Перинатальные исходы при абдоминальном родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсиейв условиях общей и спинальной анестезии

Преэклампсия осложняет до 8% беременностей и является лидирующей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире [1—3]. По данным Минздрава России [4], гипертензивные состояния при беременности занимали 3-е лидирующее место (13,1%) среди причин материнской смертности в 2016 г. Риск возникновения тяжелых осложнений как у матери (отслойки нормально расположенной плаценты, неблагоприятных кардиальных и церебральных инцидентов, почечной, печеночной недостаточности, отека легких, эклампсии), так и у плода (вплоть до его гибели) нередко приводит к родоразрешению данной категории пациенток в сроке недоношенной беременности [1, 2, 5—8].

Внутриутробное развитие плода в условиях нарушения маточно-плацентарного кровообращения (НМПК) наряду с необходимостью преждевременного родоразрешения приводит к нарушению адаптивных процессов новорожденного и повышению риска неонатальных осложнений [5, 6, 9]. Преэклампсия тяжелой степени сопровождается высокой частотой оперативного родоразрешения путем кесарева сечения с целью улучшения исходов беременности как для матери, так и для новорожденного [5, 6, 10, 11]. В этих условиях большое значение приобретает выбор метода анестезиологического обеспечения с учетом не только безопасности матери, но и минимального воздействия на внутриутробное состояние плода и новорожденного.

В отсутствие противопоказаний варианты нейроаксиальной анестезии (эпидуральная и спинальная) являются методами выбора при операции кесарева сечения у беременных с преэклампсией [7, 8, 10]. Предпочтение отдается спинальной анестезии ввиду простой техники исполнения, быстроты и надежности развития блока, высокого качество анестезии [12]. Проведение родоразрешения в условиях регионарной анестезии считается более целесообразным с позиции безопасности матери [7—10]. Преимущества спинальной анестезии для матери в настоящее время хорошо аргументированы, воздействие на плод и новорожденного менее изучено.

Цель исследования — сравнить особенности течения периода ранней неонатальной адаптации новорожденных и перинатальные исходы у детей, рожденных от женщин с тяжелой преэклампсией в результате операции кесарева сечения в условиях ОА и СА.

Проведено проспективное сравнительное рандомизированное продольное моноцентровое исследование на базе ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, которое одобрено локальным этическим комитетом. В исследование включены 65 беременных женщин с преэклампсией тяжелой степени, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке, и их новорожденные дети в раннем неонатальном периоде. Письменное информированное согласие получено. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, многоплодная беременность, сопутствующая патология в стадии обострения или декомпенсации, наличие противопоказаний к одному из методов анестезии. В зависимости от метода анестезиологического обеспечения пациентки случайным образом, методом «закрытых конвертов» разделены на две исследуемые группы: в 1-ю группу вошли 30 беременных женщин, родоразрешенных в условиях общей анестезии (ОА); 2-ю группу составили 35 пациенток, операция кесарева сечения у которых выполнена в условиях спинальной анестезии (СА).

Диагноз преэклампсии тяжелой степени устанавливали при наличии артериальной гипертензии — артериальное давление (АД) ≥160/110 мм рт.ст. в сочетании с другими неблагоприятными состояниями: протеинурией ≥5 г/л; повышением уровня креатинина; олигурией; тромбоцитопенией; повышением уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ); болью в эпигастрии, правом подреберье; неврологической симптоматикой; задержкой внутриутробного развития плода [2, 7, 8, 10].

Всем беременным проводили магнезиальную, антигипертензивную терапию, профилактику синдрома дыхательных расстройств плода [7, 8]. Пациентки представленных групп не имели различий по сроку родоразрешения, данным акушерского анамнеза, наличию хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), НМПК, по возрасту, антропометрическим данным, деталям операции, времени извлечения новорожденного (табл. 1).

