На протяжении длительного времени опиоиды являются «золотым стандартом» периоперационного обезболивания как у взрослых пациентов, так и у детей. И до недавней поры безальтернативность и универсальность интраоперационной аналгезии опиоидами не оспаривались представителями медицинского сообщества большинства развитых стран. Однако современные достижения в медицине позволили разработать альтернативные и эффективные безопиоидные схемы анестезии и аналгезии, построенные по принципу мультимодальности, который впервые предложил Henrik Kehlet. В отечественной литературе, как и в зарубежной, активно обсуждаются и рекомендуются схемы безопиоидной аналгезии у взрослых пациентов при широком круге оперативных вмешательств [1—4]. В этом ряду выделяется монография А.М. Овечкина и А.Г. Яворовского [5], в которой наиболее подробно представлены современная концепция безопиоидной аналгезии и характеристика неопиоидных препаратов — адъювантов. Но данных о возможностях безопиоидной аналгезии у педиатрических пациентов крайне мало, и они не систематизированы. Помимо недостатка информации, играют роль возрастные ограничения для использования ряда препаратов в связи с недостаточной изученностью их применения у детей. Поэтому авторы считают важным осветить тему безопиоидной аналгезии в педиатрической практике, так как она является приоритетным направлением периоперационного обезболивания и имеет хорошие перспективы развития.

Анальгетическая функция Морфина обусловлена тем, что он связывается со специфическими рецепторами — G-протеинами на поверхности клеточных мембран, взаимодействует с ними как лиганд, запуская синтез циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Это ведет к закрытию вольтаж-зависимых Ca²⁺ каналов на пресинаптической мембране нейрона и открытию K⁺ каналов на поверхности постсинаптической мембраны, снижению выброса глутамата и гиперполяризации постсинаптической мембраны, что уменьшает чувствительность нейрона к возбуждающему действию нейромедиаторов [6]. Соответственно такой же механизм аналгезии имеют и синтетические опиоиды, полученные по принципу модификации молекулы Морфина, но зачастую они значительно превосходят Морфин по силе аналгезии. Например, Фентанил в 100 раз мощнее Морфина, а Суфентанил в 500 раз. Однако применение опиоидов зачастую сопровождается развитием ряда негативных эффектов. Побочные эффекты (в этой статье мы не будем рассматривать важнейшую проблему, связанную с психомиметическими свойствами опиоидов) большинства опиоидов как природных, так и синтетических, нам известны со студенческой скамьи. Это респираторная депрессия, мышечная ригидность, кожный зуд, диспепсические расстройства и прогрессивное снижение анальгетического действия (толерантность). Однако не только снижение анальгетического эффекта наблюдается в клинической практике после назначения опиоидов. Случается, что выраженная боль после назначения опиоида становится сильнее предшествующего уровня, и этот феномен более характерен для синтетических препаратов [7]. Это так называемая ноцицептивная сенсибилизация или опиоид-индуцированная гипералгезия. Например, Фентанил демонстрирует двухфазное влияние на ноцицепцию: ранний ответ (1—5 ч), связанный с выраженным увеличением ноцицептивного порога (аналгезия), и поздний эффект, связанный с устойчивым (до нескольких дней) снижением ноцицептивного порога ниже базального значения, что указывает на гипералгезию [8]. Введение Ремифентанила в высоких дозах вызывает значительное увеличение интенсивности послеоперационной боли в покое, которое сохраняется через 24 ч после операции, что требует введения дополнительных 18 мг Морфина на 1 пациента [9]. В ходе исследования 21 добровольцу вводили Фентанил внутривенно в дозах 1 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч либо 10 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч. Интенсивность острой боли оценивали с помощью холодового теста (погружение конечности в ведро со льдом), а гипералгезию оценивали путем внутрикожной электростимуляции. Инфузия Фентанила в высоких дозах (10 мкг на 1 кг массы тела) увеличивала порог болевой чувствительности, но одновременно высокая доза увеличивала и область гипералгезии через 4,5—6,5 ч после введения в среднем на 30% [10]. Доказано, что опиоиды парадоксально вызывают опиоид-индуцированную гипералгезию даже в отсутствие ноцицептивного стимула [11]. Так почему же снижается антиноцицептивная сила опиоидов и, помимо этого, происходит активация противодействующей, т.е. проноцицептивной системы? Ответ на этот вопрос надо искать далеко в прошлом. Рудиментарная иммунная система появилась у простейших организмов более 500 млн лет назад и представляла из себя не что иное, как эндогенный опиоид — проэнкефалин A, который влиял на антибактериальную активность через дельта-опиоидный рецептор [12]. Другими словами, эндогенная опиоидная система — это первичная система тревоги, которая в процессе эволюции трансформировалась в ноцицептивную защиту как индикатор повреждения организма, угрожающего его целостности (гипералгезия), и одновременно противодействующая негативным эффектам повреждения (аналгезия), а также угнетающая гуморальное и клеточное звено иммунитета в результате усиленной выработки эндогенных опиоидов.

