При некоторых нейрохирургических вмешательствах положение пациента на операционном столе полусидя обладает рядом преимуществ [1]. Зона манипуляций хирурга при этом положении расположена выше уровня сердца, что создает условия для развития такого нежелательного явления, как венозная воздушная эмболия (ВВЭ), частота которого, по данным разных авторов [2, 3], варьирует от 1,06 до 76%. Одним из противоречивых методов профилактики и лечения ВВЭ является применение во время анестезии положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), которое должно снизить формирующийся градиент давления между сердцем и операционной раной. При этом многие авторы отмечают, что использовать ПДКВ необходимо с осторожностью, так как наряду с негативным влиянием на систему кровообращения оно способствует попаданию воздуха при ВВЭ в системный кровоток, способствуя развитию парадоксальной воздушной эмболии (ПВЭ) [4]. Наиболее частым механизмом ПВЭ является шунтирование крови через функционирующее овальное окно (ФОО), частота встречаемости которого в общей популяции значительна и составляет около 27,3% (95%ДИ 24,5; 30) по данным аутопсийных исследований [5]. При этом частота может варьировать в зависимости от ассоциированного состояния или заболевания [6]. Встречаемость ФОО у пациентов нейрохирургического профиля разнится и, по данным некоторых авторов [7, 8], может быть значительно ниже — около 9%.

Цель исследования — определить встречаемость и выраженность ФОО у пациентов, оперируемых в плановом порядке по поводу нейрохирургической патологии.

После получения одобрения локального этического комитета в исследование вошли 72 пациента, соответствовавших следующим критериям включения: плановое нейрохирургическое вмешательство, возраст от 17 до 75 лет. Критериями исключения были отказ пациента от включения в исследование, заболевания пищевода в анамнезе, перенесенные операции на рото- и гортаноглотке, пищеводе и желудке [9].

После индукции анестезии, интубации трахеи выполняли чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ) с «пузырьковой» пробой. Для этого в положении пациента лежа на спине заводили пищеводный датчик для ЭхоКГ TEExi 8—3 МГц (Fujifilm Sonosite). В ходе подготовки ассистента к проведению пробы выполняли ЭхоКГ в B- и допплеровском режиме для исключения тяжелой патологии сердца. Диагностику ФОО осуществляли в модифицированной бикавальной проекции, индивидуально адаптированной у каждого пациента для оптимальной визуализации овальной ямки в месте сочленения первичной и вторичной перегородок. Первоначально осматривали межпредсердную перегородку в B-режиме для исключения дефекта. Далее использовали цветовой доплер с пределом Найквиста 20 см/с с целью выявить поток межпредсердного шунтирования крови через овальное окно. Для последующего выполнения контрастной ЭхоКГ применяли ажитированный раствор, изготовление которого осуществляли с помощью двух 10 мл шприцев, присоединенных к трехходовому кранику центрального или периферического венозного катетера. В первый шприц набирали 2 мл крови пациента и 7 мл физиологического раствора, во второй — 1 мл воздуха. Вместо крови при затруднении ее набора через периферический катетер использовали раствор гелофузина в том же объеме. Далее раствор несколько раз интенсивно перегоняли из шприца в шприц. Первоначально такой раствор вводили, не изменяя настройки ИВЛ наркозно-дыхательного аппарата GE Avance Carestation (ПДКВ 0 см вод.ст.). При отсутствии шунтирования пузырьков справа-налево введение повторяли при сбросе ПДКВ в рамках маневра Вальсальвы. Последний выполняли следующим образом. Фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе повышали до 100%. Поток свежей смеси увеличивали до 8 л/мин. Рычаг вентиляции переводили в положение ручная вентиляция/спонтанное дыхание, клапан APL устанавливали на 20 см вод.ст. При достижении требуемого давления в дыхательных путях вводили ажитированный раствор, клапан APL резко выкручивали на 0 см вод.ст. Качество пробы считали удовлетворительным при опасификации правого предсердия в области овальной ямки и ее прогибе в левое предсердие в течение не менее 3—6 сердечных циклов. В отсутствии прогиба овальной ямки в левое предсердие при наполнении правого предсердия пробу повторяли с давлением клапана APL 30 см вод.ст. При отсутствии прогиба при таком давлении или неудовлетворительной опасификации вследствие, например наличия отклоняющего кровотока из нижней полой вены, качество пробы считали неудовлетворительным и наблюдение исключали из исследования. Появление микропузырьков воздуха в левом предсердии в течение 3—6 сердечных циклов после сброса давления клапана APL в отсутствии дефекта межпредсердной перегородки считали признаком наличия у пациента ФОО [10].

