Хирургическое лечение церебральных аневризм в Российской Федерации

В последнее десятилетие в Российской Федерации реализуется программа по совершенствованию медицинской помощи и уменьшению смертности среди пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). За этот период Минздравом России совместно с профессиональным сообществом разработаны порядки и стандарты оказания помощи пациентам с инсультом; отделения оснащены современным диагностическим и лечебным оборудованием; сотрудники центров обучены на циклах тематического усовершенствования, что, безусловно, сказалось на темпах внедрения современных методов лечения острой сосудистой патологии головного мозга. Так, за прошедший период в 30 раз увеличилась доля пациентов с ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в рамках терапевтического окна. По итогам 2017 г. эта процедура выполнена 15 122 пациентам, что составило 3,3% от числа пациентов с ишемическим инсультом. В 2009 г. подобных процедур в РФ было проведено всего 453 (0,1%). В ряде регионов успешно внедрен метод механической тромбоэмболэктомии. Совершенствуются подходы к хирургическому лечению пациентов с геморрагическим инсультом: с 2009 по 2017 г. хирургическая активность при этой патологии головного мозга выросла в 7 раз. В 2017 г. хирургические вмешательства по поводу аневризм, артериовенозных мальформаций и гипертензивных гематом были произведены у 13 831 пациента, при том что количество подобных оперативных вмешательств в 2009 г. не превышало 2000 [1, 3].

В 2017 г. в регионах РФ помощь пациентам с инсультом оказывали в 609 специализированных центрах (134 региональных сосудистых центра (РСЦ) и 475 первичных сосудистых отделений), в которых за год пролечены 598 398 пациентов с ОНМК, из них 81 207 — с геморрагическим инсультом.

Несмотря на достигнутые успехи, показатели смертности при цереброваскулярных заболеваниях в РФ остаются высокими (180,5 случаев на 100 тыс. населения), уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация при инсульте лидирует среди причин утраты трудоспособности населения.

Одной из наиболее распространенных причин развития геморрагического инсульта является разрыв аневризмы сосудов головного мозга. На основании данных современных эпидемиологических исследований сосудистых заболеваний мозга и Национального регистра инсульта Ассоциацией нейрохирургов России было определено примерное количество операций при наиболее распространенной сосудистой патологии головного мозга, которые предполагается выполнять ежегодно из расчета численности населения. Рассчитана предполагаемая ежегодная потребность нейрохирургических вмешательств в каждом регионе и в РФ в целом, в том числе при церебральных аневризмах.

Благодаря оснащению нейрохирургических операционных РСЦ современным оборудованием (ангиографические установки, операционные микроскопы, эндоскопическое оборудование, микрохирургический инструментарий, системы нейронавигации), обучению нейрохирургов, а также организации междисциплинарного взаимодействия стали возможными внедрение и тиражирование микрохирургических и эндоваскулярных методик хирургического лечения аневризм головного мозга.

Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения церебральных аневризм в Российской Федерации за 2017 г.

Предполагаемая потребность операций при аневризмах сосудов головного мозга (церебральных аневризмах, ЦА) в России в 2017 г. составила 7344 на 146,8 млн человек (из расчета 5 операций на 100 тыс. населения в год) [1, 2].

По данным регистра, в 2017 г. в нейрохирургических отделениях был оперирован 7281 пациент. В 2007 г. число операций по поводу ЦА составляло 1278. Таким образом, за 10 лет хирургическая активность увеличилась в 6 раз (рис. 1).

В 2017 г. в РФ операции по поводу ЦА выполняли в 76 субъектах РФ из 85. В РСЦ 48 регионов было выполнено более половины от необходимого количества операций в расчете на население каждого региона, в остальных 28 регионах выполнено менее 50% вмешательств.

Регионы с наибольшей хирургической активностью при ЦА представлены в табл. 1.

В 2017 г. в РСЦ были оперированы 5298 пациентов с ЦА, что составило 63% от всего количества оперированных в стране. В 11 центрах федерального подчинения (ФЦ) были оперированы 1983 пациента, что составило 37% от общего числа оперированных больных с ЦА (рис. 2).

Для анализа особенностей хирургического лечения ЦА было проведено ретроспективное исследование хирургической активности в 22 медицинских учреждениях, активно занимающихся лечением сосудистой патологии головного мозга (3 ФЦ и 19 РСЦ) за период с 1 января 2017 г. по 31 декабря 2017 г. (табл. 2).

Для оценки результатов хирургического лечения ЦА была разработана и разослана в эти учреждения анкета. Результаты анализа данных анкет легли в основу статьи.

В 22 отделениях хирургические вмешательства по поводу ЦА выполняли 122 нейрохирурга. Операции с использованием микрохирургической техники выполняли 67 нейрохирургов, эндоваскулярной техники — 49 хирургов; обоими методами владели 6 хирургов.

В представленные центры были госпитализированы 3160 больных с ЦА, из них оперированы 2950 пациентов, 210 не были оперированы. Хирургическая активность составила 93%. Из 210 пациентов 113 не были оперированы в связи с крайне тяжелым состоянием при поступлении, 64 — в связи со сложной локализацией и формой аневризмы, 33 — вследствие отказа от операции пациента или родственников.

Всего в ФЦ прооперированы 1352 пациента, в РСЦ — 1598.

