Послеоперационная тошнота и рвота в нейрохирургии – подходы меняются, проблема остается

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — частый побочный эффект анестезии, приводящий к значительному дискомфорту пациента. Частота тяжелых случаев послеоперационной рвоты в общей популяции больных достигает 1 случая на 1000 (0,1%) анестезий [1, 2]. Среди нейрохирургических больных этот показатель существенно выше и, по разным данным, составляет около 50% случаев в течение первых 24 ч после трепанации черепа [3, 4]. У отдельных групп пациентов, например при лечении патологии задней черепной ямки (ЗЧЯ), фиксируется еще бóльшая частота ПОТР [5, 6]. ПОТР ведет к увеличению системного артериального и внутричерепного давления, что у нейрохирургических больных сопряжено с риском опасных для жизни осложнений — дислокации и вклинения головного мозга, а также послеоперационной гематомы и отека [4—5, 7]. Кроме того, ПОТР может послужить причиной легочной аспирации, особенно при удалении образований ЗЧЯ [5].

Большие надежды на решение проблемы ПОТР в хирургии возлагались на блокаторы серотониновых рецепторов, показавших высокую эффективность в ряде исследований, проведенных, в частности, с участием пациентов нейрохирургического профиля [6, 8—11]. В последнем руководстве по управлению ПОТР ондансетрон, наиболее известный блокатор серотониновых рецепторов, называют «золотым стандартом» среди других антиэметиков [12]. Подход, основанный на использовании комбинации ондансетрона и дексаметазона в целях профилактики ПОТР, широко используется в клинической практике [13—15]. Вкупе с тотальной внутривенной анестезией (ТВА) пропофолом данные препараты активно используются и в нашем Центре.

Цель исследования — оценить актуальность проблемы ПОТР в условиях использования современных подходов к ее профилактике, а также выявить факторы риска ПОТР, характерные для пациентов нейрохирургического профиля.

Представленное обсервационное проспективное исследование проводилось на базе ФГАУ «НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Материалом для исследования послужили результаты анкетирования, а также данные историй болезни пациентов, перенесших плановое оперативное вмешательство. В исследование включили только 268 пациентов, перенесших плановое нейрохирургическое вмешательство в июле — ноябре 2017 г.

Критериями исключения стали: сниженный уровень сознания в пред- и послеоперационном периоде, когнитивные/мнестические расстройства, афазия, развитие ранних послеоперационных осложнений (гематома, отек (набухание мозга), дислокация и вклинение мозга).

Большинству взрослых пациентов анестезия проводилась по однотипной схеме: премедикация мидазоламом и тавегилом на операционном столе, ТВА пропофолом, аналгезия фентанилом и миорелаксация рокуронием. Локо-регионарная аналгезия скальпа ропивакаином выполнена у 15 больных. Послеоперационное обезболивание осуществлялось путем назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (лорноксикам, кетонал), при их недостаточной эффективности использовался трамадол у 41 пациента. Трансдермальный пластырь с фентанилом был применен у 5 больных.

При опросе и работе с историями болезни собирались следующие данные: демографические показатели, особенности оперативного вмешательства и анестезии, факторы риска по шкале Apfel (пол, курение, ПОТР или морская болезнь в анамнезе, использование опиоидов в послеоперационном периоде), факторы риска, связанные с операцией, анестезией и другими параметрами, примененные средства профилактики (дексаметазоном и ондансетроном) и терапии ПОТР. Выраженность тошноты и рвоты оценивали по 4-балльной шкале в течение 48 ч после операции: 0 баллов — нет ни тошноты, ни рвоты, 1 балл — тошнота без рвоты, 2 балла — тошнота и рвотные позывы, 3 балла — тошнота и рвота (Приложение 1).

Статистическая обработка данных проводилась в программных пакетах Microsoft Excel 2007 и Statsoft Statistica 10. Рассчитывалось среднее значение ± стандартное отклонение. Статистическая достоверность различий между группами оценивалась с помощью точного критерия Фишера, различия признавались достоверными при p<0,05. Настоящее исследование было одобрено к проведению локальным этическим комитетом.

На этапе сбора данных из исследования были исключены 28 больных. Причины исключения: развитие сенсомоторной афазии после операции — 2 пациента, продленная искусственная вентиляция легких (седация) в послеоперационном периоде — 9 пациентов, неполные анкетные данные (языковой барьер, ранняя выписка больных, отказ отвечать на вопросы исследователя и т. д.) — 17.

Окончательный анализ проводился на основе 240 анкет и историй болезни. Данные по возрасту, полу, массе тела, физикальному статусу представлены в табл. 1.

