Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аверьянов Д.А.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Лакотко Р.С.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Хоменко Е.А.

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия ,

Щеголев А.В.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Встречаемость и выраженность функционирующего овального окна у пациентов нейрохирургического профиля

Авторы:

Аверьянов Д.А., Лакотко Р.С., Хоменко Е.А., Щеголев А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(3): 54‑57

Просмотров: 480

Загрузок: 5

Как цитировать:

Аверьянов Д.А., Лакотко Р.С., Хоменко Е.А., Щеголев А.В. Встречаемость и выраженность функционирующего овального окна у пациентов нейрохирургического профиля. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3):54‑57.
Averyanov DA, Lakotko RS, Khomenko EA, Schegolev AV. Patent Foramen Ovale Incidence and Severity in Neurosurgical Patients. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(3):54‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803154

?>

При некоторых нейрохирургических вмешательствах положение пациента на операционном столе полусидя обладает рядом преимуществ [1]. Зона манипуляций хирурга при этом положении расположена выше уровня сердца, что создает условия для развития такого нежелательного явления, как венозная воздушная эмболия (ВВЭ), частота которого, по данным разных авторов [2, 3], варьирует от 1,06 до 76%. Одним из противоречивых методов профилактики и лечения ВВЭ является применение во время анестезии положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), которое должно снизить формирующийся градиент давления между сердцем и операционной раной. При этом многие авторы отмечают, что использовать ПДКВ необходимо с осторожностью, так как наряду с негативным влиянием на систему кровообращения оно способствует попаданию воздуха при ВВЭ в системный кровоток, способствуя развитию парадоксальной воздушной эмболии (ПВЭ) [4]. Наиболее частым механизмом ПВЭ является шунтирование крови через функционирующее овальное окно (ФОО), частота встречаемости которого в общей популяции значительна и составляет около 27,3% (95%ДИ 24,5; 30) по данным аутопсийных исследований [5]. При этом частота может варьировать в зависимости от ассоциированного состояния или заболевания [6]. Встречаемость ФОО у пациентов нейрохирургического профиля разнится и, по данным некоторых авторов [7, 8], может быть значительно ниже — около 9%.

Цель исследования — определить встречаемость и выраженность ФОО у пациентов, оперируемых в плановом порядке по поводу нейрохирургической патологии.

Материал и методы

После получения одобрения локального этического комитета в исследование вошли 72 пациента, соответствовавших следующим критериям включения: плановое нейрохирургическое вмешательство, возраст от 17 до 75 лет. Критериями исключения были отказ пациента от включения в исследование, заболевания пищевода в анамнезе, перенесенные операции на рото- и гортаноглотке, пищеводе и желудке [9].

После индукции анестезии, интубации трахеи выполняли чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ) с «пузырьковой» пробой. Для этого в положении пациента лежа на спине заводили пищеводный датчик для ЭхоКГ TEExi 8—3 МГц (Fujifilm Sonosite). В ходе подготовки ассистента к проведению пробы выполняли ЭхоКГ в B- и допплеровском режиме для исключения тяжелой патологии сердца. Диагностику ФОО осуществляли в модифицированной бикавальной проекции, индивидуально адаптированной у каждого пациента для оптимальной визуализации овальной ямки в месте сочленения первичной и вторичной перегородок. Первоначально осматривали межпредсердную перегородку в B-режиме для исключения дефекта. Далее использовали цветовой доплер с пределом Найквиста 20 см/с с целью выявить поток межпредсердного шунтирования крови через овальное окно. Для последующего выполнения контрастной ЭхоКГ применяли ажитированный раствор, изготовление которого осуществляли с помощью двух 10 мл шприцев, присоединенных к трехходовому кранику центрального или периферического венозного катетера. В первый шприц набирали 2 мл крови пациента и 7 мл физиологического раствора, во второй — 1 мл воздуха. Вместо крови при затруднении ее набора через периферический катетер использовали раствор гелофузина в том же объеме. Далее раствор несколько раз интенсивно перегоняли из шприца в шприц. Первоначально такой раствор вводили, не изменяя настройки ИВЛ наркозно-дыхательного аппарата GE Avance Carestation (ПДКВ 0 см вод.ст.). При отсутствии шунтирования пузырьков справа-налево введение повторяли при сбросе ПДКВ в рамках маневра Вальсальвы. Последний выполняли следующим образом. Фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе повышали до 100%. Поток свежей смеси увеличивали до 8 л/мин. Рычаг вентиляции переводили в положение ручная вентиляция/спонтанное дыхание, клапан APL устанавливали на 20 см вод.ст. При достижении требуемого давления в дыхательных путях вводили ажитированный раствор, клапан APL резко выкручивали на 0 см вод.ст. Качество пробы считали удовлетворительным при опасификации правого предсердия в области овальной ямки и ее прогибе в левое предсердие в течение не менее 3—6 сердечных циклов. В отсутствии прогиба овальной ямки в левое предсердие при наполнении правого предсердия пробу повторяли с давлением клапана APL 30 см вод.ст. При отсутствии прогиба при таком давлении или неудовлетворительной опасификации вследствие, например наличия отклоняющего кровотока из нижней полой вены, качество пробы считали неудовлетворительным и наблюдение исключали из исследования. Появление микропузырьков воздуха в левом предсердии в течение 3—6 сердечных циклов после сброса давления клапана APL в отсутствии дефекта межпредсердной перегородки считали признаком наличия у пациента ФОО [10].