Для премедикации у всех пациенток использовали блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов (ранитидин) и блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид). Пациенткам 1-й группы индукцию в наркоз проводили тиопенталом натрия (5—6 мг на 1 кг массы тела), интубацию осуществляли на фоне миорелаксации листеноном (1,5—2 мг на 1 кг массы тела). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществляли аппаратом Fabius GS («Drager», Германия) с параметрами, поддерживающими нормовентиляцию под контролем капнографии Infinity Gamma XL («Drager», Германия). Анестезию проводили с использованием севофлурана в кислородно-воздушной смеси (1:1) по закрытому контуру с потоком 2 л/мин и концентрацией севофлурана на выдохе 2 об%. После извлечения плода пациентке вводили фентанил 1,5—2 мкг на 1 кг массы тела внутривенно однократно, миорелаксацию осуществляли введением тракриума 0,4—0,6 мг на 1 кг массы тела. Пациенткам 2-й группы проводили СА с использованием 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (10—12,5 мг) на уровне L_IV—L_V в положении пациентки сидя. Коррекцию артериальной гипотензии проводили введением фенилэфрина внутривенно через микроинфузионный насос. Самостоятельное дыхание осуществлялось воздушно-кислородной смесью через лицевую маску, фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) — 0,5.

Исследовали центральную гемодинамику с помощью неинвазивной биоимпедансной технологии мониторной системой МАРГ 10−01 («Микролюкс», Челябинск, Россия) исходно и на фоне развития анестезии на пренатальном этапе (до извлечения плода). Оценивали основные параметры кровообращения: АД среднее (АДср, мм рт.ст.); частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин); ударный объем сердца (УО, мл); минутный объем кровообращения (МОК, л/мин); сердечный индекс (СИ, л/мин/м²); индекс доставки кислорода (ИДК, мл/мин/м²); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин·с·см^–5).

Анализировали течение ранней постнатальной адаптации новорожденных и исходы раннего неонатального периода. Оценивали морфометрические параметры, наличие синдрома задержки роста плода (СЗРП), оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения, степень асфиксии и потребность в реанимационных мероприятиях. Также исследовали показатели газового состава и кислотно-основное состояние (КОС) пуповинной крови плода с помощью газового анализатора ABL-700 («Radiometer», Дания). Определяли: гемоглобин (Hb), гематокрит (Ht), водородный показатель (pH), напряжение углекислого газа в крови (PCO₂), напряжение кислорода в крови (PO₂), насыщение (сатурацию) крови кислородом (SO₂), уровень гидрокарбонатов (HCO₃), дефицит оснований (BE_ecf) и уровень лактата в артерии и вене пуповины сразу после рождения ребенка до первого его вдоха [13].

Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 («StatSoft Inc.», CША). Качественные признаки описаны простым указанием количества и доли в процентах для каждой категории. Все количественные признаки тестированы на соответствие их нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Описательная статистика включала расчет средней величины с учетом стандартной ошибки среднего (M±m), медианы и интерквартильного интервала (25-й и 75-й процентили) — Me (Q₂₅; Q₇₅). Сравнение между двумя независимыми выборками осуществляли с помощью критерия t-Стьюдента, если выборка соответствовала нормальному распределению, и U-критерия Манна—Уитни, если выборка не соответствовала нормальному распределению. Для сравнения качественных признаков и их долей применяли точный критерий Фишера и критерий χ² . Рассчитывали показатель отношения шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при р<0,05.

Дети, рожденные от матерей обеих групп, по гестационному возрасту, параметрам физического развития, частоте развития СЗРП не имели статистически значимых различий (табл. 2).

Одному ребенку, родившемуся у пациентки 2-й группы, установлен диагноз асфиксия тяжелой степени (3 балла по шкале Апгар на 1-й минуте). Респираторная поддержка в родильном зале потребовалась 24 (80%) рожденным от матерей 1-й группы и 20 (57,1%) — 2-й (р=0,05), проводили преимущественно масочную вентиляцию рожденным от матерей 1-й группы (р=0,02). Вероятность возникновения потребности в проведении ИВЛ детям, рожденным пациентками 1-й группы, выше по сравнению с детьми, рожденными пациентками 2-й группы (ОШ 3 при 95% ДИ 0,981— 9,17).

