Мультиорганная протекция: клинический случай успешного применения в кардиохирургической практике

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — поражение эндокарда клапанов сердца различными возбудителями. ИЭ ассоциирован с высокой госпитальной летальностью, которая, по разным данным, составляет от 18 до 40% [1—3]. Критическое состояние пациента с ИЭ до хирургического вмешательства повышает риск осложненного течения послеоперационного периода и неблагоприятного исхода [4], а развитие септического шока (СШ) повышает госпитальную летальность до 94,12% [5]. Частые осложнения послеоперационного периода при ИЭ — дыхательная недостаточность, синдром низкого сердечного выброса, острое повреждение почек (ОПП), сепсис и кровотечение [4].

Вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) в послеоперационном периоде определяется совокупностью факторов, в том числе, исходной тяжестью состояния пациента и основной патологией, при которой требуется выполнение операции, а также тактикой выполнения хирургического вмешательства. Мультиорганная протекция — одна из важнейших задач отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Риск развития СПОН растет пропорционально повышению возраста и тяжести состояния больных, повышая актуальность полноценной и максимальной органопротекции.

Клинический случай, представленный в данном сообщении, иллюстрирует тактику успешного осуществления мультиорганной протекции в лечении пациентки с инфекционным эндокардитом (ИЭ) и полиорганной дисфункцией, сохранявшейся после выполнения кардиохирургического вмешательства.

Пациентка И., 16 лет, в марте 2020 г. перенесла сепсис, с 31.03.20 по 13.05.20 находилась на стационарном лечении. В связи с появлением периферических отеков и выраженной одышки 02.08.20 вновь госпитализирована, при обследовании отмечено снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до 48%, а также выявлен комбинированный порок аортального клапана (АК) (пиковый градиент 60 мм рт.ст., регургитация 2-й степени). Несмотря на проводимую комплексную терапию, состояние больной ухудшалось. В связи с прогрессированием двустороннего гидроторакса 15.08.20 выполнено дренирование плевральных полостей (получено 2500 мл серозного отделяемого), а 27.08.20 диагностирован ИЭ АК. Микробиологическая диагностика не подтвердила наличия инфекции кровотока. За время консервативного лечения пациентка получила несколько курсов антибактериальной терапии (Амоксиклав, гентамицин, цефепим, ванкомицин, линезолид, фосфомицин, Меронем). Прогрессирование сердечной и дыхательной недостаточности явилось показанием к переводу больной в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), 07.09.20 начата респираторная поддержка, а 11.09.20 выполнен парацентез для эвакуации асцитической жидкости (получено 2000 мл серозного отделяемого). 11.09.20 пациентка переведена в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России для выполнения оперативного вмешательства.

Крайне тяжелое состояние больной при поступлении обусловлено декомпенсацией сердечной недостаточности (СН) и развитием септического шока (СШ). Для обеспечения стабильной гемодинамики требовалась инотропная (эпинефрин 0,1 мкг на 1 кг массы тела в минуту) и вазопрессорной (норэпинефрин 0,5 мкг на 1 кг массы тела в минуту) поддержка. Сохранялась фебрильная лихорадка, а снижение уровня бодрствования и наличие артериальной и венозной гипоксемии (SaO₂=75% и SvO₂=35%) делали невозможным прекращение респираторной терапии. Объем транссудата, полученного по плевральным и абдоминальному дренажам, суммарно составлял до 2000 мл/сут, на этом фоне прогрессировало преренальное ОПП.

При эхокардиографии (Эхо-КГ) выявлен врожденный порок сердца — двустворчатый АК, обнаружены множественные перфорации створок с расплавлением одной из них и развитием недостаточности АК 4-й степени, признаки циркулярного абсцесса корня аорты, фиксированная вегетация 14×6 мм в области передней стенки восходящей аорты, а также увеличение левых отделов сердца (конечный диастолический объем (КДО) левого ЛЖ по Тейхольцу 179 мл, ФВ ЛЖ 49%).

