Развитие технологий реанимации и интенсивной терапии привело к формированию новых патологических состояний, с которыми анестезиологи-реаниматологи ранее не сталкивались. Полинейромиопатия критических состояний (ПМКС) является нередким осложнением критического состояния. ПМКС напрямую связана с длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), долгосрочным пребыванием в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стационаре и является причиной более высокой частоты неблагоприятных исходов [1, 2]. Пожилой возраст, сепсис, сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность, эпизоды регионарной и глобальной гипоперфузии увеличивают риск развития ПМКС. ПМКС является важной причиной неудачного отлучения от ИВЛ. Потеря мышечной массы, характерная для большинства вариантов ПМКС, зависит от тяжести основного заболевания, длительности шока и выраженности полиорганной дисфункции [3, 4].

Респираторная нейропатия (РН) представляет собой один из наиболее сложных вариантов течения ПМКС. По своей сути РН и определяет персистирующее течение дыхательной недостаточности при проведении длительной ИВЛ, увеличивая промежуток времени до перевода пациента на спонтанное дыхание.

Наиболее часто описываемыми клиническими признаками респираторной нейропатии являются неспособность пациента вернуться к самостоятельному дыханию в течение 24 ч после прекращения ИВЛ, а также увеличение индекса частого и поверхностного дыхания (индекс Тобина) (ИТ = частота дыханий в минуту / дыхательный объем в литрах) более 100 (референсные значения менее 100) [5].

Основными звеньями патогенеза РН являются иммобилизационный синдром, натриевая каналопатия, избыточная аутофагия, диафрагмальная дисфункция, а также острая мышечная атрофия, характерная именно для критического состояния [6].

Зачастую в условиях поливалентных ОРИТ недостаточное внимание уделяют адекватности методов метаболического контроля и нутритивной поддержки, что приводит к закономерному развитию синдрома белково-энергетической (нутритивной) недостаточности (БЭН). Для оценки глубины расстройств белкового обмена целесообразно проводить оценку двух основных белковых пулов — соматического и висцерального. Ключевыми маркерами соматического пула белка являются масса тела, индекс массы тела (ИМТ), дефицит массы тела и ряд антропометрических показателей. Висцеральный пул белка оценивают по таким лабораторным индикаторам, как альбумин, трансферрин, холинэстераза, абсолютное число лимфоцитов крови [7]. Непрямая калориметрия (метаболический мониторинг), основанная на синхронизированном определении потребления кислорода (VO₂) и экскреции углекислоты (VCO₂) — «золотой стандарт» определения энергетических потребностей пациента реанимационного отделения в условиях ИВЛ [8].

Цель исследования — провести сравнительный анализ основных маркеров соматического, висцерального пула белка, энергопотребности в покое и при проведении вертикализации и велокинеза у находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациентов с РН и без нее.

Проведено проспективное когортное исследование с включением 75 пациентов ОРИТ ООО «Клинический институт мозга». Период исследования — с 2016 по 2019 г. Все пациенты поступили из ОРИТ многопрофильных лечебно-профилактических учреждений Екатеринбурга и Свердловской области. Тяжесть состояния всех поступивших соответствовала 5 баллам по модифицированной шкале Рэнкина.

Критерии включения в исследование: возраст 18—75 лет; пребывание в ОРИТ не менее 10 сут в течение последних 3 мес; длительность ИВЛ не менее 7 сут.

Критерии исключения: острые инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей; хроническая дыхательная недостаточность; хроническая обструктивная болезнь легких; декомпенсированная патология почек и печени; хроническая сердечная недостаточность III—IV функциональных классов по NYHA; онкологические заболевания; длительность хронического критического состояния более 90 сут.

Основными критериями РН были неоднокартные (более 2 за 24 ч) неудачные попытки отлучения от ИВЛ, а также наличие доказанной с помощью электромиографии полинейромиопатии нервно-мышечного комплекса аппарата внешнего дыхания (дифрагмального, большого грудного, межреберных нервов). Группу контроля составили 25 пациентов ОРИТ, которые также находились в критическом состоянии, но у них не выявлено признаков Р.Н. На первом этапе всем пациентам проведена оценка нутритивного статуса в соответствии с клиническими рекомендациями Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» [9, 10]. Антропометрические показатели включали в себя оценку ИМТ, определение дефицита массы тела (%), определение с помощью калипера толщины m. adductor pollicis на обеих кистях.

