Анатомическое исследование возможности прямого эндоскопического выключения решетчатых артерий для деваскуляризации структур передних отделов основания черепа

ВСА — внутренняя сонная артерия

НСА — наружная сонная артерия

ПЧЯ — передняя черепная ямка

СКТ-ангиография — спиральная компьютерная томографическая ангиография

МР-ангиография — магнитно-резонансная ангиография

Передние отделы основания черепа служат местом исходного роста опухолей различной гистологической природы. На долю менингиом передней черепной ямки (ПЧЯ) приходится 12—20% всех менингиом [1, 2]. Менингиомы обонятельной ямки составляют 4,5—13% всех внутричерепных менингиом [3, 4]. Трудности удаления этих опухолей нередко связаны с их значительной васкуляризацией, что может ограничивать объем резекции и приводить к обильной интраоперационной кровопотере [5]. Особенно это относится к опухолям с формированием гиперостоза, включающего патологические крупнокалиберные артерии, просвет которых зияет при их пересечении, что препятствует гемостазу с помощью коагуляции.

Опухоли передних отделов основания черепа, прежде всего менингиомы, получают кровоснабжение из передней и задней решетчатых артерий и передних ветвей средней оболочечной артерии. Если опухоль достигает больших размеров, в ее кровоснабжении принимают участие также ветви передних мозговых артерий [6]. Если ветви наружной сонной артерии (НСА) (верхнечелюстная артерия, средняя оболочечная артерия) доступны для эндоваскулярной эмболизации, то эмболизация решетчатых артерий, являющихся ветвями глазной артерии, сопряжена с крайне высоким риском утраты зрения [7]. Это обусловливает необходимость поиска возможностей их прямого выключения перед этапом удаления опухоли. Известны методики выключения решетчатых артерий при доступе через лобную пазуху [8] с помощью разрезов в области глазницы [9], а также при эндоскопическом эндоназальном доступе [10—15].

Цель настоящего исследования — сравнительное изучение различных вариантов доступа к решетчатым артериям и выявление их преимуществ и недостатков при экспериментальном анатомическом исследовании.

Исследование проведено на анатомических препаратах головы 12 тел людей, причина смерти которых не была связана с патологией передних отделов основания черепа, глазниц, полости носа и околоносовых пазух (24 стороны), c интракаротидным введением окрашенного силикона и без него. В ходе анатомической диссекции были изучены четыре варианта хирургических доступов для выключения решетчатых артерий:

1) эндоскопический эндоназальный трансэтмоидальный доступ к каналам решетчатых артерий (рис. 1, а);

2) эндоскопический эндоназальный трансэтмоидальный-трансорбитальный доступ к решетчатым артериям в глазнице;

3) ретрокарункулярный доступ к решетчатым артериям (см. рис. 1, б и рис. 3);

4) трансорбитальный доступ к решетчатым артериям с использованием бикоронарного разреза (см. рис. 1, в).

Эндоскопическая диссекция осуществлялась под контролем ригидных эндоскопов диаметром 4 мм с углом обзора 0°, эндовидеокамеры Image1 Full HD, LED источника света, с помощью специализированных инструментов для эндоскопической хирургии полости носа, околоносовых пазух и основания черепа; фото- и видеодокументация создавались с помощью устройства фото- и видеозахвата AIDA DVD-M (производство «Karl Storz GmbH & Co. KG», Туттлинген, Германия).

При доступе с использованием бикоронарного разреза мягкие ткани отслаивали кпереди с обнажением лобно-носового шва и надглазничных краев лобной кости. Затем с помощью элеватора осторожно отслаивали надкостницу глазницы от ее верхней и медиальной стенок, чтобы сформировать плоскость диссекции между ними. После этого содержимое глазницы смещали ретрактором, после чего эндоскопом идентифицировали сначала лобно-решетчатый шов, а затем последовательно — переднее и заднее решетчатые отверстия, вблизи которых пересекали решетчатые артерии (рис. 2).

Прямой передний подход к медиальной стенке глазницы осуществлялся по стандартной методике, принятой в офтальмохирургии, с помощью ретрокарункулярного доступа. Разрез мягких тканей располагали кзади от caruncula lacrimalis (см. рис. 3, а) в направлении медиальной стенки глазницы. При этом слезный аппарат, мышца Горнера и другие важные структуры оказывались вне траектории доступа, кпереди от зоны манипуляций (см. рис. 3, б). Дальнейшая диссекция продолжалась в субпериостальной плоскости между медиальной стенкой и надкостницей глазницы, выключение решетчатых артерий осуществлялось по методике, аналогичной предыдущей.