По данным рентгенографии органов грудной клетки отмечено расширение тени сердца (кардиоторакальный индекс — 69%), двусторонняя нижнедолевая пневмония, двусторонний гидроторакс.

По результатам лабораторных исследований отмечены повышение активности печеночных ферментов и амилазы, уровней мочевины и креатинина, гипопротеинемия, рост концентрации прокальцитонина, нормохромная анемия средней степени тяжести, гипокоагуляция, тромбоцитопения и метаболический лактатацидоз (см. таблицу).

Лабораторные данные пациентки И. при поступлении

По результатам обследования сформулирован клинический диагноз: «Врожденный порок сердца: двустворчатый аортальный клапан. Вторичный инфекционный эндокардит аортального клапана, активная фаза, острое течение. Порок аортального клапана — недостаточность 4-й степени. Абсцесс корня аорты. Осложнения: Сепсис. НК 2Б. ФК 4.»

12.09.20 выполнена операция: протезирование аортального клапана механическим протезом (Карбоникс-1 АДМ №24) в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Длительность операции составила 4 ч 10 мин, продолжительность ИК — 133 мин, время пережатия аорты — 57 мин. Операция прошла без осложнений. Интраоперационно обнаружены 2 перфорации диаметром 10 мм в проекции створок АК, также выявлены 2 абсцесса диаметром до 1 см ниже фиброзного кольца и 2 абсцесса диаметром до 1 см над фиброзным кольцом клапана. Диагноз подтвержден по результатам биопсии интраоперационного материала.

В послеоперационном периоде сохранялись признаки сердечно-сосудистой недостаточности: пациентка нуждалась в инотропной (эпинефрин 0,1 мкг на 1 кг массы тела в минуту и вазопрессорной (норэпинефрин 0,4 мкг на 1 кг массы тела в минуту) поддержке, ФВ ЛЖ по данным Эхо-КГ не превышала 45%, наблюдалась лактатемия в пределах 7—10 ммоль/л.

Результатом перенесенной до операции гипоксемии стало развитие отека головного мозга, и до 5-х послеоперационных суток у пациентки сохранялось снижение уровня бодрствования до умеренной комы. В этих условиях уменьшение респираторной поддержки было невозможно.

Несмотря на санацию очага инфекции, признаки системного воспалительного ответа (СВО) также сохранялись: у пациентки отмечались эпизоды гипертермии до 38,5 °C, высокий уровень прокальцитонина (28 нг/мл) и C-реактивного белка (35 мг/л), лейкоцитоз до 27×10⁹/л с нейтрофильным сдвигом (рис. 1). Микробиологические исследования (кровь, бронхоальвеолярный лаваж) не выявили роста микроорганизмов, и антибактериальная терапия назначена эмпирически (меропенем 3 г/сут, линезолид 1200 мг/сут, флуконазол 200 мг/сут).

Рис. 1. Динамика воспалительного ответа на фоне экстракорпоральной терапии.

Еще одним компонентом полиорганной дисфункции выступало ОПП, прогрессирование которого потребовало начала заместительной почечной терапии (ЗПТ), и со 2-х послеоперационных суток пациентка ежедневно получала процедуры высокообъемной гемодиафильтрации (ВОГДФ) (доза 6—7 л/ч, продолжительность 8—10 ч, гемофильтр Xevonta Hi20, скорость кровотока 220—240 мл/мин, поток диализата 500 мл/мин). На фоне проводимой терапии к 6-м послеоперационным суткам отмечена клинически значимая стабилизация показателей гемодинамики, прекращена инотропная и вазопрессорная поддержка, снизилась выраженность реакции маркеров воспаления (см. рис. 1). Одновременно наблюдался регресс ОПП. Восстановление адекватного диуреза и нормализация уровней креатинина и мочевины позволили прекратить ЗПТ. К 7-м суткам после операции, по мере восстановления продуктивного контакта с пациенткой, стало возможным снижение респираторной поддержки.