Средняя продолжительность анестезии от момента индукции до окончания введения анестетика составила 213±90 мин; среднее время пробуждения с момента окончания операции до экстубации — 97±91 мин. Средняя доза опиоидов (фентанил), введенных интраоперационно, — 3,74 мкг/кг на 1 ч.

В общей группе пациентов частота развития ПОТР, зафиксированной хотя бы однократно в течение 48 ч после операции, составила 39,6%. Без учета экстракраниальных вмешательств этот показатель достиг 42,1%.

В возрастной группе от 3 до 50 лет (которая традиционно рассматривается как группа повышенного риска ПОТР) частота ПОТР составила 42,4%, в группе пациентов младше 3 и старше 50 лет — 35,6% (p>0,05).

При оценке выраженности ПОТР в разные периоды времени после операции (табл. 2)

Среди факторов риска ПОТР, связанных с областью операции (см. рисунок),

Рассматривая связь ПОТР с факторами риска по шкале Apfel, мы отметили, что ПОТР развилась у 44,5% женщин и у 29% мужчин (p<0,05); у 40,7% некурящих и 29,3% курящих (p>0,05); у 57% имеющих в анамнезе ПОТР или/и укачивание в транспорте и у 28% без подобных проявлений в анамнезе (p<0,05). В раннем послеоперационном периоде при назначении трамадола ПОТР возникла у 51,2% больных против 34,5%, у которых он не использовался (p>0,05).

При анализе факторов риска развития ПОТР по аналогичной шкале у детей мы получили убедительные данные о высоком риске развития ПОТР у детей 3 лет и старше по сравнению с детьми до 3-летнего возраста (52,4% против 15%; p<0,05), а также при указании в анамнезе на ПОТР у самого ребенка или у его родственников (89% против 22,2% соответственно; p<0,05).

При анализе связанных с анестезией факторов риска ПОТР существенных отличий в различных группах не выявлено. Практически у всех больных (96%) применялась ТВА пропофолом, за исключением 9 детей, которым провели индукцию севофлураном. После операции у 4 из них возникли тошнота или рвота, но в связи с ограниченным числом пациентов судить о достоверности различий между группами не представляется возможным. Кроме того, мы предполагали более высокую частоту ПОТР у больных, которые интраоперационно получили большие дозы опиоидов, однако и это предположение не было подтверждено статистически. Дозировки фентанила свыше 5 мкг/кг на 1 ч были использованы у 41 пациента. Из них ПОТР возникла у 14 (34%) больных, в группе с меньшими дозировками фентанила ПОТР наблюдалась у 41%. Также не нашла подтверждения гипотеза о влиянии высоких интраоперационных доз фентанила на увеличение ранней (до 4 ч после экстубации) частоты ПОТР.

Помимо ТВА с применением пропофола, в основе профилактики ПОТР в нашем Центре лежит применение дексаметазона и ондансетрона. Дексаметазон в операционной использовался у 156 (65%) пациентов, половина из них (n=78) получила препарат в начале, а вторая половина в конце вмешательства. В большинстве случаев при операции у взрослых больных препарат вводили однократно внутривенно в дозе 8 мг. Частота ПОТР при однократном применении дексаметазона за 48 ч наблюдения составила 75 (39,9%) из 188 пациентов.

Ондансетрон с профилактической целью мы вводили в конце операции в дозе 8 мг, или 0,1 мг/кг на 1 кг массы тела. По такой схеме препарат получили 162 больных, из них ПОТР возникла у 59 (36,4%) человек. В 78 случаях этот препарат не вводился, и ПОТР отмечалась в 36 (46,2%) случаях (p>0,05). Эффективность ондансетрона более наглядно проявилась в первые 8 ч после операции: при его применении ПОТР отмечена у 22,8% пациентов, тогда как без его применения — у 37,2% (p<0,05). Совместно дексаметазон и ондансетрон в операционной получили 118 (49,2%) больных, у 40 (33,9%) из них наблюдались эметогенные реакции. Напротив, среди тех, кому во время операции комбинация дексаметазона и ондансетрона не назначалась, ПОТР развилась у 55 (45%) пациентов (p>0,05).

Полученные нами результаты убедительно доказывают, что проблема ПОТР остается актуальной в нейроанестезиологии, несмотря на существенный прогресс в ее фармакологической профилактике. В нашем исследовании, исключая группу экстракраниальных вмешательств, ПОТР наблюдалась с частотой 42,1% (93 пациента из 221), что сопоставимо с данными литературы [3, 4].

Важнейшим специфическим фактором, влияющим на частоту развития ПОТР в нейрохирургии, подтвержденным в нашем исследовании, является область оперативного вмешательства. По полученным данным, частота ПОТР после субтенториальных вмешательств более чем в 2 раза превысила таковую после других операций (68% против 31,6%), что также в целом согласуется с данными литературы [5—6, 16—19].