При эндоскопическом эндоназальном доступе визуализация передней и задней решетчатых артерий требовала полной этмоидэктомии. После медиапозиции средней носовой раковины резецировали последовательно крючковидный отросток, передние и задние решетчатые ячейки с целью обнажения lamina papyracea и крыши решетчатого лабиринта. Если передняя решетчатая артерия располагалась вне крыши решетчатого лабиринта (рис. 4, а),

Опухоли передних отделов основания черепа, прежде всего менингиомы, получают кровоснабжение из оболочечных афферентов в месте прикрепления к твердой мозговой оболочке и из корковых артерий, питающих кортикальный слой опухоли. К оболочечным ветвям из системы внутренней сонной артерии (ВСА) относятся, как правило, решетчатые артерии. Если НСА является основным источником кровоснабжения, то афферентами опухоли могут быть ветви средней оболочечной артерии, а также верхнечелюстной артерии. Менингиомы ПЧЯ зачастую получают двойное кровоснабжение из ветвей НСА и ВСА. Менингиомы ольфакторной ямки и клиновидной площадки получают билатеральное кровоснабжение из передних и задних решетчатых артерий [16—18].

Опухоли данной локализации часто богато васкуляризированы. В связи с этим их хирургическое удаление сопряжено с выраженной кровопотерей [5]. Предоперационная эмболизация питающих сосудов является эффективной методикой, позволяющей уменьшить кровопотерю и потребность в ее компенсации в периоперационном периоде [17, 19, 20]. В подавляющем большинстве случаев при лечении опухолей передних отделов основания черепа возможна эмболизация афферентов только из системы НСА. При невозможности суперселективной эмболизации афферентов из отдельных ветвей НСА либо смешанном кровоснабжении из ВСА и НСА выполняется селективная эмболизация НСА, позволяющая хотя бы частично деваскуляризировать опухоль и обеспечить более безопасный хирургический подход. В остальных случаях проводится суперселективная эмболизация афферентов опухоли, иногда в сочетании с селективной [21]. Однако некоторые авторы [22] продемонстрировали, что эффективной является только полная эмболизация питающих сосудов.

В целом эмболизация передних и задних решетчатых артерий сопряжена с высоким риском осложнений по следующим причинам. Во-первых, афференты из решетчатых артерий обычно гипертрофированы и имеют более высокую объемную скорость кровотока [9]. Во-вторых, характерно наличие анастомозов между ВСА и НСА, по которым эмболы могут мигрировать в мозговые артерии. При эмболизации передней решетчатой артерии возможны ретроградное движение микроэмболов и эмболия глазной артерии, центральной артерии сетчатки и цилиоретинальных артерий [23—26].

Передняя и задняя решетчатые артерии берут начало от глазной артерии в полости глазницы и в сопровождении одноименных нервов проходят между верхней косой и внутренней прямой мышцами. Артерии входят в переднее и заднее одноименные отверстия, проникая в решетчатый лабиринт. Существуют два варианта прохождения передней решетчатой артерии через лабиринт: расположение артерии вне крыши лабиринта обнаруживается в 43% наблюдений справа и в 49% — слева, а прохождение через основание черепа соответственно в 57% наблюдений справа и 51% — слева (см. рис. 4, а, 4, б) [27]. Задняя решетчатая артерия достигает латерального края решетчатой пластинки и проходит в костном канале, а затем располагается позади решетчатой пластинки и кпереди от зрительного нерва перед тем, как войти в полость черепа (cм. рис. 4, в).

Переднее и заднее решетчатые отверстия в медиальной стенке глазницы также характеризуются вариабельностью топографии. Хотя в большинстве случаев выявляются два решетчатых отверстия — переднее и заднее, но встречаются и дополнительные. Важным анатомическим ориентиром для обнаружения решетчатых отверстий является лобно-решетчатый шов (рис. 6).

Можно выделить две основные локализации для доступа к решетчатым артериям: медиальная стенка глазницы и крыша решетчатого лабиринта [30].

Медиальные микрохирургические доступы включают: трансфациальный (доступ по Линчу), пре/транс/ретрокарункулярный и субпериорбитальную диссекцию при фронтоорбитальном доступе. К эндоскопическим доступам к медиальной стенке глазницы относят эндоскопическую модификацию доступа по Линчу, эндоскопический прекарункулярный доступ и трансназальный-трансэтмоидальный доступ. Среди доступов к крыше решетчатого лабиринта выделяют субфронтальный экстрадуральный и интрадуральный доступы.