Несмотря на отчетливую положительную динамику, у пациентки сохранялись и прогрессировали проявления острой печеночной дисфункции. Двукратное увеличение уровня общего билирубина и признаки гипокоагуляции (международное нормализованное отношение более 4—5, тромбоцитопения), сохраняющиеся к 7-м суткам послеоперационного периода, послужили показанием к применению заместительной печеночной терапии. Пациентке выполнено 3 процедуры селективной плазмосорбции с использованием плазмасепаратора Plasmaflo OP-08 W(L) («Asahi Kasei Medical», Япония) и сорбента Plasorba BR-350 («Asahi Kasei Medical», Япония) (рис. 2). Каждая из процедур продолжалась 6 ч, скорость кровотока и плазмотока составляли 90 мл/мин и 30 мл/мин соответственно, что обеспечивало одномоментную обработку 3,5—4,0 объемов циркулирующей плазмы (ОЦП) и снижение уровня общего билирубина на 31—48% к концу процедуры. Антикоагуляцию осуществляли раствором гепарина, который использовали при подготовке экстракорпорального контура, а затем вводили в виде постоянной инфузии в дозе 10—15 ЕД/кг/ч для поддержания активированного времени свертывания в пределах 150—180 с. Учитывая увеличение уровня общего билирубина на следующие сутки после выполнения плазмосорбции, данную процедуру выполняли через день (рис. 3).

Рис. 2. Схема экстракорпорального контура и фотоаппарата в ходе выполнения селективной плазмосорбции [18—22].

Рис. 3. Динамика лабораторных показателей пациентки И. на фоне экстракорпоральной терапии.

Избранная тактика позволила взять под контроль гипербилирубинемию и стабилизировать состояние пациентки, одновременно не допустить развития геморрагических осложнений, а также выраженной гипопротеинемии.

На 13-е послеоперационные сутки пациентка экстубирована и переведена в профильное отделение, а на 27-е — выписана из стационара.

На данном клиническом примере продемонстрирована эффективность мультиорганной экстракорпоральной поддержки в лечении пациентки с осложненным течением активного ИЭ.

Крайне тяжелое состояние пациентки при поступлении, в том числе, наличие декомпенсированной СН, СШ и ОПП, потребность в респираторной поддержке, а также выявленные при Эхо-КГ абсцесс корня аорты и выраженная дисфункция клапанных структур, позволяло включить ее в группу пациентов высокого риска [4—6]. Выраженность воспалительного ответа, косвенно оцениваемая по уровню лабораторных маркеров (C-реактивного белка, прокальцитонина), также свидетельствовала о неблагоприятном прогнозе [7]. Дополнительным независимым фактором риска летального исхода служило экстренное выполнение хирургического вмешательства, летальность при котором достигает 30%, тогда как при плановых операциях у больных с ИЭ — не превышает 10% [4, 5]. ИЭ сам по себе ассоциирован с высокой госпитальной летальностью, которая, по разным данным, составляет от 18 до 40% [1—3], а необходимость выполнения операции в условиях ИК дополнительно увеличивает риск прогрессирования синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Так, по данным пилотного исследования REMOVE, плазменный профиль цитокинов в процессе и после ИК выше у пациентов с ИЭ по сравнению с больными неинфекционными пороками клапанов, оценка по шкале SOFA в баллах в 1—2-е послеоперационные сутки и госпитальная летальность также выше при ИЭ [3]. Кроме того, операции на открытом сердце в условиях активного воспаления сопровождаются крайней технической сложностью фиксации протеза, что приводит к увеличению длительности ИК и операции в целом.

