Хронические болевые синдромы у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями центральной нервной системы

В последние годы все большее внимание клиницистов и исследователей проблемы демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) привлекают патогенетически связанные с этой патологией хронические болевые синдромы (БС), наблюдающиеся у пациентов закономерно чаще, чем в популяции. Разнообразные по локализации и патогенезу, эти БС значительно снижают качество жизни больных, усугубляют инвалидизацию и при этом вызывают значительные сложности как на этапе диагностики, так и в процессе лечения [1—8].

Наиболее распространенной нозологией этой группы является рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунно-воспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению ЦНС [8]. По данным эпидемиологических исследований, различные хронические БС выявляются у 29—86% больных с РС, при этом у 44% пациентов они значительно нарушают повседневную активность, а для 12% больных являются наиболее дезадаптирующим проявлением заболевания [9—11]. Отличительной чертой хронических БС при РС является разнообразие их патогенетических вариантов (нейропатические, ноцицептивные, смешанные) и нередкое присутствие нескольких БС у одного и того же пациента [1]. В сочетании с объективными сложностями лечения хронических болей это приводит к тому, что две трети пациентов с РС и хроническими БС остаются не удовлетворены получаемой анальгетической терапией [11].

Значительно реже, чем РС, встречаются заболевания спектра оптиконевромиелита (ЗСОНМ) — группа хронических воспалительных аутоиммунных заболеваний ЦНС с распространенностью 0,1—5,0 случая на 100 тыс. населения, при которых преимущественно поражаются зрительные нервы и/или спинной мозг [12, 13]. ЗСОНМ принципиально отличаются от РС по патогенезу, они представляют собой астроцитопатию, вызванную продукцией антител к аквапорину-4 (AQP4) — основному белку водных каналов ЦНС. Его повреждение приводит к нарушениям проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и активной воспалительной реакции с развитием демиелинизирующих и некротических очаговых изменений в участках ЦНС с высокой экспрессией AQP4 [14—16].

К типичным проявлениям ЗСОНМ относят оптический неврит, поперечный миелит и синдром area postrema; реже наблюдаются синдромы поражения диэнцефальной области, ствола и полушарий головного мозга. Для ЗСОНМ характерно клинически более тяжелое по сравнению с РС течение, при повторных обострениях приводящее к быстрому нарастанию инвалидизации пациентов [17, 18]. Нередко в клинической практике ЗСОНМ ошибочно диагностируется как РС [19], что может вести к неадекватной терапевтической тактике, поскольку большинство препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), либо неэффективны при ЗСОНМ, либо ухудшают течение заболевания. Для лечения обострений ЗСОНМ используют глюкокортикостероиды (ГКС) и плазмаферез, а для их предупреждения — патогенетическую иммуносупрессивную терапию (сатрализумаб, экулизумаб, равулизумаб и др.) [20, 21].

Хронические БС при ЗСОНМ наблюдаются с распространенностью от 72 до 86% — чаще, чем при РС и при большинстве других неврологических заболеваний [22—25]. Для 25% пациентов с ЗСОНМ хронические БС являются наиболее дезадаптирующим проявлением заболевания, при этом успешный контроль боли при ЗСОНМ считается чрезвычайно сложной терапевтической задачей [4, 23, 24].

Существующие классификации и перечни типичных для пациентов с РС и пациентов с ЗСОНМ хронических БС практически идентичны [4, 24]. Краткому анализу патогенеза, клинических проявлений, современных подходов к лечению наиболее распространенных из них посвящен данный обзор.

У пациентов с РС и ЗСОНМ в качестве наиболее тяжелых рассматриваются нейропатические БС, значительно снижающие качество жизни больных и трудно поддающиеся терапии [4, 26, 27]. Среди нейропатических БС, закономерно возникающих при РС и ЗСОНМ на фоне очагового поражения ЦНС, выделяют центральные нейропатические боли (ЦНБ), феномен Лермитта (ФЛ) и тригеминальную невралгию (ТН) [1, 28].