Выраженность шунтирования крови через ФОО градуировали следующим образом:

— незначительная — менее 10 пузырьков в левом предсердии в фрейме при проведении пробы Вальсальвы (рис. 1);

Рис. 1. Модифицированная бикавальная позиция с глубиной 4 см. В правом предсердии (ПП) микропузырьки воздуха опасифицируют всю полость, в левом предсердии (ЛП) — три микропузырька, прошедшие через функционирующее овальное окно (ФОО) с незначительным (менее 10 микропузырьков в фрейме) шунтом справа—налево.

— значительная — более 10 пузырьков воздуха в левом предсердии в фрейме при пробе Вальсальвы или появление микропузырьков без проведения пробы (рис. 2).

Рис. 2. Модифицированная бикавальная позиция с глубиной 4 см. В правом предсердии (ПП) микропузырьки воздуха опасифицируют всю полость, в левом предсердии (ЛП) — большое количество микропузырьков, прошедших через функционирующее овальное окно (ФОО) со значительным (более 10 микропузырьков в фрейме) шунтом справа—налево.

В ходе исследования фиксировали время, затраченное на проведение исследования. Последним считали промежуток от начала интубации пищевода чреспищеводным датчиком до его извлечения или перехода в режим мониторинга у пациентов с риском ВВЭ.

Видеофрагменты проведения пробы записывали встроенными средствами ультразвукового аппарата Sonosite M-Turbo и сохраняли в цифровом формате DICOM для дальнейшего просмотра и анализа с помощью программного обеспечения RadiAnt Dicom Viewer 4.0.2. Окончательное заключение по качеству пробы, наличию ФОО и выраженности шунтирования справа-налево делал сертифицированный эксперт с 10-летним опытом ЭхоКГ-исследований при кардиохирургических вмешательствах.

Данные представлены в виде частоты и 95% ДИ или медианы и квартилей.

Результаты

Всего в исследовании участвовало 72 пациента. Характеристика пациентов представлена в таблице.

Характеристика пациентов Примечание. * — размах, ** — среднее ± стандартное отклонение.
У 5 из них «пузырьковую» пробу считали неудовлетворительной: у 3 вследствие плохой опасификации и у 2 из-за отсутствия прогиба овальной ямки в левые отделы при сбросе ПДКВ. Таким образом, дальнейшему анализу подвергли 67 человек.

ФОО было выявлено в 69% (95% ДИ 57—80). При этом в 25% (95% ДИ 15—36) от общего выраженность была значительная. Лишь в 7% случаев ФОО удалось определить с помощью режима цветового допплера в отсутствии пробы Вальсальвы. Общее время, затраченное на диагностику ФОО, составило 12 (10; 18) мин. Ни у одного из пациентов не было выявлено ЭхоКГ-признаков выраженной патологии сердца. У пациентов с выявленным ФОО и риском ВВЭ в ходе операции ПДКВ не использовали. Клинических признаков ПВЭ, по данным неврологического осмотра, в послеоперационном периоде у них не выявили.

Обсуждение

Полученные в исследовании данные в целом не отличаются от аутопсийных и свидетельствуют об отсутствии влияния локализации патологического очага в структурах центральной нервной системы в качестве ассоциированного состояния на частоту встречаемости ФОО. Нейрохирургическую когорту пациентов следует рассматривать без смещения акцента превалирования данного явления, которое в глобальной выборке встречается достаточно часто — около 30%. Значительные отклонения в выявлении ФОО другими авторами [7, 8] следует, по всей видимости, отнести к использованной ими методике диагностики или малой выборке. Так, применение безконтрастной трансторакальной ЭхоКГ доказало свою низкую чувствительность и, вероятно, не должно служить аргументом исключения ФОО до операции [11]. Напротив, чреспищеводная контрастная ЭхоКГ с пробой Вальсальвы значительно повышает диагностическую ценность этого метода [12]. К сожалению, ее выполнение в предоперационном периоде без седации плохо переносится пациентом. Медикаментозное угнетение сознания затрудняет с ним контакт, что приводит к неудовлетворительным условиям для синхронизации введения контрастного агента и расслабления пациента в рамках пробы Вальсальвы [13]. Последний факт способствовал лучшему соотношению чувствительность — специфичность при выявлении ФОО такого неинвазивного метода, как транскраниальная допплерография [14]. Тем не менее использованная в исследовании чреспищеводная ЭхоКГ в условиях анестезии непосредственно перед операцией с имитацией пробы Вальсальвы на аппарате ИВЛ лишена упомянутых недостатков и, вероятно, может считаться «золотым стандартом» диагностики ФОО.

Заключение

Встречаемость ФОО у пациентов, планово оперируемых по поводу нейрохирургической патологии, составляет 69% (95% ДИ 57—80), при этом 25% (95% ДИ 15—36) из них являются выраженными.

Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Аверьянов Дмитрий Александрович, канд. мед. наук, препод. кафедры анестезиологии и реаниматологии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, 194044, Санкт-Петербург. E-mail: dimonmed@mail.ru.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail