Клинический опыт успешного использования фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака в лечении острых спондилогенных болевых синдромов

Острая боль в спине может сопровождаться локальной, отраженной или радикулярной болью. Поэтому для понимания терапевтической тактики при болевых синдромах важным является представление об источниках болевой импульсации и локализации морфологического субстрата болевых ощущений.

СМН (спинальный) нерв формируется в межпозвонковом (фораминальном) отверстии после слияние заднего и переднего корешков спинного мозга. От него отходит три ветви:

1 — передняя (вентральная): иннервирует мышцы конечностей и туловища;

2 — задняя (дорсальная): к паравертебральным мышцам;

3 — возвратный нерв, синувертебральный нерв (r. meningeus — по анатомической номенклатуре): по выходе из МПО нерв получает волокна от симпатического ствола, затем возвращается в позвоночный канал и, разветвляясь, обеспечивает эфферентную, афферентную и симпатическую иннервацию суставной капсулы, надкостницы позвонка, задней продольной связки, менингеальной оболочки, наружной трети поверхности фиброзного кольца диска.

Раздражение ноцицепторов структур, иннервируемых СВН, а также паравертебральных мышц, иннервируемых дорсальными ветвями спинальных нервов, является причиной рефлекторного локального мышечно-тонического болевого синдрома (цервикалгии, люмбалгии).

Радикулярная боль связана, главным образом, с областями, иннервируемыми вентральными ветвями СМН. Следует отметить, что из всех структур периферической нервной системы именно этот нерв считается наиболее уязвимым для компрессии и натяжения. Боль возникает уже при надавливании или натягивании менингеальной ткани, в которую заключен преганглионарный сегмент заднего корешка. При этом также происходит раздражение ноцицепторов nervi nervorum спинального нерва.

Радикулярная боль (шейная и поясничная) при дискогенном поражении спинномозгового нерва имеет следующие отличительные особенности:

— распространение боли в зону чувствительной (дерматомы) и двигательной (миотомы) иннервации пораженного СМН;

— ощущение онемения и прохождения электрического тока;

— сопутствующая атрофия мышц не соответствует зоне иннервации какого-то отдельного периферического нерва;

— отсутствие вегетативных проявлений.

Существуют различные клинические паттерны распространения боли. Боль может возникать сначала только в поясничной области или в бедре, а затем иррадиировать по всей ноге до стопы. Другой вариант — отсутствие боли в пояснице с сохранением только в ноге (ишиалгия без боли в пояснице) [1, 2]. Если корешок полностью сдавлен, то и боль может исчезнуть полностью, в пораженном дерматоме развивается гипоалгезия и гипестезия и возникает двигательный дефект: например, провисание стопы и большого пальца при компрессии корешка L₅.

Прогностически благоприятным признаком является феномен централизации боли, т.е. когда боль смещается в проксимальном направлении [3].

Боль, воспринимаемая пациентом в месте, удаленном от структуры, которая, как предполагается, является генератором боли, определяется как отраженная боль. Это широкое определение включает в себя боль, исходящую от висцеральных и (или) соматических структур непосредственно или через рефлекторные пути. При этом в зоне отраженной боли могут возникать локальные гипералгезия, гиперестезия, напряжение мышц, местные вегетативные реакции.

В клинической практике отраженную боль в виде люмбоишиалгического синдрома отождествляют с радикулярной болью, что приводит к неправильной диагностике и лечению. Для обозначения болей в поясничном отделе с иррадиацией в ногу без признаков корешковой патологии, иногда пользуются термином псевдорадикулярный синдром [2, 4].

Наиболее частыми причинами люмбоишиалгического синдрома являются: патология межпозвонковых суставов (спондилоартроз), синдром крестцово-подвздошного сустава. Раздражение рецепторов суставной капсулы межпозвонковых суставов в поясничном отделе рассматривается как причина рефлекторного тонического напряжения и болевого синдрома в области паравертебральных и ишиокруральных мышц по типу ишиаса.

В функциональном и нейроанатомическом смысле крестцово-подвздошный сустав рассматривается как самая нижняя пара фасеток, и паттерн его отраженной боли напоминает таковой для поясничных межпозвонковых суставов.

Локальная боль в спине может сопровождаться отраженной болью и (или) радикулярной болью. Сочетание отраженной спондилогенной и радикулярной боли создает определенные клинические сложности. Характер боли может меняться по ходу заболевания.

