Введение

8 ноября 2024 г. в Москве под эгидой Российского межрегионального общества по изучению боли (РОИБ) состоялся Совет экспертов, в ходе которого ведущие специалисты в области неврологии и лечения боли обсуждали возможности повышения эффективности терапии пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией (ДПКР).

Эксперты обсудили важность получения пациентами патогенетически обоснованной медицинской помощи и необходимость расширения клинических рекомендаций по лечению радикулопатий с включением в них новых групп препаратов.

Пояснично-крестцовая боль (ПКБ) — одна из наиболее частых причин обращения к врачу, занимающая первое место среди всех неинфекционных заболеваний по показателю числа лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья [1]. Частой причиной острой ПКБ (2—11% случаев) выступает ДПКР — повреждение поясничных или крестцовых корешков спинномозговых нервов, которое возникает вследствие смещения компонентов межпозвоночного диска за пределы нормальных границ (протрузия, экструзия) и проявляется болью и/или чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой коленного либо ахиллова рефлекса [2].

Актуальность ДПКР обусловлена высокой распространенностью и длительностью заболевания. Распространенность ДПКР колеблется, по данным различных источников, от 1,6% до 13,4% с преобладанием в возрасте 45—64 лет, чаще встречается у мужчин, чем у женщин [3, 4]. По длительности течения ДПКР может варьировать от нескольких дней до несколько месяцев, протекать в острой форме (до 4 нед), подострой форме (4—12 нед) и переходить в хроническое течение (после 12 нед) [5, 6].

В настоящее время можно определенно утверждать, что ДПКР необходимо рассматривать не только в рамках медицинской проблематики, но и как медико-социальную и экономическую угрозу, которая существенно нарушает активность и работоспособность пациентов, снижает качество их жизни и нередко приводит к инвалидизации, увеличивая нагрузку на систему здравоохранения.

Не существует единой точки зрения относительно патогенетического механизма развития радикулопатии. В качестве запускающего фактора рассматривается воздействие компримирующего агента на спинномозговой корешок, артерию или вену, вызывающее развитие ишемии, воспалительной реакции и венозных дисциркуляторных расстройств.

Патогенез, диагноз и течение дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии

Многочисленные подтверждения в генезе радикулопатии находит воспалительная теория. С одной стороны, разрыв фиброзного кольца приводит к взаимодействию пульпозного ядра с иммунной системой, которая воспринимает его как инородное тело, провоцируя аутоиммунные реакции с активацией B-лимфоцитов и продукцией аутоантител и цитотоксических T-лимфоцитов. Это вызывает, в свою очередь, сложный каскад иммунологических реакций с выделением цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина E₂ и фактора некроза опухоли (ФНО)-α, поддерживающих воспаление и способствующих возникновению боли [7—9]. С другой стороны, воспалительный процесс может возникать вследствие выхода медиаторов воспаления непосредственно из самого пульпозного ядра. Такими медиаторами воспаления при радикулопатиях являются: фосфолипаза A₂, цитокины ИЛ-1 и ИЛ-6, простагландин E₂, оксид азота, иммуноглобулины и др. Особое место в патогенезе отводится ферменту фосфолипазе A₂, который регулирует высвобождение арахидоновой кислоты из клеточных мембран и оказывает непосредственное повреждающее действие на мембраны клеток [10]. Возникающий вследствие гиперактивности фосфолипазы A₂ и разрушения клеточных мембран избыток арахидоновой кислоты запускает так называемый каскад арахидоновой кислоты, следствием которого является повышение концентрации простагландинов (способствуют нарастанию воспаления и боли), простациклина (усиливает вазодилятацию и отек) и тромбоксанов (повышают агрегацию тромбоцитов).

Существенную роль при неврологических проявлениях радикулопатии играет нарушение венозного кровотока. Оно может возникать вследствие внешних и внутренних причин, связанных с застоем в эпидуральном венозном сплетении. Как известно, внутренняя и внешняя венозные сети спинного мозга сообщаются через радикулярные вены, которые имеют тесную связь с нервными корешками и при переполнении могут имитировать корешковую компрессию [11].

В межпозвонковом отверстии треть объема занимают корешковые артерии и нервный корешок, а две трети объема — венозное сплетение, поэтому нарушение венозного оттока, как правило, возникает с первых минут обострения заболевания [12]. Атония венозного русла и повышенная агрегация тромбоцитов при ДПКР провоцируют застой и тромбоз в локальных венозных сосудах. С учетом анатомической ограниченности диаметра межпозвонкового отверстия (2—5 мм) атоничные расширенные вены спинномозгового корешка в кратчайшие сроки приводят к его компрессии с формированием и прогрессированием соответствующей неврологической симптоматики.

Помимо компрессии эпидуральной вены межпозвонковым диском причинами нарушения венозного оттока могут быть: варикозное расширение вен, стеноз позвоночного канала, эпидуральный венозный рефлюкс в бесклапанной венозной системе из-за повышенного торакоабдоминального давления, нарушение оттока крови из эпидурального венозного сплетения через межпозвонковые вены в систему нижней полой вены, приводящее к ее расширению и застою крови в эпидуральных венах и развитию патологического транзиторного кровотока [13]. К редким причинам нарушения венозного кровотока относятся: сосудистые мальформации эпидурального венозного сплетения, тромбоз нижней полой вены, связь с беременной маткой, портальная гипертензия, спинальный дизрафизм, эпидуральный липоматоз, синдром Бадда—Киари и внутричерепная гипотензия [14].

Диагноз ДПКР устанавливается на основании клинического и неврологического обследования, если нет признаков, настораживающих в отношении специфических причин боли в спине, и при показаниях подтверждается методами нейровизуализации [15].

ДПКР имеет относительно благоприятное течение, примерно у половины пациентов состояние улучшается в течение 4—12 нед; у большинства (55—70%) пациентов симптомы постепенно исчезают в течение года без нейрохирургического вмешательства [16]. Поэтому менее 10% пациентов с ДПКР требуется хирургическое лечение, если проводится эффективное консервативное лечение [17].

В снижении интенсивности боли и других проявлений ДПКР имеет значение не только уменьшение размеров грыжи диска, но и регресс воспаления, возникающий значительно раньше (в течение месяца), чем регресс грыжи (через несколько месяцев) [16].

В течение года спонтанный частичный регресс секвестрированной грыжи диска наблюдается в большинстве (96%) случаев, экструзии — в 70% случаев, протрузии диска — в 41% случаев, полный регресс секвестрированной грыжи — почти в половине (43%) наблюдений [18].

Лечение дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии

Рекомендуется информировать пациента о доброкачественном характере ДПКР, возможности самопроизвольного регресса грыжи диска, целесообразности сохранять социальную и бытовую активность, избегать длительного постельного режима [19].

Лечебные упражнения (кинезитерапия) рекомендуются пациентам с ДПКР при ослаблении боли, при этом необходимы контроль специалиста, избегание неадекватных упражнений, оптимизация рабочего места при продолжении работы [19]. Сохранение физической активности положительно влияет на общее состояние пациентов [20].

При лечении пациентов с ДПКР в качестве основной фармакотерапевтической помощи наиболее частое применение находят нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [21]. Однако их эффективность при ДПКР полностью не доказана в отличие от их применения при неспецифической ПКБ [22]. Тем не менее эксперты оценивают НПВС как одно из распространенных эффективных средств обезболивания в комплексной терапии пациентов с ДПКР [17].

Антиконвульсанты (прегабалин, габапентин) эффективны при различных причинах нейропатической боли, однако при ДПКР не доказана их эффективность (как при острой, так и при хронической ДПКР) [23].

Препараты, содержащие опиоиды, не рекомендуются при ДПКР, потому что эффект их действия кратковременный, при этом возможны существенные побочные эффекты и зависимость [24].

Эпидуральное введение местных анестетиков и глюкокортикостероидов часто используется при острой ДПКР, сопровождающейся сильной болью, и обычно приводит к существенному снижению боли и улучшению функциональной активности пациентов, однако отдаленные эффекты остаются малоизученными [25]. Проведение эпидуральных введений глюкокортикостероидов целесообразно осуществлять под рентгенологическим контролем или под контролем ультразвукового сканирования, которые повышают точность процедуры [25].

Пациентам с ДПКР показана консультация нейрохирурга, если в течение 4—6 нед нет эффекта от консервативной терапии, потому что хирургическое лечение (микродискэктомия) может привести к быстрому снижению боли и улучшению функциональной активности [26]. Экстренная консультация нейрохирурга рекомендуется в ранние сроки (первые дни заболевания), если имеются признаки синдрома поражения корешков конского хвоста: нарушение функции тазовых органов, онемение в промежности, слабость в стопах [21, 26]. Также раннее хирургическое лечение рекомендуется при развитии двигательных нарушений [26].

После хирургического лечения рекомендуется реабилитация пациентов, основанная на лечебных упражнениях и избегании нежелательных поз и движений; через 4—6 нед после операции нет противопоказаний для физической активности [27].

Исходя из патогенеза развития нарушений при ДПКР, целесообразно включение в комплексную терапию пациентов с ДПКР препаратов, ингибирующих фосфолипазу A₂ и оказывающих свое действие на более ранних этапах патогенетического процесса.

К лекарственным средствам, оказывающим ингибирующее действие на фосфолипазу A₂, относятся глюкокортикостероиды. Однако их применение сопряжено с риском развития серьезных нежелательных явлений и ограничено противопоказаниями к применению у ряда групп пациентов. По этой причине глюкокортикостероиды не рекомендуются применять при ДПКР как в таблетированной, так и в парентеральной (внутривенной и внутримышечной) формах. Риск развития серьезных нежелательных явлений при использовании данной группы препаратов у пациентов с ДПКР выше их терапевтической пользы (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A) [21].

Применение L-лизина эсцината

На российском фармацевтическом рынке существует еще одна группа препаратов, относящаяся к ингибиторам фосфолипазы A₂, — тритерпеновые сапонины — эсцин. На сегодняшний день единственным зарегистрированным на территории Российской Федерации парентеральным препаратом эсцина является российское лекарственное средство L-лизина эсцинат (РУ №ЛП-008477 от 19.08.2022).

Обладая уникальным комплексным механизмом действия, L-лизина эсцинат эффективно ингибирует активность фосфолипазы A₂, предотвращая повреждение клеточных мембран, высвобождение из них арахидоновой кислоты и запуск воспалительного каскада (противовоспалительное действие). Оказывает ангиопротекторное воздействие, нормализуя повышенную сосудисто-тканевую проницаемость и проницаемость плазмолимфатического барьера, восстанавливает микроциркуляцию, благоприятно влияет на трофику тканей (противоотечное действие). Устраняет венозную дисциркуляцию, улучшая эластичность вен, повышая тонус венозных сосудов и сплетений (венотоническое действие), нормализует реологические показатели крови, стимулирует антитромботическую активность сыворотки крови [28].

L-лизина эсцинат уже более 12 лет успешно применяется в клинической практике в различных областях медицины как противоотечное средство, в том числе для лечения пациентов с посттравматическими и послеоперационными отеками головного и спинного мозга [29], послеоперационными и посттравматическими отеками мягких тканей [29, 30], радикулопатиями [31, 32]. За это время накоплен огромный опыт использования L-лизина эсцината в реальной неврологической клинической практике в России, на Украине, в Белоруссии, Казахстане и других странах, отраженный в многочисленных научных публикациях.

Высокой эффективности и безопасности L-лизина эсцината в лечении пациентов с радикулопатиями в 2012 г. были посвящены две научные статьи [33, 34], в 2014 г. — 5 исследований [35—39], в 2015 г. вышло 4 публикации [40—43], по одной работе в 2016 г. [44] и 2017 г. [45]. В 2024 г. эффективность L-лизина эсцината отмечена в зарубежном систематическом обзоре литературы, посвященном терапии ДПКР [27].

Первым двойным слепым рандомизированным клиническим исследованием по изучению эффективности L-лизина эсцината при ДПКР стало исследование M. Oros и соавт., опубликованное в 2019 г. [31]. В данном исследовании участвовали 90 пациентов с острой ДПКР; препаратом сравнения выступал дексаметазон, курс лечения в обеих группах составил 5 дней. По итогам проведенного исследования был сделан вывод, что не было достоверных различий по уровню боли в группах сравнения на 15-е и 30-е сутки, но самые низкие уровни боли были достигнуты в группе пациентов, получавших L-лизина эсцинат в дозировке 10 мл в сутки на 15-й день наблюдения. Принимая во внимание возможные побочные эффекты и противопоказания к применению дексаметазона, особенно у полиморбидных пациентов, к которым, как правило, относятся пациенты, страдающие ДПКР, для облегчения болевых симптомов при ДПКР рекомендовано рутинное применение 0,1% раствора L-лизина эсцината в дозировке 10 мл в течение 8 дней.

В общей сложности проведено более 19 клинических исследований (8 из них рандомизированные), в которые были включены более 1500 пациентов с болью в спине. Во всех исследованиях L-лизина эсцинат показал высокий уровень эффективности и безопасности проводимой терапии боли в спине. Результаты проведенных исследований обобщены в систематическом обзоре, опубликованном в «Российском журнале боли» №4 за 2024 г. [32].

Авторами систематического обзора сделан вывод, что 8 из 19 анализируемых исследований были рандомизированными, причем 2 исследования — рандомизированные клинические исследования высокого качества. Результаты всех выполненных работ, изучающих эффективность и безопасность L-лизина эсцината при ДПКР, имели однонаправленный характер.

При этом L-лизина эсцинат обладает высоким профилем безопасности. Во всех исследованиях отмечены высокие показатели безопасности L-лизина эсцината. В более ранних исследованиях было выявлено, что при струйном введении препарат часто вызывал ощущение жжения по ходу вены. Это привело к определению оптимального пути введения L-лизина эсцината — внутривенно, капельно, медленно, предварительно растворив в 100—150 мл физиологического раствора. Серьезных нежелательных явлений препарата в анализируемых исследованиях зарегистрировано не было.

Резолюция Совета экспертов

По результатам обсуждения фармакотерапии ДПКР эксперты Совета пришли к общему решению о необходимости принятия следующей резолюции.

Научно обоснованная консервативная терапия ДПКР позволяет добиться положительного результата и избежать хирургического лечения в большинстве случаев.

Консервативная терапия ДПКР должна включать информирование пациента о доброкачественном характере заболевания, о возможности самопроизвольного регресса грыжи диска, методы кинезитерапии под контролем специалиста.

Консервативная терапия ДПКР в реальной клинической практике должна быть основана на патогенезе заболевания и индивидуальной оценке пациента с учетом наличия полиморбидности.

В остром периоде ДПКР в качестве быстрого обезболивания эффективно эпидуральное введение местных анестетиков и глюкокортикостероидов, однако применение глюкокортикостероидов сопряжено с риском развития серьезных нежелательных побочных явлений и ограничено к применению у полиморбидных пациентов, а отдаленные эффекты такого лечения остаются малоизученными.

Результаты проведенных рандомизированных клинических исследований указывают на эффективность L-лизина эсцината при ДПКР. Целесообразно проведение многоцентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности L-лизина эсцината при острой ДПКР.

Основываясь на результатах проведенных рандомизированных клинических исследований и принимая во внимание патогенез развития ДПКР, Совет экспертов рекомендует применение L-лизина эсцината в комплексной терапии пациентов с ДПКР.

Необходимо проведение широкой научно-информационной поддержки госпитального и амбулаторного звеньев здравоохранения касательно современных возможностей терапии пациентов с ДПКР, в том числе с применением уникальных фармакотерапевтических лекарственных средств.

Конфликт интересов: обзор подготовлен при спонсорской поддержке ООО «Фармактивы Капитал».

Conflict of interest: the review was prepared with the sponsorship of Pharmaktivy Capital LLC.