В опубликованных нами ранее результатах исследований показано, что абдоминальное родоразрешение пациенток с тяжелой преэклампсией в условиях СА сопровождается большей гемодинамической стабильностью, чем в условиях ОА на всех этапах операции, особенно на пренатальном этапе (до извлечения плода) [14, 15]. Так, в условиях СА на пренатальном этапе без существенных изменений по сравнению с исходными значениями оставались показатели: АДср (115,9±1,48 и 111,63±2,12 мм рт.ст.; р=0,06), ЧСС (71,31±2,51 и 76,86±2,86 уд/мин; р=0,06) и УО (73,5±2,73 и 79,14±3,32 мл; р=0,07). Наряду с этим отмечено статистически значимое увеличение объемных показателей гемодинамики: МОК от 5,10±0,16 до 5,83±0,25 л/мин (р=0,004), СИ — от 2,68±0,08 до 3,07±0,12 л/мин/м² (р=0,003) и сопряженного с ними ИДК от 431,3±15,2 до 518,80±22,2 мл/мин/м² (р=0,002), а также снижение ОПСС от 1923,0±74,9 до 1690,5±75,4 дин · с · см^–5 (р=0,009). У пациенток 1-й группы на пренатальном этапе отмечено статистически значимое увеличение АДср от 115,7±1,91 до 127,14±2,66 мм рт.ст. (р<0,001), значительное возрастание ЧСС от 69,32±2,91 до 108,62±2,93 уд/мин (р<0,0001), снижение УО от 75,0±3,32 до 49,34±2,19 мл (р<0,0001), при стабильных значениях МОК (4,94±0,18 и 5,17±0,18 л/мин; р=0,25), СИ (2,61±0,08 и 2,72±0,09 л/мин/м²; р=0,2), ИДК (405,03±12,6 и 437,89±19,3 мл/мин/м²; р=0,09) и ОПСС (2006,2±83,1 и 2032,1±87,9 0,348 дин · с · см^–5, р=0,35) [14, 15].

Для выявления влияния различных методов анестезии на плод проанализированы показатели КОС и газовый состав пуповинной крови, которые отражают состояние плацентарной перфузии и позволяют более точно, чем по шкале Апгар, произвести оценку тяжести гипоксии при рождении, особенно у недоношенных новорожденных (табл. 3)

У детей, рожденных от матерей 1-й группы, показатели оксигенации PO₂ и SO₂ как артериальной, так и венозной крови пуповины значительно превышали аналогичные показатели у детей, рожденных от матерей 2-й группы (см. табл. 3). РСО₂ в артериальной крови (вена пуповины) так же статистически достоверно выше у обследуемых 1-й группы и находилось в пределах референсных значений.

При сравнительном анализе особенностей течения раннего неонатального периода детей, рожденных от матерей с тяжелой преэклампсией, выявлено нарушение процессов адаптации без статистически значимых различий в исследуемых группах. У новорожденных обеих групп отмечены: позднее становление сосательного рефлекса — (на 12,12±2,16 и 16,11±2,0 сутки соответственно; р=0,18); высокая потребность в проведении зондового кормления (73,3 и 85,7% соответственно; р=0,22), а также необходимость длительного выхаживания в условиях клинического инкубатора в связи с нарушением терморегуляции (20,89±2,41 и 26,43±2,35 сут соответственно) (р=0,11).

Новорожденные дети от матерей с преэклампсией тяжелой степени в подавляющем большинстве (70% 1-й группы и 82,9% 2-й группы) из родильного зала госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (р=0,22). Более 50% новорожденных нуждались в респираторной поддержке: в проведении традиционной ИВЛ и/или неинвазивным методом с использованием системы активной искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР). Продолжительность пребывания в отделениях реабилитации новорожденных не имела статистически значимых различий между группами и составила 33,60±3,42 и 38,63±3,22 сут соответственно (р=0,29).