Безусловно, суммарные риски неблагоприятного исхода для данной пациентки были бы существенно ниже при выполнении хирургического вмешательства в более ранние сроки. Несмотря на то, что 25—50% пациентов с ИЭ нуждаются в операции [4, 8], показания к раннему хирургическому вмешательству при ИЭ четко не определены по причине отсутствия достаточного количества рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), лишь 11% рекомендаций по хирургическому лечению ИЭ имеют уровень доказательности А [1]. За последние 20 лет опубликовано 7 РКИ по антибактериальной терапии ИЭ и лишь 1 РКИ, в котором показано, что выполнение операции при ИЭ в сроки до 48 ч сопровождается снижением госпитальной летальности и частоты системных эмболий (до 3% по сравнению с 23% в группе консервативной терапии), а госпитальная выживаемость при этом составляет 90% [9, 10]. Большинство клинических рекомендаций на первое место среди показаний к операции при ИЭ единогласно ставит наличие тяжелой СН, тогда как показания к оперативному вмешательству для предотвращения системных эмболий четко не определены [1, 10] и различаются в европейских и американских клинических рекомендациях. Согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации торакальных хирургов, экстренное или неотложное вмешательство показано пациентам с симптомной аортальной регургитацией и дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 60%), дилатацией последнего или риском септической эмболии и неконтролируемой инфекции [11]. Таким образом, в данном клиническом случае абсолютным показанием к хирургическому лечению послужило развитие осложнений ИЭ в виде декомпенсированной СН.

Использованная тактика включала максимально быстрое выполнение оперативного вмешательства и общепринятую терапию сепсиса. Персистирование ССВО и явлений сосудистой недостаточности, несмотря на успешную хирургическую коррекцию порока, явилось показанием к активному лечению, а поскольку пациентка нуждалась в ЗПТ, методом выбора экстракорпоральной терапии в раннем послеоперационном периоде стала ВОГДФ. Высокообъемной признана гемофильтрация 50—70 мл на 1 кг массы тела в час, проводимая круглосуточно, либо процедура продолжительностью 4—8 ч с объемом обмена 100—120 мл/мин/ч, которую также называют ВОГДФ в режиме пульс-терапии [12].

Данные литературы о применении ВОГДФ, в том числе при сепсисе, немногочисленны и противоречивы. По результатам метаанализа, выполненного F. Yin и соавт., включение ВОГДФ в схему интенсивной терапии не улучшает исходы у пациентов с сепсисом [13]. Ряд клинических исследований свидетельствует об отсутствии клинически значимой элиминации цитокинов на фоне ВОГДФ и ее влияния на выживаемость [14].

Другие авторы сообщают о снижении потребности в вазопрессорах и положительном влиянии ВОГДФ на гемодинамику [12], а также о снижении летальности пациентов в критическом состоянии [15]. Крупные РКИ, в которых изучалось бы влияние ВОГДФ на исход пациентов с СШ, не описаны, однако применение ВОГДФ у таких пациентов сопровождается значительным снижением летальности по сравнению с прогнозируемой. T. Rimmele и соавт. в своей работе приводят сообщения P.M. Honore и соавт. о снижении летальности с предполагаемых 79% (оценка по шкале APACHE II и SAPS II) до 55%, O. Joannes-Boyau и соавт. — с 70 до 46% при условии применения ВОГДФ у пациентов с СШ, тогда как для стандартной дозы, применяемой при продленной ЗПТ, аналогичные влияния не описаны [12].

В нашем наблюдении ВОГДФ в режиме пульс-терапии (доза 6—7 л/ч, продолжительность 8—10 ч) обеспечила одновременное влияние на ССВО и замещение почечной функции. Избранная тактика позволила успешно купировать явления ОПП у данной пациентки, ведущую роль в развитии которой, по нашему мнению, играла СН. Отчетливая положительная динамика и сроки разрешения ОПП не предполагают более тяжелого механизма повреждения, в том числе, эмболического инфаркта, формирования абсцесса почек или иммунокомплексного гломерулонефрита, риск развития которых высок при ИЭ.

Еще одним компонентом СПОН у нашей пациентки была печеночная дисфункция, основными факторами патогенеза которой послужили сепсис и персистирующая СН. Многообразие синдрома эндогенной интоксикации при печеночной дисфункции, в том числе, накопление связанных с белком токсинов, затрудняет выбор оптимального метода экстракорпоральной терапии [16]. Методы искусственной заместительной печеночной терапии в настоящее время не признаны увеличивающими выживаемость пациентов по результатам РКИ. Единственный метод, для которого доказано влияние на летальность, это высокообъемный плазмообмен. В проспективном РКИ F. Larsen и соавт. продемонстрировано положительное влияние плазмообмена в объеме 15% от идеальной массы тела на течение ССВО, СПОН и общую выживаемость пациентов с печеночной дисфункцией [17].