Подтверждение того, что опиоиды — это, прежде всего, мощные иммуносупрессоры, а только потом анальгетики, появилось в результате многих исследований. Например, опиоидные пептиды участвуют в коммуникации не только между клетками иммунной системы, но также между системами — иммунной и нервной. Вовлечение опиоидного нейропептида в иммунную систему подтверждается наличием δ, μ и κ опиоидных рецепторов на воспалительных клетках — на лейкоцитах (от 3000 до 30 000) и макрофагах (от 3000 до 4000) [13]. Существуют исследования, свидетельствующие о том, что Морфин, изменяя кишечный микробиом, может увеличить риск развития сепсиса [14]. Опиоиды оказывают негативное влияние на активность натуральных клеток-киллеров (НКК), продукцию иммуностимулирующих цитокинов, активность фагоцитов и продукцию антител [15]. Не только Морфин негативно влияет на цитотоксический эффект НКК, но и Фентанил также вызывает его угнетение (в среднем на 20%), однако при использовании высоких доз Фентанила супрессия имеет более длительный характер (>48 ч послеоперационного периода) [16].

В настоящее время общепризнано, что такие опиоиды, как Морфин, вызывают прямые нейровоспалительные реакции в головном и спинном мозге [17]. M. Hutchinson и соавт. продемонстрировали, что вызванное Морфином нейровоспаление в центральной нервной системе сопровождается высвобождением провоспалительных цитокинов, но не опосредовано классическими опиоидными рецепторами [18]. Ответ на причину нейровоспаления дан в статье P. Grace и соавт. [19], в которой показано, что опиоиды особым образом взаимодействуют с микроглией — служебными клетками нервной системы. Среди функций микроглии есть и защита нервной системы от инфекции [20] через активацию интерлейкина 1β (IL-1β). Так вот, Морфин, активируя так называемую инфламмосому — специфическую группу воспалительных сигнальных белков клеток микроглии, стимулирует выработку IL-1β, который повышает возбудимость ноцицептивных нейронов с помощью фосфорилирования постсинаптических субъединиц NMDA-рецептора NR1 [21] и подавления транспорта глутамата астроцитами [22]. P. Grace и соавт. [19] показали, что если отключить способность микроглии реагировать на опиоиды (авторы работы вводили в глиальные клетки специальное вещество DREADD, которое противодействовало морфиновому сигналу), то Морфин не вызовет усиления болевой чувствительности. С этим наблюдением связана надежда на создание комбинированных препаратов, которые вместе с воздействием на классические опиоидные рецепторы блокировали бы влияние опиоидов на клетки микроглии и тем самым отключали бы гипералгезию.

Однако пока не синтезированы подобные препараты, мы существуем в условиях новой парадигмы в управлении аналгезией, которая заключается в том, что старый путь лечения боли, основанный на опиоидах в качестве фундамента контроля боли, стал неактуален. По-новому, управление болью начинается с неопиоидных методов, которые основаны на фактических данных и демонстрируют снижение потребления опиоидов [23]. Новый путь управления болью в периоперационном периоде поддерживают и детские анестезиологи. Рекомендации 2019 г. об использовании опиоидов у детей [24] начинаются с предупреждения о том, что клиницисты должны использовать все возможные методы для минимизации применения опиоидов, включая введение дополнительных системных препаратов, региональную анестезию и методы альтернативной медицины (рефлексотерапию, музыку и т.д.). Этот документ также не одобряет примат опиоидов в лечении периоперационной боли.