ЦНБ при РС выявляются у 14—64% пациентов и могут возникать как при обострениях (в том числе в дебюте), так и в стадии ремиссии [29, 30]. ЦНБ описываются как «жгучие», «стреляющие», «электрические» боли либо как «болезненное ощущение холода»; при этом нередко у одного пациента присутствуют несколько дескрипторов. Для ЦНБ характерны зависимость от внешних факторов (это температура воздуха, стресс, физические нагрузки и др.), хронический характер течения и высокая частота коморбидных расстройств (тревоги, депрессии, инсомний) [31, 32].

Вариантом ЦНБ, наиболее характерным для пациентов с РС, считаются постоянные боли в конечностях (ПБК), наблюдающиеся у 12—28% пациентов [33, 34]. Развитие ПБК обусловлено повреждением спиноталамических трактов с формированием механизмов деафферентации и центральной сенситизации [30, 35]. Пациенты описывают ПБК как «постоянные жгучие боли в руках и ногах, преимущественно в стопах». Своеобразная локализация болей (в дистальных отделах нижних конечностей) связана с характерной для РС особенностью — более частым очаговым поражением чувствительных проводников, несущих афферентную информацию от голеней и стоп [36]. Как правило, при осмотре областям локализации болей соответствуют зоны гипестезии, а при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) спинного мозга визуализируются очаги на шейном и грудном уровнях [29, 30, 37].

Наряду с ПБК у пациентов с РС встречаются и другие варианты локализации ЦНБ, определяющиеся особенностями очагового поражения ноцицептивных путей на уровне ЦНС. В исследовании S. Feketová и соавт. у 89% пациентов боли одновременно наблюдались в трех и более областях тела, у 74,5% пациентов они локализовывались в ногах, у 64,4% — в руках, у 43,3% — в правой или левой половине тела, у 34,4% — в области туловища [30].

У пациентов с ЗСОНМ ЦНБ являются самым частым типом хронических БС, они встречаются у 80% больных (чаще, чем при РС). Для них характерны значительная выраженность (половина пациентов описывают ЦНБ как «тяжелые») и постоянный характер (у двух третей больных). Обычно ЦНБ возникают через несколько недель или месяцев после развития миелита и могут сохраняться в течение многих лет, ассоциируясь с большей частотой депрессии, низкими показателями качества жизни и повседневной активности больных [4, 6, 23, 24, 27, 38]. Показано, что при ЗСОНМ наличие и тяжесть ЦНБ не коррелируют с возрастом и AQP4-IgG-статусом пациентов, длительностью заболевания и количеством рецидивов [27, 39].

Значительные частота и выраженность ЦНБ при ЗСОНМ обусловлены развитием миелита с формированием протяженных (более трех сегментов) и обширных очагов в шейном и грудном отделах спинного мозга, способствующих тяжелым поражениям спиноталамических путей [19, 40—43]. Кроме того, в отличие от РС очаги при ЗСОНМ вовлекают не только белое, но и серое вещество спинного мозга с формированием на уровне задних рогов агрегатов сенситизированных ноцицептивных нейронов, способных генерировать разряды болевых импульсов в ответ на слабую периферическую стимуляцию [44, 45].

Как правило, при ЗСОНМ боли локализуются в дерматомах, соответствующих пораженным сегментам спинного мозга и очагам миелита, выявляемым на МРТ [19, 22]. По данным G. Tackley и соавт., на грудном уровне обычно наблюдается более выраженный болевой синдром, чем при очагах шейной локализации [27]. Боли при поражении грудных сегментов имеют опоясывающий характер, захватывают область трех или четырех дерматомов, часто сопровождаются гипестезией и механической аллодинией [24, 46]. При ЗСОНМ также могут наблюдаться ЦНБ по всей длине ног и в области таза (при редких поражениях конуса) [22, 47].