Сходный с плазмообменом эффект снижения концентрации билирубина демонстрирует плазмосорбция, при этом последняя сочетает в себе преимущества плазмообмена и гемосорбции, но лишена побочных эффектов данных методов. Селективная плазмосорбция предполагает отделение плазмы от форменных элементов путем перфузии крови через фракционаторы плазмы (массообменные устройства с размером пор мембраны 8—30 нм) с последующим прохождением плазмы через сорбент и ее возвратом в кровоток. Прохождение через адсорбер не крови, а плазмы позволяет использовать более низкие скорости кровотока, увеличивая время контакта с сорбентом и повышая эффективность адсорбции [12]. К преимуществам метода также относятся элиминация воспалительных медиаторов, а также сохранение факторов свертывания и фактора роста гепатоцитов [18].

Селективной плазмосорбции в литературе посвящено небольшое количество работ, однако авторы свидетельствуют об эффективности и безопасности данного метода [18—22]. E. Mancini и соавт., применявшие селективную плазмосорбцию у пациентов с тяжелой желтухой и СПОН до или после выполнения ортотопической трансплантации печени, сообщают о снижении уровня общего и неконъюгированного билирубина на 24,8±12,9 и 25,2±14,0% соответственно [19]. P.Q. Zhou и соавт. показано статистически значимое повышение выживаемости пациентов, получавших плазмосорбцию в сочетании с плазмообменом, по сравнению с больными, которым выполнен изолированный плазмообмен [20]. А.М. Фомин, изучавший эффекты селективной плазмосорбции у пациентов с механической желтухой, подтвердил, что данная процедура обеспечивает не только коррекцию маркеров печеночной дисфункции (снижение общего билирубина на 39,8±3,8%, конъюгированного билирубина — на 38,2%, неконъюгированного билирубина — на 32,5%, желчных кислот — на 31,4%), но и снижение уровня медиаторов воспаления (ФНО-α на 42,4%, ИЛ-1β — на 38,9%, IL-6 — на 34,0%, ИЛ-10 — на 30,7%) [21].

При этом селективная плазмосорбция имеет более приемлемый профиль безопасности по сравнению с плазмообменом. Так, в исследовании А.М. Фомина и соавт. снижение общего белка и альбумина после проведения селективной плазмосорбции (обработано 2 ОЦП) составило 2,05±0,8% и 3,9±2,4% соответственно, тогда как после выполнения плазмообмена (обработано 0,7—1 ОЦП) указанные показатели снизились на 6,6±1,0% и 6,5±1,3% соответственно [22]. Отсутствие необходимости в трансфузии донорской плазмы и альбумина при использовании селективной плазмосорбции исключает развитие возможных посттрансфузионных осложнений, риск которых неизбежен при плазмообмене, предполагающем адекватное замещение удаленной плазмы. Немаловажным фактором безопасности является отсутствие геморрагических осложнений на фоне селективной плазмосорбции [22].

Таким образом, применение избранного нами метода селективной плазмосорбции позволило уменьшить проявления системного воспаления и синдрома эндогенной интоксикации, обусловленных печеночной дисфункцией с минимальным риском развития возможных осложнений.

Данное клиническое наблюдение иллюстрирует преимущества персонализированного подхода в лечении кардиохирургических пациентов группы высокого риска. При этом не следует забывать, что результаты кардиохирургических операций у пациентов в критическом состоянии прежде всего зависят от опыта и мастерства хирурга, объективно измерить которые невозможно.

По нашему мнению, современное лечение больных инфекционным эндокардитом подразумевает максимально раннее выполнение оперативного вмешательства в условиях многопрофильного стационара, в котором накоплен опыт лечения подобных пациентов и есть возможности для успешного ведения осложненного послеоперационного периода, в том числе применения экстракорпоральных методов мультиорганной поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.