Перед тем, как перейти к рассмотрению методов безопиоидной аналгезии, авторы предлагают внести ясность в некоторую терминологическую путаницу, сопутствующую проблематике лечения операционной боли. По определению IASP, боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения [25]. Емкое и понятное определение, однако подходящее только для пациентов в сознании, так как эмоциональные переживания требуют полноценного функционирования коры головного мозга, а выключение сознания ингаляционными анестетиками или внутривенными гипнотиками лишает нас этого единственного, отчасти объективного, критерия. Поэтому в условиях выключенного сознания мы, защищая пациента от хирургической травмы, будем влиять на ноцицепцию, и правильнее будет говорить о глобальных стратегиях антиноцицептивной защиты организма, а не об интраоперационном обезболивании. Вторая терминологическая ловушка связана собственно с определением безопиоидной аналгезии. Цель этой стратегии, несмотря на столь категорическое название, — не ультимативный отказ от периоперационного использования опиоидов, а максимальное использование возможностей опиоидсберегающих технологий, и поэтому все современные технологии периоперационной защиты пациента (pre-emptive аналгезия, preventive аналгезия, мультимодальная аналгезия, FAST-TRACK, ERAS) по сути и есть элементы глобальной антиноцицептивной стратегии, основанной на снижении использования опиоидов.

Ноцицепция как комплексный физиологический процесс состоит из четырех основных этапов — трансдукции, трансмиссии, модуляции и перцепции, и для пошаговой реализации концепции безопиоидной аналгезии необходимо разобрать, какие патологические процессы характерны для этих этапов и какие препараты могут ликвидировать негативное воздействие повреждающих факторов.

Трансдукция. Медиаторы воспаления и боли (субстанция P, брадикинин, серотонин, простагландины, интерлейкины и т.д.) высвобождаются в результате повреждения тканей. Образовавшийся «медиаторный суп» вызывает выделение в синаптическую щель модуляторов синаптической передачи — моноаминов (адреналин, норадреналин, дофамин), аминокислот (гамма-аминомасляная кислота, глутамат, аспартат), пептидов (эндорфин, нейротензин, энкефалин) и других медиаторов (NO, АТФ). Важнейшая роль в развитии постсинаптических потенциалов принадлежит ионотропному рецептору глутамата — N-метил-D-аспартатному рецептору (NMDA). Структурно NMDA-рецептор представляет собой гетеротетрамер двух субъединиц — NR1 и NR2. В деактивированной форме канал рецептора NR1 закрыт ионом магния, а блокировка NR2 возможна Фенциклидином, Кетамином, Мемантином. Активация рецептора вызывает поступление ионов Ca²⁺ внутрь клетки, что является ключевым событием в реализации токсических эффектов глутамата [26]. «Кальциевая перегрузка» нейронов и активация Ca²⁺-зависимых процессов (повышение активности протеаз, киназ, эндонуклеаз, липооксигеназ, фосфолипазы A2 и др. ферментов) ведет к значительным изменениям в метаболизме и генетическом аппарате клетки, что может привести к необратимой клеточной гибели [27]. В результате активации NMDA-рецепторов значительно усиливается внутриклеточная продукция активных форм кислорода — супероксид-аниона, гидроксид-радикала, а также пероксинитрита, обладающего исключительно высоким окислительным потенциалом [28]. Все вышеуказанные процессы приводят к формированию сенситизации (первичной гипералгезии), которая также называется феноменом взвинчивания (wind up).

Безопиоидные технологии на этом этапе ноцицепции включают использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и блокаторов NMDA-рецепторов. НПВС — мощные ингибиторы синтеза простагландина за счет их воздействия на активность циклооксигеназы (COX-1, COX-2), ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. По данным J. Mulier, НПВС наравне с Парацетамолом — наиболее часто используемые добавки к общей анестезии [29]. У детей есть ограничения на использование препаратов этих групп, зависящие от национальных регистрационных документов (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендованные дозы и пути введения нестероидных противовоспалительных средств и неопиоидных анальгетиков у детей в Российской Федерации