Особенности течения раннего неонатального периода новорожденных представлены в табл. 4.

У детей, рожденных от матерей обеих групп, ранний неонатальный период осложнен гипоксическим ишемическим поражением центральной нервной системы (ЦНС), преимущественно II степени в 100 и 97,1% случаев (р=0,35); гипоксическим геморрагическим поражением ЦНС — в 20 и 22,9% (р=0,78); синдромом дыхательных расстройств — в 80 и 74,3% соответственно (р=0,56). Именно гипоксическое поражение ЦНС плода и новорожденного во многом предопределяет состояние напряженности и адекватности адаптационных процессов в раннем неонатальном периоде. Установлено, что каждый четвертый ребенок обеих групп имел отклонения адаптации сердечно-сосудистой системы после рождения (26,7 и 22,9% соответственно; р=0,72) в основном за счет сохранения стойкого фетального кровообращения: гемодинамически значимого открытого артериального протока и открытого овального окна, а также постгипоксической кардиопатии. Отмечена высокая частота гипербилирубинемии (более 50%) у рожденных матерями обеих групп, обусловленной распадом эритроцитов и морфофункциональной незрелостью печени новорожденных. У каждого второго ребенка пациенток обеих групп отмечены инфекции перинатального периода: у 13 (43,3%) и 17 (48,6%) соответственно (р=0,67); в том числе пневмония у 2 (6,7%) и 6 (17,1%) (р=0,20).

Гематологические нарушения выявлены у каждого третьего ребенка обеих групп: у 10 (37,1%) и 13 (33,3%) соответственно (р=0,74). Геморрагический синдром в виде желудочного кровотечения наблюдался у одного ребенка каждой группы (р=0,92). Необходимо отметить отсутствие случаев ранней неонатальной смертности в обеих группах.

Высокий риск развития неблагоприятных состояний у матери и плода при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией, приводит к необходимости преждевременного оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. В настоящем исследовании более 80% беременных женщин родоразрешены в сроке 32—33 нед гестации, что согласуется с данными литературы о необходимости преждевременного родоразрешения этой категории пациенток [1, 5—8]. Частота операции кесарева сечения при преэклампсии достигает 60%, в значительной степени это связано с расширением показаний с целью снижения перинатальной патологии и смертности [5—8, 10]. Современная тактика выбора анестезии при операции кесарева сечения имеет перинатальный подход и строится с учетом снижения осложнений у матери, плода и новорожденного. Несмотря на это, выполнено малое количество сравнительных исследований о влиянии различных методов анестезиологического обеспечения пациенток с преэклампсией на состояние плода и новорожденного [18—22].

В проведенном нами исследовании выявлена низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни новорожденных от матерей обеих групп 6,0 (5,0; 6,0), независимо от метода анестезии. Оценка по шкале Апгар <7 баллов на 1-й минуте наблюдалась у подавляющего большинства новорожденных без статистически значимых различий между группами, что является в большей степени отражением тяжести перенесенной антенатальной гипоксии плода в условиях длительно текущего патологического процесса, чем следствием медикаментозного воздействия на плод [18—21]. Родоразрешение в условиях ОА связано с повышенной потребностью в оказании респираторной поддержки новорожденным в родильном зале, преимущественно за счет проведения масочной вентиляции [18, 19].

Среди многочисленных факторов, оказывающих косвенное влияние на состояние новорожденного при родоразрешении, ведущим является нарушение системного кровообращения матери, особенно при наличии исходно скомпрометированного плода. Клинически значимая артериальная гипотензия, развивающаяся вследствие симпатической блокады, сопровождающей СА, может привести к снижению маточно-плацентарной перфузии, фетальному ацидозу, гипоксии плода и новорожденного [10, 18—22].