Важная патогенетическая роль в развитии ЦНБ при ЗСОНМ может принадлежать поражениям ствола, повреждающим ноцицептивные и/или антиноцицептивные структуры и наблюдающимся у 27% пациентов с ЗСОНМ и миелитом [27, 48]. Так, по данным Y. Wang и соавт., ЦНБ значительно чаще отмечаются у пациентов с ЗСОНМ с поражениями продолговатого мозга, чем без таковых (у 65,9 против 29,4%) [49]. Помимо этого, у пациентов с ЗСОНМ описаны атрофические изменения гиппокампа, бледного шара, nucleus accumbens и таламуса, способные влиять на риск развития и выраженность ЦНБ [50].

Особым типом ЦНБ у пациентов с ЗСОНМ является нейропатический зуд (НЗ), выявляющийся у 27—64% пациентов [51, 52]. НЗ может возникать во время или после обострений ЗСОНМ на любом участке головы и тела [51]. Пароксизмы НЗ характеризуются внезапным началом, высокой интенсивностью, продолжительностью от секунд до минут [51]. Развитие НЗ связывают с поражениями специфической субпопуляции нейронов в области задних рогов спинного мозга, опосредующей ощущение зуда, а также чувствительных ядер тройничного нерва и периакведуктального серого вещества (ПСВ) [51, 53].

Следует отметить, что периферические нейропатические БС, обусловленные аутоиммунным поражением периферических нервов и корешков, при РС наблюдаются относительно редко: в 2—2,4% случаев [29, 30]. В то же время у пациентов с ЗСОНМ отмечается высокая частота радикулярного болевого синдрома (до 33% случаев), вероятно, аутоиммунного генеза [40, 54, 55].

Непосредственной причиной развития ЦНБ являются поражения соматосенсорной системы, но очевидно, что патофизиология ЦНБ при демиелинизирующих заболеваниях ЦНС гораздо сложнее. В частности, важная роль отводится процессам нейровоспаления: избыточная активность микроглии, взаимодействующей с иммунокомпетентными клетками, приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, способствующих развитию и хронизации ЦНБ [56—61]. В связи с этим воздействие на иммунопатологические процессы, лежащие в основе РС и ЗСОНМ, представляет собой самостоятельное направление в лечении ЦНБ при этих заболеваниях. У пациентов с РС пульс-терапия ГКС и назначение ПИТРС рассматриваются в качестве подходов, влияющих как на риск развития, так и на течение ЦНБ [31]. У пациентов с ЗСОНМ уменьшение выраженности ЦНБ было отмечено как на фоне терапии обострений (назначение ГКС и плазмафереза), так и в ходе проведения патогенетической терапии тоцилизумабом и микофенолата мофетилом [28, 62—64].

С другой стороны, патогенетическое лечение может быть причиной ятрогенных БС, возникающих как нежелательные явления (НЯ) терапии [1]. Известно, что у пациентов с РС назначение препаратов бета-интерферонов может инициировать мигрень или ухудшать течение мигрени [65—68]; у пациентов с ЗСОНМ лечение микофенолата мофетилом и ритуксимабом вызывает головные и абдоминальные боли, а инебилизумабом — боли в туловище и конечностях [69—72].

Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по симптоматической терапии ЦНБ у пациентов с РС немногочисленны, а у пациентов с ЗСОНМ отсутствуют, в связи с чем в клинической практике используются общепринятые подходы к лечению ЦНБ. Ведущая роль отводится фармакотерапии — применению антиконвульсантов (АК), таких как прегабалин, габапентин, карбамазепин, ламотриджин, антидепрессантов (АД), опиоидных анальгетиков (ОА), каннабиноидов. При этом подчеркивается, что во многих случаях фармакотерапия оказывается недостаточно эффективной, а попытки использования высоких дозировок и комбинаций препаратов нередко приводят к выраженным НЯ терапии [6, 31, 73—75].

Из немедикаментозных методов лечения пациентов с РС и ЦНБ рекомендуется использование чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС), метода функциональной нейрохирургии — хронической электростимуляции спинного мозга (Spinal Cord Stimulation — SCS) и психотерапии [31, 73, 74]. У пациентов с ЗСОНМ и ЦНБ эффективность ЧЭНС продемонстрирована в РКИ, применение SCS не изучалось, а данные об эффективности психотерапии неоднозначны [6, 75, 76].

Большой интерес представляют результаты сравнительного исследования двух групп пациентов с РС и ЗСОНМ, сопоставимых по полу, длительности заболевания и частоте атак миелита в анамнезе. Было показано, что у пациентов с ЗСОНМ ЦНБ встречались чаще (39,3 против 23,4%), выраженность болей была выше (5,0±1,8 против 4,0±1,6 балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)), негативное влияние ЦНБ на повседневную активность было значительно более выраженным, а эффективность ОА и АК была существенно ниже: неудовлетворительный результат терапии (<30% по ВАШ) отмечался у 38 и 13% пациентов соответственно. Полученные данные подтверждают представления о большей тяжести ЦНБ у пациентов с ЗСОНМ и о необходимости максимально активного мультидисциплинарного индивидуализированного терапевтического подхода [55].

ФЛ встречается у 9—41% пациентов с РС и у 35—60% пациентов с ЗСОНМ [24, 30, 40, 46, 78]. Этим термином обозначают возникающие при сгибании шеи (реже при ее разгибании) непродолжительные ощущения «электрического тока», «вибрации», «покалывания иголок», распространяющиеся сверху вниз вдоль позвоночника и/или конечностей [77]. Развитие ФЛ связано с очаговым поражением задних канатиков спинного мозга на шейном уровне. Возникающие при этом участки гипервозбудимости мембран аксонов обусловливают появление болевых пароксизмов по механизму патологической эктопической импульсации [79, 80].

У пациентов с РС боль при ФЛ, как правило, имеет невысокую интенсивность и самопроизвольно регрессирует спустя несколько недель [9]. Напротив, у пациентов с ЗСОНМ ФЛ нередко проявляется интенсивными болями, вызывающими значительный дискомфорт [24, 40, 46]. Препаратами выбора для лечения ФЛ при РС и ЗСОНМ являются АК (карбамазепин, окскарбазепин, габапентин) [1, 81]. Есть данные об эффективности внутривенного введения лидокаина, применения слабых электромагнитных полей и метода SCS [82, 83, 84].

РС рассматривается в качестве наиболее частой причины вторичной ТН. Она встречается у 1,9—4,9% пациентов и в отличие от классической ТН характеризуется рядом особенностей: дебютом в более молодом возрасте, возможным изолированным вовлечением первой ветви, нередкой (у 18% пациентов) билатеральной локализацией боли [33, 85, 86]. В ряде случаев наряду с типичными приступами у пациентов наблюдаются постоянные умеренные «тупые», «жгучие» боли той же локализации [85, 86]. Как и для любой вторичной ТН, типичны тригеминальные чувствительные нарушения, однако их отсутствие не исключает развития ТН на фоне РС [87].

По современным представлениям, в основе развития ТН при РС лежит механизм двойного повреждения корешка: первичного (в области очага на уровне моста) и вторичного (в зоне нейроваскулярного конфликта); эти патогенетические механизмы могут присутствовать по отдельности или сочетаться, потенцируя негативный эффект друг друга [88]. Участки локальной демиелинизации корешка становятся источниками спонтанной эктопической активности, приводящей к возникновению болевых пароксизмов и развитию центральной сенситизации на уровне чувствительного ядра спинномозгового пути [89, 90].