В 1921 г. R. Lynch [31] описал доступ к медиальной стенке глазницы. В 1946 г. G. Weddell и соавт. [32] описали процедуру выключения передней решетчатой артерии предложенным доступом. Вертикальный разрез длиной 3 см располагают между внутренним углом глазной щели и спинкой носа, соблюдая осторожность при препаровке вблизи угловых артерии и вены. При достижении лобно-решетчатого шва необходимо продолжить диссекцию кзади до переднего решетчатого отверстия. Данный доступ имеет косметические недостатки и связан с существенным риском осложнений [31, 33]. При транс- и прекарункулярном доступе разрез выполняют в наружной трети caruncula lacrimalis или сразу кпереди от него, затем производится субконъюнктивальная диссекция. Во время доступа визуализируется бессосудистая фиброзная ткань, которая представлена внутренней связкой век, глазничной перегородкой, мышцей Горнера и теноновой капсулой. При доступе через бессосудистый участок между мышцей Горнера медиально и глазничной перегородкой латерально виден лобно-решетчатый шов. Как и при предыдущем доступе, необходимо продолжить субпериостальную диссекцию кзади до переднего решетчатого отверстия. Осторожная тракция глазного яблока кнаружи и более глубокая диссекция кзади позволяют визуализировать заднее решетчатое отверстие, которое располагается в среднем на расстоянии 10,6±3,3 мм (диапазон 4,3—19,3 мм) от переднего [9, 34, 35]. В случае бикоронарного разреза можно скелетировать латеральную и медиальную стенки глазницы книзу для достаточной тракции кожно-апоневротического лоскута и визуализировать переднее решетчатое отверстие в медиальной стенке глазницы, однако подход к задней решетчатой артерии без эндоскопической ассистенции уже существенно затруднен [36].

К доступам с эндоскопической ассистенцией относится модификация наружного трансфациального доступа по Линчу. Он был описан в 2003 г. S. Douglas и D. Gupta. Разрез меньшего размера (1 см) производится между внутренним углом глаза и спинкой носа до надкостницы. Далее с помощью эндоскопа 0° вдоль лобно-решетчатого шва находят решетчатые отверстия и коагулируют обе решетчатые артерии [37]. Также возможен прекарункулярный доступ с эндоскопической ассистенцией. Разрез 7 мм осуществляют между caruncula lacrimalis и кожей. Для профилактики стриктур и нарушения оттока слезной жидкости необходимо катетеризировать слезные канальцы. Мягкие ткани рассекают до надкостницы, мобилизуют мышцу Горнера. Как и при предыдущем доступе, с помощью эндоскопа 0° последовательно визуализируют переднюю и заднюю решетчатые артерии и под эндоскопическим контролем коагулируют их [38].

В 2000 г. T. Woolford и N. Jones [39] впервые описали выключение передней решетчатой артерии у пациента с применением эндоскопического эндоназального доступа. В своей публикации авторы указали на возможные внутричерепные и орбитальные осложнения.

Опубликованы анатомические работы, где также эндоназальным эндоскопическим доступом с полной фронтоэтмоидэктомией были произведены попытки выключения решетчатых артерий. Однако это было возможно только в случае расположения передней решетчатой артерии вне крыши решетчатого лабиринта. По данным этих исследований, частота успешной коагуляции артерии при ее прохождении в крыше решетчатого лабиринта (см. рис. 4, б) составляла лишь 18,8% [40]. В другом исследовании выключение проводилось в периорбитальной области. Однако при этом кривая обучаемости была довольно протяженной (20 операций) [41—48].

Традиционный субфронтальный доступ к опухолям передних отделов является достаточно удобным и для деваскуляризации, однако следует отметить, что это возможно только при опухолях небольших размеров.

Сравнительная характеристика доступов к передней и задней решетчатым артериям представлена в табл. 1.

Сравнительное исследование четырех выполненных малотравматичных эндоскопических подходов к решетчатым артериям с целью их выключения для деваскуляризации опухолей передних отделов основания черепа позволило выявить их преимущества и недостатки, которые суммированы в табл. 2.

Выполненное исследование показало, что выключение решетчатых артерий до начала удаления опухоли при транскраниальных операциях, проводимых с использованием бикоронарного разреза, является наиболее удачным способом ранней деваскуляризации. При таком подходе отсутствуют дополнительные разрезы и операционное время увеличивается незначительно. Необходимость мобилизации надглазничных сосудисто-нервных пучков и блока верхней косой мышцы глаза является весьма относительным недостатком, поскольку при трансбазальном доступе или доступе через лобную пазуху эти действия неизбежны.