Более объективными, чем шкала Апгар, показателями, позволяющими оценить внутриутробное состояние плода непосредственно перед рождением, являются КОС и газовый гомеостаз пуповинной крови [13, 16, 17]. Анализ парных артериальных и венозных образцов может дать понимание этиологии ацидоза у новорожденных [16]. Образец, полученный из пупочной вены, отражает состояние плацентарной перфузии, образец из пупочной артерии обеспечивает прямую оценку состояния плода [16, 17]. Особое значение определение КОС артериальной крови пуповины приобретает у недоношенных новорожденных, так как достоверно отражает уровень интранатальной гипоксии [17, 21]. По данным метаанализа, проведенного F. Reynolds и соавт. [19], при изучении КОС в пуповинной крови выявлено, что значения рН были значительно ниже, а BE_ecf значительно выше при использовании СА по сравнению с ОА и эпидуральной анестезией.

В проведенном нами исследовании отсутствуют статистически значимые различия в уровнях основных маркеров внутриутробной гипоксии плода: показателей рН, BE_ecf и лактата артериальной крови пуповины у пациенток обеих групп. Более высокий уровень лактата в венозной крови пуповины отражает особенность метаболизма плода в условиях ОА [13, 16]. Полученные данные свидетельствуют о сопоставимом влиянии обоих методов анестезиологического обеспечения на состояние маточно-плацентарной перфузии при родоразрешении беременных с преэклампсией тяжелой степени.

Выявленная нами повышенная оксигенация артериальной и венозной крови пуповины у матерей 1-й группы является отражением проводимой ИВЛ, несмотря на одинаковое содержание О₂ (FiO₂ — 50%) в дыхательной смеси, применяемой у пациенток обеих групп, и не оказала существенного влияния на перинатальные исходы. Влияние повышенной оксигенации при операции кесарева сечения на формирование патологии неонатального периода в настоящее время окончательно не определено [23].

Комплексная оценка течения раннего неонатального периода детей, рожденных от матерей с тяжелой преэклампсией, выявила напряженное течение процессов адаптации. К моменту рождения компенсаторные возможности детей, имеющих отягощенное течение антенатального периода в условиях ХФПН, истощаются, что проявляется нарушением адаптации в раннем неонатальном периоде и высокой частотой патологических состояний. Данные сравнительного анализа показали, что на формирование основных патологических состояний в раннем неонатальном периоде, таких как синдром дыхательных расстройств, частота и тяжесть гипоксического ишемического поражения ЦНС, нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы, а так же частота развития гипербилирубинемии и инфекционных процессов метод анестезиологического обеспечения статистически значимого влияния не оказывает.

Проведенное нами исследование, включающее комплексную оценку состояния плода и течения раннего неонатального периода, позволяет заключить, что при абдоминальном родоразрешении беременных с преэклампсией тяжелой степени метод анестезиологического обеспечения не оказывает статистически значимого влияния на течение периода ранней адаптации новорожденных и формирование основных патологических состояний. Влияние повышенной оксигенации артериальной крови пуповины в условиях общей анестезии на перинатальные исходы не определено.

Полученные результаты позволяют обоснованно рекомендовать как спинальную, так и общую анестезию с позиции безопасности для плода и новорожденного при родоразрешении этой категории беременных. Предпочтительнее использовать спинальную анестезию в связи с низким риском развития осложнений у матери. Повышенный риск развития неблагоприятных исходов у детей, рожденных от матерей с преэклампсией тяжелой степени, требует особого внимания врача-неонатолога и готовности к проведению респираторной поддержки в родильном зале и интенсивной терапии независимо от метода анестезиологического обеспечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Для корреспонденции:Кинжалова Светлана Владимировна, доктор мед. наук, доц., руководитель отд. интенсивной терапии и реанимации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, 620028, Екатеринбург. Е-mail: sveking@mail.ru