сут показано увеличение в крови концентрации транстиретина, снижение концентрации С-реактивного белка и более короткий период пребывания в отделении реанимации [13].

В метаанализе, представленном A. Adiamah и соавт. (2019), для питания пациентов, оперированных по поводу рака желудочно-кишечного тракта, использована смесь, которая содержит ω-3 жирные кислоты, аргинин и нуклеотиды. Предоперационное иммунное питание снизило частоту послеоперационных инфекционных осложнений (p<0,0001) [14]. Применение энтеральных смесей, обогащенных фармаконутриентами иммунного действия, рекомендовано больным онкологического профиля и в послеоперационном периоде [15]. Коррекция нутритивного статуса подобным образом, с помощью специализированных энтеральных смесей, у больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава может служить как фактором поддержания положительного азотистого баланса, так и источником субстратов для адекватного функционирования иммунной системы.

Заключение

Применение периоперационного энтерального питания у больных, оперированных по поводу хронической перипротезной инфекции тазобедренного сустава, сопровождается более высокой концентрацией транстиретина в послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Казанин А.А., Загреков В.И.

Сбор и обработка материала — Казанин А.А., Лебедев М.Ю., Наргизян А.З., Комаров Р.Н.

Статистический анализ данных — Казанин А.А., Преснов Д.В., Костина О.В.

Написание текста — Казанин А.А.

Редактирование — Загреков В.И., Лебедев М.Ю., Митрофанов В.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.