Выраженность шунтирования крови через ФОО градуировали следующим образом:

— незначительная — менее 10 пузырьков в левом предсердии в фрейме при проведении пробы Вальсальвы (рис. 1);

— значительная — более 10 пузырьков воздуха в левом предсердии в фрейме при пробе Вальсальвы или появление микропузырьков без проведения пробы (рис. 2).

В ходе исследования фиксировали время, затраченное на проведение исследования. Последним считали промежуток от начала интубации пищевода чреспищеводным датчиком до его извлечения или перехода в режим мониторинга у пациентов с риском ВВЭ.

Видеофрагменты проведения пробы записывали встроенными средствами ультразвукового аппарата Sonosite M-Turbo и сохраняли в цифровом формате DICOM для дальнейшего просмотра и анализа с помощью программного обеспечения RadiAnt Dicom Viewer 4.0.2. Окончательное заключение по качеству пробы, наличию ФОО и выраженности шунтирования справа-налево делал сертифицированный эксперт с 10-летним опытом ЭхоКГ-исследований при кардиохирургических вмешательствах.

Данные представлены в виде частоты и 95% ДИ или медианы и квартилей.

Всего в исследовании участвовало 72 пациента. Характеристика пациентов представлена в таблице.

ФОО было выявлено в 69% (95% ДИ 57—80). При этом в 25% (95% ДИ 15—36) от общего выраженность была значительная. Лишь в 7% случаев ФОО удалось определить с помощью режима цветового допплера в отсутствии пробы Вальсальвы. Общее время, затраченное на диагностику ФОО, составило 12 (10; 18) мин. Ни у одного из пациентов не было выявлено ЭхоКГ-признаков выраженной патологии сердца. У пациентов с выявленным ФОО и риском ВВЭ в ходе операции ПДКВ не использовали. Клинических признаков ПВЭ, по данным неврологического осмотра, в послеоперационном периоде у них не выявили.

Полученные в исследовании данные в целом не отличаются от аутопсийных и свидетельствуют об отсутствии влияния локализации патологического очага в структурах центральной нервной системы в качестве ассоциированного состояния на частоту встречаемости ФОО. Нейрохирургическую когорту пациентов следует рассматривать без смещения акцента превалирования данного явления, которое в глобальной выборке встречается достаточно часто — около 30%. Значительные отклонения в выявлении ФОО другими авторами [7, 8] следует, по всей видимости, отнести к использованной ими методике диагностики или малой выборке. Так, применение безконтрастной трансторакальной ЭхоКГ доказало свою низкую чувствительность и, вероятно, не должно служить аргументом исключения ФОО до операции [11]. Напротив, чреспищеводная контрастная ЭхоКГ с пробой Вальсальвы значительно повышает диагностическую ценность этого метода [12]. К сожалению, ее выполнение в предоперационном периоде без седации плохо переносится пациентом. Медикаментозное угнетение сознания затрудняет с ним контакт, что приводит к неудовлетворительным условиям для синхронизации введения контрастного агента и расслабления пациента в рамках пробы Вальсальвы [13]. Последний факт способствовал лучшему соотношению чувствительность — специфичность при выявлении ФОО такого неинвазивного метода, как транскраниальная допплерография [14]. Тем не менее использованная в исследовании чреспищеводная ЭхоКГ в условиях анестезии непосредственно перед операцией с имитацией пробы Вальсальвы на аппарате ИВЛ лишена упомянутых недостатков и, вероятно, может считаться «золотым стандартом» диагностики ФОО.

Встречаемость ФОО у пациентов, планово оперируемых по поводу нейрохирургической патологии, составляет 69% (95% ДИ 57—80), при этом 25% (95% ДИ 15—36) из них являются выраженными.

Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Аверьянов Дмитрий Александрович, канд. мед. наук, препод. кафедры анестезиологии и реаниматологии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, 194044, Санкт-Петербург. E-mail: dimonmed@mail.ru.