Table 1. Doses and administration routes of non-steroidal anti-inflammatory drugs and non-opioid analgesics in children recommended in the Russian Federation

Кетопрофен у детей после торакальных операций обеспечивает выраженный опиоидсберегающий эффект [30]. Кетопрофен в дозе 1 мг на 1 кг массы тела, вводимый внутривенно при индукции анестезии, обеспечивает лучшее обезболивающее действие, чем аналогичная доза, вводимая перорально за 30 мин до индукции [31], а эффективность ректального и внутривенного введения Кетопрофена идентична [32]. Использование Кеторолака в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела (не более 15 мг) при операциях коррекции сколиотической деформации позвоночника у детей привело к значительному уменьшению расхода Морфина [33]. Свеча с Диклофенаком 1 мг на 1 кг массы тела до разреза снижала среднее потребление Морфина в послеоперационном периоде, и количество баллов по визуальной аналоговой шкале в группе Диклофенака было значительно ниже, чем в контрольной группе [34]. Дети, получавшие Индометацин в свечах, Морфина принимали на 44% меньше [35].

Как говорилось ранее, ключевая роль в развитии первичной сенситизации принадлежит NMDA-рецептору, и единственная возможность деактивировать рецептор — это блокировать его субъединицы NR1 и NR2. В основном эту функцию выполняет Магния сульфат (MgSO₄). Магния сульфат в детской анестезии — это супер-адъювант, а магний известен как «забытый электролит» [36]. Mg²⁺ играет ведущую роль в синтезе и распаде высокоэнергетических соединений (АТФ связывается с Mg²⁺ с образованием биологически активного субстрата), модулирует АТФ-зависимый трансмембранный ионный транспорт Na⁺, K⁺ и Ca²⁺, блокирует высвобождение пресинаптического ацетилхолина и выброс катехоламинов из надпочечников, является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов. Магния сульфат снижает МАК Севофлурана и индукционную дозу Пропофола на 50% [37] и эффективен для предотвращения возникновения и интенсивности ажитации и дрожи, которые часто встречаются при анестезии Севофлураном [38]. Магния сульфат сокращает время до интубации, дозу и потребность в недеполяризующих миорелаксантах, одновременно увеличивая продолжительность их действия [39], а добавление Магния сульфата при индукции анестезии значительно улучшает условия интубации без введения миорелаксанта [40]. Магния сульфат уменьшает послеоперационную боль и потребление опиоидов [41] при системном введении в дозах 30—50 мг на 1 кг массы тела болюсно, а затем 5—20 мг на 1 кг массы тела в 1 ч. Введение магния следует рассматривать как стратегию уменьшения послеоперационной боли у хирургических пациентов [42].

Следующий эффективнейший блокатор NMDA-рецепторов — Кетамин, традиционно маргинализован, как «черная овца», но в настоящее время становится ясно, что он незаменим в составе мультимодальной аналгезии. И теперь Кетамин все чаще используют и за пределами операционной, что может отражать впечатляющее соотношение пользы к риску [43]. Кетамин в периоперационном периоде оказывает эффект предупреждающей аналгезии, а в послеоперационном периоде способствует выраженному опиоидсбережению и повышает качество обезболивания у пациентов с интенсивной болью, резистентной к опиоидам [44]. Введение болюса Кетамина 15 мг внутривенно с последующей немедленной непрерывной инфузией со скоростью 20 мг/ч в течение 1 ч значительно снижает показатели боли при сохранении стабильных показателей жизненно важных функций и высокой удовлетворенности пациентов [45]. У педиатрических пациентов болюс Кетамина 0,5 мг на 1 кг массы тела с последующей инфузией 0,15 мг на 1 кг массы тела в 1 ч улучшает послеоперационный контроль боли и снижает потребление опиоидов [46, 47].