Следует отметить, что могут наблюдаться случаи радикулопатии без боли в пояснице, в связи с чем возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики. Боль нередко ограничена областью над крестцово-подвздошным суставом или участком стопы по ходу дерматома, и ее дискогенный характер зачастую выявляется лишь благодаря данным КТ и (или) МРТ. Сначала самыми яркими проявлениями бывают боль и патологическая поза, а в дальнейшем они сменяются парестезиями и нарушением движений.

Характер и иррадиация боли при поясничном синдроме постоянно изменяются: глубинная боль в пояснице сменяется односторонней болью в ягодице или крестцово-подвздошной области.

Двигательная реакция на патологический стимул проявляется защитными рефлексами, сопровождающимися изменением мышечного тонуса. Мышечное перенапряжение приводит к раздражению болевых рецепторов. Боль усиливает мышечное напряжение. Клинически это проявляется вынужденными позами. Например, асимметричное сгибание туловища при люмбаго или люмбоишиалгии. Рефлекторное сокращение одних групп мышц и расслабление других является для опорно-двигательного аппарата защитным механизмом, направленным на уменьшение раздражения болевых рецепторов и минимизацию боли. Зачастую перевозбуждение ноцицепторов и болезненный мышечный спазм формируют порочный круг, приобретая не саногенетическое, а патогенетическое значение, что является обоснованием для назначения миорелаксантов.

Раздражение корешка также может развиваться и без механического воздействия грыжи диска, а в результате попадания химических медиаторов и воспалительных цитокинов, образующихся вследствие микроповреждений дегенеративно измененного диска и задней продольной связки, в эпидуральное пространство, что ведет к развитию ирритативного болевого синдрома [2].

Целью противоболевой терапии является прерывание процесса ноцицепции после того, как его запустит патологический стимул на различных участках путей проведения боли, ее восприятия и реакции на нее [5]. Абсолютно доказанной является необходимость как можно скорейшего обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз.

Цель исследования — сравнение обезболивающей эффективности и безопасности фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина (неодолпассе) с обезболивающей эффективностью и безопасностью декскетопрофена и толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в шее, пояснице и у пациентов с шейной и поясничной радикалгией.

Проведено наблюдательное параллельно-групповое клиническое исследование. Обследованы и пролечены 36 пациентов в возрасте 30—60 лет 1-й (основной) и 21 пациент 2-й группы (сравнения). В группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, полу, возрасту, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания. Продолжительность болевого анамнеза и обострения, а также показатели выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в исследуемых группах были сопоставимы (p>0,05) Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

В 1-й группе пациентам внутривенно капельно вводился раствор диклофенака и орфенадрина (неодолпассе) (диклофенака 75 мг и орфенадрина 30 мг) ежедневно в течение 2 сут. С целью оптимизации лечения были выделены две подгруппы с однократным и двукратным введением неодолпассе в сутки. Во 2-й группе сравнения 21 пациенту проводилось внутримышечное введение декскетопрофена и толперизона ежедневно в течение 3 сут.

Критерии включения: острая боль в шее и поясничной области, радикулярный синдром, пол — любой.

Критерии исключения: миелопатия, клинически значимые нарушения функции печени или почек, беременность и кормление грудью.

Пациентов наблюдали ежедневно, фиксировали количество дней, в течение которых боль проходила или существенно регрессировала (на ≥30% по ВАШ). Оценка эффективности лечения проводилась на 2-й и 3-й день лечения с использованием ВАШ.

Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics, Statistica v. 6 («StatSoft», США).

По ВАШ начальный уровень выраженности болевого синдрома был сопоставим в группах. Более выраженный анальгетический эффект отмечался после второго дня лечения у пациентов, которым осуществлялось введение неодолпассе (p<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Формирование спинномозгового нерва.

Получены данные о более выраженном анальгетическом эффекте при двукратном введении неодолпассе по сравнению с однократным введением в сутки (рис. 2).

Рис. 2. Динамика болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале.

1-я группа — декскетопрофен + толперизон; 2-я группа — неодолпассе.

* — статистически значимые различия между показателями в группах (p<0,05).

Рис. 3. Динамика болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в подгруппах, получавших однократное и двукратное введение фиксированной комбинации диклофенака и орфедрина (неодолпассе).

* — статистически значимые различия между показателями в группах (p<0,05).