Из-за отсутствия РКИ по фармакотерапии ТН у пациентов с РС в клинической практике в основном используются карбамазепин и окскарбазепин, являющиеся препаратами выбора при классической ТН [73, 87]. При неэффективности карбамазепина и окскарбазепина возможно применение других АК (прегабалина, ламотриджина, топирамата), а также баклофена и простагландина Е1 [91, 92]. При наличии постоянных болей в межприступный период оправдано использование комбинаций карбамазепина/окскарбазепина с препаратами, ингибирующими процессы центральной сенситизации (габапентиноидами и АД) [91]. У пациентов с РС и ТН потенциально могут быть эффективны ботулинотерапия и транскраниальная магнитная стимуляция [93, 94]. Нейрохирургические методы лечения пациентов с РС и ТН значительно менее эффективны, чем при классической ТН; тем не менее оперативные вмешательства сохраняют свое значение у больных с РС в качестве методов резерва при фармакорезистентной ТН [85].

Данные по распространенности ТН при ЗСОНМ крайне ограниченны, а РКИ по лечению отсутствуют. Известно, что поражения ствола мозга при ЗСОНМ могут вызывать ТН, при этом, как и при РС, обсуждается возможная роль двойного механизма повреждения корешка [4, 95, 96].

По данным эпидемиологических исследований, распространенность первичных головных болей (ГБ) у пациентов с РС составляет от 35,5 до 70% [97, 98]. В исследовании J. Möhrke и соавт. отмечена бо́льшая частота первичных ГБ у молодых, менее инвалидизированных пациентов, у женщин, у пациентов с клинически изолированным синдромом (КИС) и ремиттирующим течением РС [99].

Считается, что у пациентов с РС по сравнению с популяцией головные боли напряжения (ГБН) встречаются примерно с той же частотой (от 20 до 34%) [1], а мигрень наблюдается значительно чаще (у 34 и 10% соответственно) [100]. Высокую распространенность мигрени при РС подтверждают и результаты исследований «случай—контроль». В частности, в метаанализе J. Pakpoor и соавт. у пациентов с РС мигрень наблюдалась в 2 раза чаще, чем в контрольной группе [101]. Данные о распространенности кластерных ГБ при РС крайне ограниченны; в исследовании D. D’Amico и соавт. она оценивается в 0,8% [102].

В качестве возможных объяснений частого сочетания мигрени и РС рассматриваются общие для этих заболеваний генетические и средовые факторы риска, а также то влияние, которое очаговые поражения ЦНС способны оказывать на развитие мигрени [1, 103, 104].

Важную патогенетическую роль могут играть эктопические лимфоидные фолликулоподобные структуры, формирующиеся при РС в оболочках мозга; сопровождающие их воспалительные изменения и патологическая стимуляция тригеминоваскулярной системы способны приводить к развитию различных ГБ, в том числе мигренозного характера [105—107]. Существенное значение может иметь стволовая и кортикальная локализация очагов демиелинизации, отмечающаяся у 40—50% пациентов с РС и ГБ [108—110]. В ряде исследований продемонстрирована очевидная связь частоты мигрени у пациентов с РС с наличием очагов в области среднего мозга, что может быть обусловлено поражением ПСВ — важнейшего образования антиноцицептивной системы [109, 111, 112]; очаги корковой локализации, в свою очередь, могут способствовать развитию распространяющейся корковой депрессии [99, 113, 114].

Важным аспектом проблемы коморбидности мигрени и РС является возможное влияние мигрени на развитие и течение демиелинизирующего процесса [115]. Так, в исследовании Nurses’s Health Study II (2012) у женщин с мигренью относительный риск развития РС был в 1,39 раза выше, чем у женщин без мигрени [116]. Механизмом, объясняющим патогенетическую роль мигрени, может быть связанная с приступами индукция активности матриксных металлопротеиназ, приводящая к повышению проницаемости ГЭБ [117]. Эти данные дают основания полагать, что адекватная терапия мигрени может иметь значение не только для поддержания качества жизни пациентов с РС, но и для снижения риска обострений РС. В лечении мигрени у больных с РС используются общепринятые подходы, при этом на практике пациенты с РС редко активно обращаются к врачу для подбора противомигренозной терапии, а назначенное лечение не всегда соответствует современным рекомендациям [1, 110, 118].