Результаты нашего исследования хорошо согласуются с мировыми данными о влиянии неспецифических факторов риска на частоту ПОТР [1, 3]. Женский пол, некурящий статус, использование опиоидов в послеоперационном периоде и ПОТР в анамнезе — компоненты прогностической системы Apfel остаются важнейшими факторами повышенного риска развития этого осложнения, в том числе применительно к нейрохирургическим больным [20, 21]. Актуальным остается и описанный в литературе [21, 22] возрастной фактор: в нашем исследовании пациенты младше 3 и старше 50 лет существенно реже предъявляли жалобы на тошноту и рвоту.

Наблюдаемая нами наибольшая частота развития ПОТР в промежутке от 4 до 24 ч после экстубации может быть связана, на наш взгляд, с ограниченным по времени действием фармакологической профилактики, так как препараты вводились однократно. В течение первых 4 ч действие интраоперационно введенных ондансетрона и дексаметазона на фоне остаточной седации после ТВА предотвращали развитие тошноты и рвоты. В дальнейшем этот эффект прогрессивно уменьшался. Это делает актуальным поиск оптимальных сроков и подходов к продолжению терапии, направленной на предотвращение ПОТР. В руководстве по управлению ПОТР 2014 г. говорится о 6-часовом периоде повторного назначения лекарств. Это означает, что через 6 ч и более после оперативного вмешательства можно применять любые средства, купирующие ПОТР, в том числе использованные ранее для профилактики [12].

Существенным результатом исследования мы считаем продемонстрированную эффективность медикаментозной профилактики ПОТР в общей популяции нейрохирургических больных. При введении ондансетрона нами было отмечено снижение частоты эметогенных реакций на 15% в первые 8 ч после операции и на 10% в первые 48 ч. Подчеркнем, что ондансетрон и дексаметазон в соответствии с последними рекомендациями по контролю ПОТР (2014) [12] являются рекомендованными противорвотными средствами, показавшими эффективность в целом ряде исследований [8—11, 13—15], включая наше. Тем не менее очевидно, что, несмотря на достигнутые в последние годы положительные результаты профилактики при широком применении дексаметазона (78% больных) и ондансетрона (68% больных), частота ПОТР в нейрохирургии при применении данных препаратов остается высокой (39,9 и 36,4% соответственно). В этой связи актуальным представляется поиск новых подходов к профилактике и терапии ПОТР, обеспечивающих более высокую эффективность. В этом поиске, по данным мировой литературы [23—29], выделяются попытки усилить эффективность профилактики ПОТР с помощью дроперидола, блокаторов NK-1 рецепторов и немедикаментозных методик (например, электростимуляции срединного нерва).

Наше исследование показало, что проблема ПОТР в нейрохирургии остается актуальной и сегодня. Даже ТВА на основе пропофола с дексаметазоном и ондансетроном не является полностью эффективной в предотвращении ПОТР. В зависимости от зоны операции частота ПОТР достигает 10,5—68%. На наш взгляд, необходимы дальнейшие исследования, направленные на повышение эффективности профилактики ПОТР, с включением новых препаратов, таких как антагонисты NK-1 рецепторов, а также альтернативных методик, в частности электростимуляции срединного нерва.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.К., А.К.

Сбор и обработка материала — М.К.

Статистическая обработка данных — М.К., А.К.

Написание текста — М.К.

Редактирование — А.К., А.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mklyukin@nsi.ru

Проблема послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) является особенно актуальной для нейрохирургии. Нейрохирургических пациентов отличает высокая частота ПОТР, а рвота в раннем послеоперационном периоде может быть как причиной, так и следствием интракраниальных хирургических осложнений. Статья посвящена актуальной проблеме, общей для нейрохирургии, нейроанестезиологии и нейрореаниматологии. Новизна работы заключается в том, что она демонстрирует низкую эффективность «золотого стандарта» — комбинации ондансетрона и дексаметазона в профилактике ПОТР. Таким образом, работа мотивирует на поиск более эффективных методик профилактики ПОТР, внедрение в рутинную клиническую практику которых было бы целесообразно. Проспективный дизайн исследования и использование стандартизированных методик оценки ПОТР делают полученные результаты достоверными. Приведена современная литература, что демонстрирует глубокую погруженность авторов в изучаемую проблему, еще раз подчеркивает актуальность исследования и достоверность его результатов. Четко структурированное резюме отражает суть работы. Статья представляет несомненный интерес для читателей журнала.

К.А. Попугаев (Москва)