Эндоскопический эндоназальный доступ к решетчатым артериям обеспечивает широкий обзор, однако является весьма травматичным, что обусловлено необходимостью полной резекции решетчатого лабиринта. Поэтому использование этого доступа оправдано, если планируется трансназальное удаление опухоли. Если новообразование распространяется в полость носа и околоносовые пазухи, то ранняя деваскуляризация этим способом становится невозможной, так как для достижения решетчатых артерий приходится удалить часть опухоли, кроме того, идентификация артерий может быть затруднена вследствие нарушения анатомических ориентиров. Проникновение в глазницу путем резекции ее медиальной стенки повышает эффективность манипуляции, но только в тех случаях, если топография опухоли не препятствует этому подходу.

Наконец, выключение решетчатых артерий в глазнице с применением ретрокарункулярного доступа может служить универсальной и, возможно, оптимальной методикой, которая позволяет обеспечить раннюю деваскуляризацию новообразований вне зависимости от планируемого хирургического доступа (транскраниального/трансназального). Основным ограничением является необходимость отработки навыка выполнения данной процедуры.

На основании анализа результатов анатомического исследования предложен алгоритм выбора способа прямого эндоскопического выключения решетчатых артерий в зависимости от выбранного хирургического доступа для удаления новообразования и особенностей его экстракраниального распространения (рис. 7).

К сожалению, ни один из обсуждаемых доступов не позволяет обеспечить деваскуляризацию опухолей при ее прорастании в медиальные отделы глазницы, поскольку утрата плоскости диссекции между костной стенкой и надкостницей глазницы лишает хирурга ориентации в данной анатомической области. Для решения вопроса о выключении решетчатых артерий внутри глазницы требуется проведение дальнейших анатомических исследований.

Принятие решения о необходимости деваскуляризации опухоли должно базироваться на исследовании степени ее кровоснабжения (данных СКТ-ангиографии или МР-ангиографии). Выполненное исследование продемонстрировало преимущества и недостатки различных подходов к решетчатым артериям для их выключения с целью ранней деваскуляризации новообразований передних отделов основания черепа. Все они малотравматичны и характеризуются хорошим косметическим и функциональным исходом. Выбор метода диктуется в первую очередь хирургическим доступом к опухоли, однако подход к решетчатым артериям со стороны глазницы с применением локального разреза может быть универсальным, хотя и требует хорошего владения техникой такого вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: denis.golbin@gmail.com

Тема работы является актуальной, поскольку довольно небольшое количество публикаций посвящено проблеме снижения кровопотери при хирургическом удалении опухолей передних отделов основания черепа.

На мой взгляд, целесообразно было бы дополнить обоснование исследования ангиографическими данными, которые иллюстрировали бы наличие крупных афферентных артерий и выраженной сосудистой сети, обусловленной кровоснабжением опухоли из решетчатых артерий.

Было бы желательно, чтобы авторы обсудили варианты кровотока в глазной артерии. Возможна ведущая роль анастомозов между средней и передней оболочечными артериями в кровоснабжении органов глазницы, а при таком неблагоприятном анатомическим варианте выключение решетчатых артерий может привести к серьезным осложнениям в виде острого нарушения кровообращения в сетчатке с последующей утратой зрения. Кроме того, выявление динамических особенностей кровотока в системе глазной артерии представляется сложной клинической задачей, решение которой требует дополнительного изучения за рамками данного исследования.

Авторы изучили различные варианты хирургической тактики деваскуляризации опухолей передних отделов основания черепа при наиболее типичных клинических ситуациях, показали их преимущества и возможные недостатки. Особая опасность может быть связана с близким расположением каналов задней решетчатой артерии и зрительного нерва со стороны глазницы, что предполагает целесообразность клипирования задней решетчатой артерии без ее коагуляции ввиду риска термического повреждения зрительного нерва. Еще одна серьезная опасность обусловлена возможностью ретракции артерий в ткани глазницы, что может привести к образованию ретробульбарной гематомы с угрозой потери зрения, однако в таких случаях эффективны латеральная кантотомия и кантолиз. Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту хирургических манипуляций при выключении решетчатых артерий, они несут в себе риск серьезных осложнений, и для успешного и безопасного применения методик требуется их выполнение слаженно работающей операционной бригадой, имеющей большой опыт в эндоскопической хирургии основания черепа.

Г.А. Полев (Москва)