Вопросом, имеющим важное теоретическое и практическое значение, является рассмотрение хронических ГБ у ряда пациентов с РС в качестве проявления основного заболевания [104]. В исследованиях продемонстрировано, что у половины пациентов с радиологически изолированным синдромом (РИС) именно появление ГБ является причиной проведения первого МРТ-исследования, а у каждого четвертого пациента с РС дебют или ухудшение течения хронических ГБ наблюдается после клинического дебюта РС [110, 119]. Ввиду того что изменения на МРТ у пациентов с РИС и в дебюте РС практически идентичны, оценка ГБ как клинического симптома РС может иметь важное значение для ранней диагностики РС и адекватной оценки активности демиелинизирующего процесса в последующем [120, 121]. Несомненно, что реализация этого подхода возможна при условии выделения и описания «ГБ, типичных для РС» — цефалгий, развивающихся вследствие демиелинизирующего поражения ЦНС как клинический симптом РС [104, 122]. Предпосылками к выделению «ГБ, типичных для РС» являются данные ряда исследований, в которых выявленные у значительной части пациентов с РС хронические ГБ расценивались как «не соответствующие критериям диагностики первичных ГБ» либо как «неклассифицируемые ГБ», «возможная мигрень», «пульсирующие ГБ» [99, 102, 104, 114, 123].

Данные эпидемиологических исследований о частоте первичных ГБ у пациентов с ЗСОНМ отсутствуют. При этом вторичные ГБ считаются частым клиническим проявлением ЗСОНМ, имеющим смешанный (нейропатический и ноцицептивный) генез. Они могут возникать как симптом обострения и сохраняться длительное время, а в их развитии основное значение придается поражениям ствола с вовлечением ПСВ и тригеминоваскулярной системы [96, 124—127]. По своим клиническим проявлениям вторичные ГБ могут напоминать цервикогенные ГБ, пароксизмальную гемикранию или ГБ в рамках описанного при ЗСОНМ менингоэнцефалитоподобного синдрома [96, 124, 128—130]. В отдельных сообщениях указывается на регресс вторичных ГБ при ЗСОНМ на фоне лечения ГКС [128].

Скелетно-мышечные боли (СМБ) являются одним из наиболее распространенных вариантов хронических БС у пациентов с РС; к ним относятся боли в нижней части спины (БНС), боли в шее (БШ) и боли при остеоартрите (ОА) [131, 132].

Распространенность БНС оценивается в 10—52,4%, а БШ — в 41,7—67,5% [34, 132—135], что позволяет предполагать бо́льшую распространенность БНС и БШ у пациентов уже на ранних стадиях РС по сравнению с общей популяцией [131, 134, 135]. Распространенность ОА при РС не отличается от общей популяции, увеличивается с возрастом и составляет от 2,97 до 26,0% [136—138].

Основными механизмами развития хронических СМБ при РС считаются нарушения биомеханики опорно-двигательного аппарата и формирование патологического двигательного стереотипа. У пациентов с парезами и спастическим гипертонусом наблюдаются асимметричное распределение веса тела в покое и при движениях, нарушения осанки и походки, что приводит к повышенной нагрузке на отдельные связки, суставы и мышцы, к формированию мышечно-тонических, нейродистрофических нарушений и хронических СМБ [1, 131]. Отмечается, что у пациентов с РС вертебральный синдром формируется в сравнительно молодом возрасте, нередко сразу в двух-трех отделах позвоночника на фоне нарушений его статики; при этом выраженность вертебрального синдрома соответствует степени пирамидных, координаторных, тазовых расстройств и соотносится с наличием спинальных очагов [139]. Очевидно, что СМБ у пациентов с РС, развиваясь на фоне неврологического дефицита, могут, в свою очередь, усугублять постуральную неустойчивость и нарушения походки, значительно ограничивая повседневную активность больных [131].