Всем пациентам при поступлении в ОРИТ ООО «Клинический институт мозга» проводили скрининг нутритивного статуса по шкале NRS 2002 (Nutritional Risk Screening). Определяли альбумин сыворотки крови, трансферрин сыворотки крови, количество лимфоцитов в периферической крови, показатель суточной экскреции азота с мочой, а также уровень сывороточной холинэстеразы. Расчет реальной суточной энергопотребности и энергопотребности покоя проводили с помощью метода непрямой калориметрии (метаболического мониторинга — прикроватный монитор МПР 6−03 (ООО «Тритон-Электроник С», Россия) путем определения показателя суточного потребления кислорода (VO₂) и экскреции углекислоты (VCO₂).

В положении лежа пациенту выполнялась аппаратная кинезиотерапия (велокинез) в пассивном режиме со скоростью 15 об/мин в течение 5 мин. Во время проведения велокинеза в течение 15 мин после нагрузки проводился метаболический мониторинг.

Непрямую калориметрию также проводили до начала вертикализации. На столе-вертикализаторе осуществляли последовательный подъем пациента на 20—40—60° в течение 10 мин в каждом положении, согласно протоколу вертикализации. После окончания вертикализации в течение 15 мин повторяли измерение реальной энергопотребности.

На втором этапе исследования проведена оценка показателя энергетической цены вертикализации и велокинеза у пациентов группы с РН и группы контроля. Для этого прирост энергопотребности при выполнении вертикализации и/или велокинеза по сравнению с энергопотребностью покоя соотносили с массой тела пациента (ккал/сут на 1 кг массы тела).

Энергетическая цена велокинеза или вертикализации (ккал/сут на 1 кг массы тела) = [энергопотребность при проведении велокинеза или вертикализации (ккал/сут) – энергопотребность покоя (ккал/сут)]: масса тела (кг).

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием лицензионной программы Statistica 10.0 и статистической надстройки приложения Excel для Windows 10. Для количественных признаков данные приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала Me (Q₁; Q₃). Для качественных признаков приведена доля в процентах. Сравнительный анализ количественных признаков выполняли с помощью критерия Манна—Уитни. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода.

Основные результаты первого этапа исследования представлены в табл. 1.

У пациентов с РН по сравнению с пациентами группы контроля сывороточные уровни альбумина, трансферрина, холинэстеразы были статистически значимо ниже. Следует отметить, что степень снижения маркеров висцерального пула белка у пациентов с РН соответствовала среднетяжелой степени БЭН, в то время как у пациентов группы контроля эти же параметры соответствовали БЭН легкой степени. Обращает на себя внимание выраженный дефицит массы тела — около 15%. Различия по таким показателям, как ИМТ, дефицит массы тела, количество лимфоцитов в периферической крови, энергопотребность покоя, не имели статистической значимости. Напротив, у пациентов с РН выявлены статистически значимо большая толщина m. adductor policis на обеих руках, но существенно более низкий уровень экскреции азота с мочой по сравнению с пациентами группы контроля.

Определение энергетической потребности пациентов ОРИТ в покое и на фоне вертикализации и велокинеза продемонстрировало существенный прирост энергетической цены этих реабилитационных методик у пациентов с Р.Н. Так, энергетическая цена вертикализации была статистически значимо выше у пациентов группы РН в среднем в 3,5 раза, а при проведении прикроватного велокинеза — в 4,5 раза по сравнению с пациентами группы контроля (табл. 2).