При ведении неодолпассе не было отмечено местных побочных явлений. Диспепсические расстройства (изжога, снижение аппетита) были выявлены у двух пациентов (5,5%). В одном случае отмечено появление головокружения и тремора после второй инъекции. После проведения внутривенной инфузии наиболее часто пациенты отмечали сонливость — в 4 (11,1%) случаях.

При мониторировании артериального давления отмечалось незначительное повышение систолического давления непосредственно после проведения инфузии. Динамики диастолического давления не отмечалось, и оно оставалось стабильным в течение проводимого курса терапии (рис. 4).

Рис. 4. Средние показатели артериального давления до и после введения препарата.

При изучении эффективности и безопасности внутривенного введения фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака в лечении острых спондилогенных болевых синдромов группой сравнения являлись пациенты, получавшие внутримышечно нестероидный противовоспалительный препарат декскетопрофен и миорелаксант с вазодилатирующим действием толперизон. В литературе приведено достаточное количество исследований, демонстрирующих эффективность декскетопрофена в сравнении с известными анальгезирующими средствами в лечении неспецифической боли в шее и поясничном отделе [6, 7]. Также многочисленными исследованиями подтверждена эффективность толперизона в лечении неспецифической боли в шее и поясничном отделе и отмечено усиление анальгетического эффекта при его одновременном использовании с НПВП [5, 8].

Основанием для назначения миорелаксантов является сопровождающий развитие боли защитный мышечный дефанс, приобретающий патогенетическое значение. Миорелаксант центрального действия орфенадрин является о-метилпроизводным дифенгидрамина, обладает антихолинергическим, антигистаминным свойствами и используется для устранения патологически повышенного тонуса скелетных мышц [9]. Препарат зарекомендовал себя как эффективное средство лечения боли, сопровождающейся мышечными спазмами [10, 11]. В ряде исследований было показано, что препарат обладает самостоятельным обезболивающим действием, которое реализуется не только за счет уменьшения мышечного спазма, но и опосредованно за счет влияния на допаминергическую и гистаминергическую антиноцицептивные нейромедиаторные системы мозга [11, 12].

В частности, орфенадрин блокирует NMDA-рецепторы, H₁-гистаминовые рецепторы, мускариновые рецепторы, взаимодействует с системой обратного захвата норадреналина и подобно местным анестетикам ингибирует натриевые каналы, нарушая проведение нервных импульсов. В эксперименте по выраженности и продолжительности местноанестезирующего действия он превосходил лидокаин [9, 11]. В клинической практике имеет значение, что орфенадрин обладает слабым седативным эффектом и снижает патологически повышенный тонус скелетной мускулатуры, не оказывая влияния на нормальный тонус и произвольные движения [11]. При совместном применении орфенадрина с диклофенаком наблюдается аддитивный анальгезирующий эффект, что подтверждается результатами целенаправленного сравнительного исследования фиксированной комбинации с монотерапией ее ингредиентами [13]. Следует отметить, что фиксированная комбинация диклофенака и орфенадрина одобрена FDA и широко используется в клинической практике для аналгезии в США [14].

В проведенном сравнительном исследовании получены данные о более выраженном, имеющем достоверные отличия снижении боли по ВАШ на 2-е сутки в группе пациентов, получавших фиксированную комбинацию диклофенака и орфенадрина, по сравнению с группой пациентов с внутримышечным введением декскетопрофена и диклофенака.

После проведения внутривенной инфузии наиболее часто пациенты отмечали сонливость — в 4 (11,1%) случаях, что с клинической точки зрения может рассматриваться как положительный эффект при диссомнии, вызванной болью и мышечными спазмами.

Среди 36 пролеченных пациентов двум пациентам потребовалось в последующем хирургическое лечение. В одном случае прогрессирование пареза стопы явилось основанием для направления к нейрохирургу. В другом случае при радикулопатии С₈ повторным МРТ-исследованием шейного отдела была выявлена опухоль Панкоста. Следует отметить, что в период получения неодолпассе болевой синдром у этих пациентов был существенно снижен.

Использование фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака является высокоэффективным и безопасным методом лечения острых спондилогенных болевых синдромов. Применение препарата за счет воздействия на разные патогенетические механизмы сопровождается быстрым обезболивающим действием, что позволяет существенно уменьшить потребление анальгетических препаратов. Вопрос продолжения и выбора аналгезирующей терапии после проведения двухдневного курса препаратом неодолпассе требует дальнейшего изучения.

Заявление о конфликте интересов

Публикация статьи поддержана ООО «Фрезениус Каби». Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.