На этапе трансмиссии — проведения потока ноцицептивных стимулов из периферических тканей в структуры спинного мозга и далее в супраспинальные центры и кору головного мозга — основную роль в прерывании ноцицептивного потока играет регионарная анестезия, которая является одним из краеугольных камней глобальной стратегии антиноцицептивной защиты. По мнению H. Kehlet и D. Wilmore, регионарная анестезия представляет собой единственную доступную анестезиологическую методику, которая оказывает длительную аналгезию и уменьшает дисфункцию органов в послеоперационном периоде [48]. Однако в рамках этой статьи мы не будем рассматривать регионарную аналгезию, так как это отдельная тема, требующая особого описания. Позволим только напомнить о двух моментах, связанных с применением местных анестетиков. Во-первых, инфильтрация местными анестетиками длительного действия (Ропивакаин, Левобупивакаин) зоны операции, которая является эффективным современным компонентом безопиоидной аналгезии, у детей до 12 лет недоступна, так как в инструкциях отсутствуют показания к этому методу регионарной анестезии. Во-вторых, несмотря на то, что внутривенное введение Лидокаина у детей как компонента безопиоидной аналгезии в РФ не разрешено, в мире накоплен достаточный опыт, свидетельствующий об эффективности его использования. При внутривенном введении Лидокаин (а впоследствии его активный метаболит моноэтилглицинэксиледид) взаимодействует как с периферическими, так и с центральными потенциал-зависимыми Na⁺-каналами, расположенными на внутренней поверхности клеточной мембраны, препятствуя формированию как периферической, так и центральной сенситизации. Кроме того, при введении Лидокаина внутривенно в спинномозговой жидкости возрастает концентрация нейротрансмиттера ацетилхолина, который усиливает нисходящее тормозное влияние, вызывая анальгетический эффект, за счет связывания с мускариновыми рецепторами, ингибирования глициновых рецепторов и высвобождения эндогенных опиатов [4, 5]. Системное введение Лидокаина также вызывает снижение уровня IL-1δ, COX-2 и простагландина E₂ в плазме, что способствует его противовоспалительному действию [49]. У детей — пациентов онкологической клиники оценивали инфузию Лидокаина 15—50 мкг на 1 кг массы тела в 1 мин после нагрузочной дозы 1 мг на 1 кг массы тела, и показатели боли оставались значительно сниженными даже через 4 ч после прекращения инфузии [50]. Педиатрические пациенты, перенесшие лапароскопическую операцию, получали Лидокаин — болюс 1,5 мг на 1 кг массы тела с последующей инфузией 1,5 мг на 1 кг массы тела в 1 ч. Ни у одного пациента не отмечено признаков системной токсичности, неврологических нарушений, нарушения кровообращения, и наблюдалась тенденция к снижению частоты постнаркозной ажитации [51].

Модуляция — это процесс, при котором ноцицептивная трансмиссия модифицируется под влиянием невральных воздействий, и на этом этапе необходимо выделять следующие пути. Восходящие пути (тракты) (спиноталамический, спиноретикулярный, спиномезоэнцефалический и спинолимбический), которые проводят из спинного мозга в супраспинальные структуры и нисходящие пути стимулы, подавляющие перцепцию боли и эфферентные реакции на ноцицептивные стимулы. Нейротрансмиттеры нисходящих путей представлены опиоидными пептидами (β-эндорфин, энкефалин, динорфин) и моноаминами (норадреналин, серотонин 5-НТ).

Безопиоидные технологии на этом этапе ноцицепции включают использование неопиоидных анальгетиков центрального действия, α-агонистов и антиконвульсантов. Наиболее широко используемым в мире неопиоидным анальгетиком центрального действия является Ацетаминофен (Парацетамол). Длительное время считалось, что единственный механизм его действия заключается в ингибировании синтеза простагландинов в гипоталамусе посредством ингибирования СОХ-3 [52]. Однако результаты исследований свидетельствуют, что Ацетаминофен в значительно большей степени усиливает нисходящие серотонинэргические тормозные влияния через рецепторы гидрокситриптамина (5-HT3), поэтому введение Трописетрона или Гранисетрона (антагонистов 5-НТ3-рецепторов) полностью блокирует анальгетический эффект Ацетаминофена [53]. Ацетаминофен активизирует каннабиноидные рецепторы CB1 с помощью своего метаболита N-арахидоноилфеноламина (AM404), известного как эндогенный каннабиноид [54]. Анальгетическая активность Ацетаминофена относительно низкая, а увеличение рекомендуемой дозы не приводит к усилению аналгезии, но в сочетании с опиоидами его можно эффективно использовать для лечения боли умеренной интенсивности [55]. Применение Ацетаминофена снижает потребность в опиоидах у детей в возрасте 6—24 мес. Опиоидсберегающий эффект более выражен, если Парацетамол вводится при индукции анестезии [56].