У пациентов с ЗСОНМ среди СМБ наиболее часто встречаются БНС [125, 140—142]. В ряде случаев они могут иметь нейропатический характер и являться проявлениями миелита или радикулита. Значительно чаще БНС имеет смешанный патогенез, включающий в себя наряду с нейропатическим спастический и собственно скелетно-мышечный компоненты боли, обусловленные нарушениями биомеханики позвоночника (вследствие парезов и нарушений тонуса мышц), значительными ограничениями подвижности пациентов, а также развитием остеопороза на фоне длительной терапией ГКС [143].

Из-за отсутствия данных РКИ по лечению СМБ у пациентов с РС и ЗСОНМ в клинической практике используются традиционные медикаментозные и немедикаментозные подходы, среди которых методы лечебной физкультуры рассматриваются как наиболее патогенетически обоснованные [1].

Болезненными тоническими спазмами (БТС) называются приступы непроизвольных стереотипных болезненных сокращений мышц лица, туловища, конечностей, которые длятся менее 2 мин и возникают с частотой до нескольких раз в сутки. Пароксизмы могут развиваться спонтанно, в состоянии покоя (в том числе во время сна) или возникать как реакция на физическую нагрузку, психоэмоциональный стресс, гипервентиляцию, тактильные стимулы. БТС наблюдаются в течение недель и месяцев, после чего могут спонтанно прекращаться, а впоследствии возникать повторно [144, 145].

Появление БТС при РС и ЗСОНМ обусловлено очаговым поражением пирамидных путей с формированием феноменов спонтанной эктопической активности и эфаптической передачи импульсов. Вследствие патологической пирамидной импульсации возникают сокращения мышц с появлением ишемической (ноцицептивной) боли, регрессирующей после спонтанного прекращения спазмов и восстановления нормального кровоснабжения мышечной ткани [1, 34, 145]. В некоторых классификациях БТС рассматриваются как боли, имеющие нейропатический компонент, однако с учетом отсутствия повреждений соматосенсорных путей такой подход вряд ли можно считать правомерным [1, 34].

Распространенность БТС при РС оценивается от 6 до 11%; они чаще встречаются при первично- и вторично-прогрессирующем течении РС, у пациентов более старшего возраста, при длительном течении заболевания и выраженной инвалидизации [33, 146]. Развитие БТС, вероятно, связано с воспалением в области очагов, в связи с чем БТС могут считаться маркером активности демиелинизирующего процесса. БТС, возникающие в дебюте РС, имеют наибольшую диагностическую ценность и в то же время наиболее сложны для распознавания в качестве симптома РС [144, 146].

При ЗСОНМ БТС встречаются чаще, чем при РС, у 22—40% пациентов, нередко характеризуются значительной выраженностью и являются одним из наиболее дезадаптирующих симптомов заболевания [22, 147—149]. Обычно БТС развиваются в период восстановления после первой атаки миелита (в среднем через полтора месяца), без появления новых очагов на МРТ; реже БТС возникают как симптом повторного спинального эпизода [39, 147, 148, 150]. Появление БТС у пациентов с миелитом рассматривается как диагностический признак, очень характерный именно для ЗСОНМ [40, 148]. БТС при ЗСОНМ не всегда сопровождаются спастичностью, но, как правило, сочетаются с нейропатическими БС [148, 151].

Рекомендации по лечению БТС при РС включают карбамазепин и другие АК (препараты вальпроевой кислоты, тиагабин, леветирацетам), лидокаин (внутривенно), мексилетин, каннабиноиды [1, 81, 144, 152—155]. При рефрактерных БТС применяют интратекальное введение баклофена и инъекции ботулотоксина [5, 156, 157].

В исследованиях у пациентов с ЗСОНМ БТС наиболее эффективно купировались приемом АК (фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин); в отдельных наблюдениях отмечена эффективность топирамата, лакосамида и интратекального введения баклофена [5, 147, 148, 151, 158—160].