Основной метаболической характеристикой критического состояния является синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, что напрямую связано с высоким уровнем потери белка. Острая атрофия мышц может приводить к развитию выраженной слабости, быстрой утомляемости, нарушению толерантности к глюкозе, более высокой частоте осложнений и неблагоприятных исходов у пациентов ОРИТ [11—13]. На клеточном уровне уменьшение размера мышечного волокна отражает дисбаланс между протеолизом и синтезом белка. Это регулируется сложными изменениями в сигнальных путях и генных продуктах, которые регулируют распад и синтез протеинов [14]. Ключевое отличие от простой атрофии, обычно наблюдаемой в условиях постельного режима, состояния невесомости или разгрузки мышц и миопатии, вызванной сепсисом, заключается в том, что миопатия критических состояний характеризуется преимущественным миозинолизисом, который намного превосходит по своей активности механизм простой атрофии (сбалансированный протеолиз белков саркомера) [4].

К сожалению, углубленный анализ источников литературы с 2000 по 2019 г. не позволил нам обнаружить исследования, посвященные оценке показателей белкового и энергетического обмена у пациентов как с ПМКС, так и с РН.

Как показано ранее в нашем исследовании, выполненном у пациентов с ПИТ-синдромом (синдромом «после интенсивной терапии»), у больных, перенесших острую церебральную недостаточность, результатом критического состояния церебрального генеза является в первую очередь существенное снижение структурных показателей, характеризующих состояние соматического пула белка (массы тела, антропометрических данных). По сути метаболическим исходом критического состояния церебральной этиологии следует считать выраженный дефицит массы тела, в первую очередь за счет потери мышечной массы, в сочетании с умеренно сниженными показателями белкового статуса. При этом такие показатели, как уровень лимфоцитов крови, экскреция азота с мочой и энергопотребность покоя, находятся в пределах референсных значений [15].

Напротив, полученные нами данные о пациентах с ПМКС свидетельствуют, что РН характеризуется повреждением в первую очередь висцеральной составляющей белкового пула, что проявляется существенно более низкими уровнями не только альбумина и трансферрина сыворотки крови, но и сывороточной холинэстеразы. Синтез сывороточной холинэстеразы происходит в печени, и низкий уровень этого маркера позволяет говорить о снижении белоксинтезирующей функции печени. Специфичность белково-энергетического профиля и нутритивного статуса пациентов ОРИТ с РН связана не только с наличием выраженных расстройств висцерального пула белка, но и с присутствием очевидных признаков повреждения соматического пула — сочетанием статистически значимо более низкого показателя экскреции азота с мочой с существенным дефицитом массы тела.

Сложность коррекции выявленных расстройств белково-энергетического обмена связана, по-видимому, с длительным персистирующим течением процессов острой мышечной атрофии, затрагивающих нервно-мышечный аппарат системы внешнего дыхания. Неудачное отлучение от ИВЛ, связанное с выраженной мышечной слабостью, отсутствие регресса дыхательной недостаточности формируют патогенетическую основу порочного круга, поддерживающего катаболический синдром.

Оценка основных показателей белково-энергетического обмена и нутритивного статуса у пациентов с респираторной нейропатией продемонстрировала наличие синдрома белково-энергетической недостаточности среднетяжелой степени, что проявлялось снижением параметров, характеризующих как висцеральный, так и соматический пул белка. Непрямая калориметрия не выявила признаков гиперметаболизма, но энергетические затраты на реабилитационные мероприятия у пациентов с респираторной нейропатией оказались существенно повышены.

Программа нутритивной поддержки у пациентов с респираторной нейропатией, которым проводятся вертикализация и велокинез, должна быть максимально персонализирована с учетом индивидуальной величины прироста энергопотребления вне постельного режима.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Н.

Сбор и обработка материала — Р.Т.

Статистическая обработка — Р.Т.

Написание текста — И.Н.

Редактирование — А.А.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Рахимов Р.Т. — e-mail: kim@neuro-ural.ru; https://orcid.org/0000-0002-9661-0182

Лейдерман И.Н. — e-mail: inl230970@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8519-7145

Белкин А.А. — e-mail: belkin@neuro-ural.ru; https://orcid.org/0000-0001-9135-6392

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Рахимов Р.Т., Лейдерман И.Н., Белкин А.А. Особенности белково-энергетического обмена и нутритивного статуса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии с респираторной нейропатией. Анестезиология и реаниматология. 2019;6:20-24. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906120

Автор, ответственный за переписку: Лейдерман И.Н. —
e-mail: inl230970@gmail.com