Длительное время Метамизол (анальгин) оставался в тени Ацетаминофена из-за вызываемого им агранулоцитоза, первое описание которого относится к 1936 г., представлявшего серьезную угрозу для жизни пациента. Однако метаанализ 2015 г. показал, что для краткосрочного использования в условиях стационара Метамизол натрия представляется безопасным выбором по сравнению с другими широко используемыми анальгетиками. Нет существенных различий в сообщениях о каких-либо нежелательных явлениях для Метамизола натрия по сравнению с Ацетаминофеном и НПВС [57]. Механизм действия Метамизола натрия, как и Ацетаминофена, заключается в преимущественном ингибировании центральной COX-3, активации и модуляции систем опиоидных нейропептидов и каннабиноидов [58]. У детей внутривенное введение Метамизола натрия 15 мг на 1 кг массы тела вызывает аналгезию, аналогичную возникающей при внутривенном введении Парацетамола 15 мг на 1 кг массы тела, что позволяет использовать Метамизол натрия в качестве альтернативы в раннем послеоперационном периоде [59]. В другом исследовании 1177 детей в возрасте до 6 лет получали однократную дозу Метамизола натрия для терапии послеоперационной боли. Средняя доза Метамизола натрия составила 17,3±2,9 мг на 1 кг массы тела. Гемодинамические, анафилактические или респираторные реакции отсутствовали. Клинические признаки агранулоцитоза не зарегистрированы [60].

Дексмедетомидин, селективный агонист α₂-адренорецепторов, оказывает антиноцицептивное действие за счет подавления активности микроглиальных клеток [61] и прямого влияния на α₂-адренорецепторы на пресинаптической мембране с ингибированием высвобождения норадреналина и активности аденилатциклазы [62]. Опиоидсберегающие свойства Дексмедетомидина очень широко используют анестезиологи, работающие со взрослыми пациентами, в особенности в бариатрической хирургии. Опиоидсберегающее действие Дексмедетомидина у детей до конца не изучено, и этому, несомненно, способствуют возрастные ограничения в регистрационных документах на препарат. Дексмедетомидин в дозе 1 мкг на 1 кг массы тела демонстрирует морфиносберегающий эффект после тонзиллэктомии и аденоидэктомии [63], а в дозе 2—4 мкг на 1 кг массы тела увеличивает интервал без Морфина в послеоперационном периоде и снижает общую дозу Морфина [64]. У детей с обструктивным апноэ во сне интраоперационный Дексмедетомидин уменьшает показатели послеоперационной боли, количество спасательных доз Морфина и частоту ажитации [65].

Габапентин внедрен в практику в 90-х годах прошлого столетия как противосудорожный препарат, а уже в 2002 г. появилась работа, которая позволила рассматривать его как анальгетик широкого спектра действия [66]. Антиноцицептивный эффект обусловлен связыванием препарата с α₂-дельта-субъединицами пресинаптических потенциалозависимых Ca²⁺-каналов нейронов задних рогов спинного мозга. В результате блокады снижается вхождение ионов Ca²⁺ и уменьшается высвобождение нейротрансмиттеров. Габапентин ассоциируется со снижением общего послеоперационного употребления опиоидов у детей с аппендицитом в 3 раза [67]. Габапентин в однократной дозе 10 мг на 1 кг массы тела в сочетании с периферической блокадой у детей, перенесших одностороннюю операцию на нижних конечностях, превосходит результаты плацебо. Габапентин ослабляет гемодинамический ответ на оротрахеальную интубацию, способствует послеоперационной седации, предотвращая возбуждение в ближайшем послеоперационном периоде [68].

И, наконец, этап перцепции, когда вся совокупность болевых ощущений, поведенческих реакций и эмоциональной окраски боли формируется при передаче ноцицептивной информации из структур спинного мозга в средний мозг и кору головного мозга и создает конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль. На этом этапе эффективны агонисты α₂-адренорецепторов, блокаторы NMDA-рецепторов, психотропные препараты.