В результате повреждении пирамидного и ретикулоспинального трактов у 60—84% пациентов с РС формируется спастическое повышение тонуса в различных группах мышц, нередко сопровождающееся болевыми ощущениями [1, 161]. Обычно у больных с РС тонус в ногах превалирует над тонусом в руках, а его выраженность нарастает со временем, при обострениях и вторичном прогрессировании РС. Степень спастичности при РС может изменяться в течение суток под действием внешних факторов: изменений температуры тела, воздуха, физического и эмоционального напряжения и др. [162, 163].

В ряде классификаций боли при спастичности у пациентов с РС по своему патогенезу отнесены к смешанным БС. И если их нейропатическая составляющая представляется дискуссионной, то ноцицептивная составляющая обусловлена двумя механизмами активации ноцицепторов [1]. Механическая стимуляция ноцицепторов закономерно возникает при длительном сокращении мышц, а химическая — при структурных повреждениях спазмированных мышечных волокон и высвобождении тканевых альгогенов [164, 165].

У пациентов с РС в лечении болей, связанных со спастичностью, традиционно применяются лечебная физкультура, физиотерапия и наиболее широко фармакотерапия. При этом назначение традиционных анальгетиков малоэффективно, а наиболее обосновано применение препаратов, уменьшающих выраженность спастичности, прежде всего миорелаксантов центрального действия (МР). Следует учитывать, что эффективность МР оценивается как ограниченная, а переносимость — как неоптимальная. Кроме того, в случаях, когда спастичность частично компенсирует опорную функцию паретичных нижних конечностей, назначение МР может приводить к ухудшению походки [156, 166, 167].

В метаанализе S. Otero-Romero и соавт. к первой линии терапии спастичности у пациентов с РС отнесены МР (баклофен, тизанидин) и габапентин; при их недостаточной эффективности могут быть использованы диазепам, дантролен и набиксимол; при выраженной спастичности рекомендуется интратекальное введение баклофена [156]. У больных с РС и спастичностью приводящих мышц бедра могут быть эффективны локальные инъекции ботулинического токсина типа A [168, 169].

Традиционно в клинической практике для купирования спастичности у больных с РС используется широкий спектр немедикаментозных методов лечения: пассивная гимнастика, гидрокинезотерапия, массаж, рефлексотерапия, криотерапия, специальные укладки паретичных конечностей и др.; при этом доказательства эффективности получены главным образом для различных программ физической активности [170, 171].

Считается, что у пациентов с ЗСОНМ распространенность спастичности выше, чем у пациентов с РС, что обусловлено большей частотой и тяжестью поражений спинного мозга [40, 75]. По причине отсутствия данных РКИ для коррекции спастичности у больных с ЗСОНМ используются терапевтические подходы, аналогичные таковым при РС, за исключением назначения бензодиазепинов, способных усиливать экспрессию AQP4 и увеличивать риск рецидивов ЗСОНМ [66, 172]. Подчеркивается, что и при РС, и при ЗСОНМ эффективная терапия спастичности, как правило, требует использования комбинированной фармакотерапии в сочетании с физиотерапией и лечебной гимнастикой [75, 173].

Подводя итог, можно выделить несколько основных аспектов в проблеме хронических болевых синдромов у пациентов с рассеянным склерозом и заболеваниями спектра оптиконевромиелита:

1. Не менее половины больных с с рассеянным склерозом и заболеваниями спектра оптиконевромиелита испытывают разнообразные по локализации и патогенезу хронические болевые синдромы, значительно снижающие качество их жизни, усиливающие инвалидизацию пациентов, требующие активного выявления и проведения комплексной патогенетически обоснованной персонифицированной терапии.

2. Развитие у пациентов ряда типичных болевых синдромов (нейропатических болей, мигренеподобных головных болей, болезненных тонических спазмов и др.) может быть указанием на дебют или обострение демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы.

3. Необходимо проведение у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями центральной нервной системы тщательно спланированных рандомизированных контролируемых исследований для уточнения патогенеза ряда хронических болевых синдромов и разработки обоснованных и детализированных подходов к их лечению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.