Системное (внутривенное) введение Дексаметазона в анестезиологической практике обычно рассматривается как мера профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Однако потенциал этого препарата в анестезиологии существенно шире [69, 70]. Внутривенное введение Дексаметазона снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках, а предоперационное назначение Дексаметазона более эффективно, чем его интра- или послеоперационное введение [71]. Механизмы анальгетического эффекта Дексаметазона остаются недостаточно изученными. Связываясь с глюкокортикоидными рецепторами, Дексаметазон снижает уровень брадикинина в тканях, а также препятствует высвобождению нейропептидов из нервных окончаний [5]. Внутривенное введение Дексаметазона у детей в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела увеличивало интенсивность и продолжительность послеоперационной аналгезии в 1,5 раза и в 5 раз снижало потребность в опиоидах [71].

Итак, рассматривание боли в качестве пятого мониторируемого и документируемого жизненно важного признака привело к тому, что неудовлетворенность пациента обезболиванием после операции обусловила чрезмерное назначение опиоидов. Выход — в применении методов безопиоидной аналгезии на основе нескольких препаратов и методик, блокирующих ноцицепцию на всех четырех этапах. Перечисленные выше свойства неопиоидных анальгетиков и адъювантных препаратов позволили нам разработать и внедрить в практику ГБУЗ «НПЦ ДП ДЗМ» стратегию антиноцицептивной периоперационной защиты пациента при ряде хирургических вмешательств, основанную на безопиоидной или низкоопиоидной схеме, когда допускается введение 0,5—1 мкг на 1 кг массы тела фентанила во время индукции (табл. 2—5).

Таблица 2. Схема безопиоидной анестезии и аналгезии при герниопластике

Table 2. Scheme of opioid-free anesthesia and analgesia in hernia repair

Таблица 3. Схема безопиоидной анестезии и аналгезии при коррекции воронкообразной деформации грудной клетки

Table 3. Scheme of opioid-free anesthesia and analgesia in correction of pectus excavatum

Таблица 4. Схема безопиоидной анестезии и аналгезии при реконструктивных операциях на костях таза

Table 4. Scheme of opioid-free anesthesia and analgesia in reconstructive pelvic surgery

Таблица 5. Схема безопиоидной анестезии и аналгезии при ортопедических вмешательствах на верхней или нижней конечности

Table 5. Scheme of opioid-free anesthesia and analgesia in orthopedic interventions on the upper or lower limbs

Безусловно, такая схема анестезии — более трудоемкая, чем привычные нам общий анестетик + миорелаксант + опиоид. Но она позволяет обеспечить несомненно более быстрое пробуждение больных без депрессии дыхания, уменьшить случаи послеоперационной ажитации (3% по сравнению с 26% при использовании опиоидов и неиспользовании адъювантов к общей анестезии) и отсутствие послеоперационной дрожи, комфортный послеоперационный период без боли с ранней активизацией и возможностью заниматься лечебной физкультурой в палате реанимации. Отдельным бонусом явилось снижение расхода Фентанила за 1 год на 62,1%.

Заключение

Так что же такое безопиоидная аналгезия? Дань моде или реальность, позволяющая целенаправленно управлять ноцицепцией и обеспечить комфортный послеоперационный период без боли? Принцип мультимодальности декларируется в изданных в 2016 г. американских рекомендациях по послеоперационному обезболиванию, а опиоиды упоминаются лишь в 3 из 32 рекомендаций [69], содержащих информацию о приоритете опиоидов для приема внутрь над парентеральными, необходимости тщательного мониторинга дыхания в процессе седации и отсутствии необходимости проводить базовую инфузию при использовании аналгезии, контролируемой пациентом. Рекомендации 2019 г. об использовании опиоидов у детей [24] прямо не одобряют примат опиоидов в лечении периоперационной боли. Поэтому, несмотря на некоторую громоздкость схем безопиоидной аналгезии (несколько перфузоров и инфузионных линий, много расчетов), польза от снижения количества введенных периоперационно опиоидов значительно превышает все сопутствующие сложности, и, на наш взгляд, стратегия антиноцицептивной защиты педиатрического пациента будет в дальнейшем развиваться именно по пути безопиоидных технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.