Всего у 2950 пациентов проведено хирургическое лечение 3047 аневризм. Аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) были зарегистрированы в 35% случаев, передней мозговой-передней соединительной артерии (ПМА) — в 31%, средней мозговой артерии (СМА) — в 25%, аневризмы вертебробазилярного бассейна (ВББ) — в 9% (рис. 3).

Аневризмы размером до 5 мм отмечались у 1111 (34%), от 6 до 24 мм — у 1954 (60%), 25 мм и более — у 190 (6%) больных.

Из 1111 аневризм размером менее 5 мм оперированы 1036 (93%), 75 (7%) не оперированы. Из 1954 аневризм размером 6—24 мм оперированы 1858 (95%), не оперированы 96 (5%). Из 190 гигантских аневризм оперированы 153 (81%), 37 (19%) не оперированы (табл. 3).

Таким образом, при более сложных аневризмах (чаще — при гигантских размерах, реже — при милиарных) хирургическая активность была ниже, чем при аневризмах обычного и большого размеров.

Из 2950 оперированных пациентов у 1767 (60%) хирургическое вмешательство выполняли по поводу разорвавшихся ЦА, у 1183 (40%) — по поводу ЦА без разрыва (рис. 4).

Из 1352 пациентов, оперированных в ФЦ, у 721 (53%) хирургическое вмешательство выполняли по поводу ЦА без разрыва, у 631 (47%) — по поводу разорвавшихся аневризм. Из 1598 оперированных в РСЦ хирургическое вмешательство по поводу аневризм без разрыва выполнили у 462 (29%), по поводу разорвавшихся аневризм — у 1136 (71%) (рис. 5).

Преобладание операций по поводу разорвавшихся аневризм в РСЦ по сравнению с ФЦ (71% против 47%) объясняется разными каналами госпитализации в эти учреждения и графиком приема пациентов в них. График приема больных в РСЦ круглосуточный и позволяет госпитализировать, обследовать и проводить операции в течение суток. Поступление пациентов в ФЦ чаще всего осуществляется через поликлинические отделения в плановом порядке, и госпитализация по каналу скорой медицинской помощи производится в исключительных случаях.

При анализе хирургической активности при разных видах аневризм отмечается невысокий процент операций по поводу разорвавшихся аневризм — всего 60%. Эта цифра позволяет объективно оценивать объем операций, который выполняют в Р.Ф. Если предполагаемое количество операций в год (в расчете 5 операций по поводу разорвавшихся аневризм на 100 тыс. населения) должно составлять 7344, а реальное составляет всего 4406 (60%), то 2938 больных, по расчетам, могли остаться без необходимого оперативного лечения. Неполный охват хирургическим лечением при разрывах аневризм может свидетельствовать о существующих недостатках в организации госпитализации больных с внутричерепными кровоизлияниями в РСЦ, во взаимодействии между нейрохирургами и врачами других специальностей, неудовлетворительной оснащенности нейрохирургических операционных, недостаточном уровне подготовки нейрохирургов.

В ФЦ послеоперационная летальность в группе пациентов, оперированных по поводу аневризм с разрывом, составила в среднем 1%, по поводу аневризм без разрыва — 0,4%. В РСЦ послеоперационная летальность в группе пациентов, оперированных по поводу аневризм с разрывом, составила 15,5%, по поводу аневризм без разрыва — 0%. В целом послеоперационная летальность в ФЦ составила 0,7%, в РСЦ — 11%, в среднем — 6,3%. В целом послеоперационная летальность среди пациентов, оперированных по поводу аневризм с разрывом, составила 10,3%, без разрыва — 0,3% (табл. 4).

Среди 1767 пациентов, оперированных по поводу аневризм с кровоизлиянием, 1078 (61%) были оперированы в 0—14-е сутки после САК, 689 (39%) — позже 14 сут. ВФЦ операции в первые 14 сут выполняли у 115 (18%), позже 14 сут — 516 (82%). В РСЦ большинство больных — 963 (85%) — были оперированы в первые 14 сут, позже 2 нед — 173 (15%) (рис. 6).

Послеоперационная летальность в группе пациентов, оперированных в ФЦ в первые 14 сут после кровоизлияния, составила 3,5%, позже 2 нед — 0,2%. В РСЦ послеоперационная летальность в остром периоде кровоизлияния составила 17%, позже 2 нед — 1,7% (табл. 5).

Более высокая послеоперационная летальность в РСЦ обусловлена тем, что большинство операций (85%) выполняют у пациентов по поводу разорвавшихся аневризм в остром периоде кровоизлияния, что предполагает более тяжелое течение заболевания у большей части пациентов. В ФЦ оперативные вмешательства в остром периоде кровоизлияния выполняют только у 18% пациентов.

Среди всех оперированных пациентов у 60% был использован микрохирургический способ выключения аневризм из кровотока, у 40% — эндоваскулярный способ. В РСЦ чаще использовали микрохирургический метод (n=1090), реже — эндоваскулярный (n=508) (соотношение 2:1). В ФЦ 677 пациентов оперированы микрохирургическим способом, 675 — эндоваскулярно. Соотношение методов, применяемых для выключения аневризм из кровотока, в ФЦ составило 1:1 (рис. 7).

Большинство аневризм передних отделов артериального круга большого мозга (АКБМ) были оперированы микрохирургическим методом — 61% (n=1671), а аневризмы ВББ чаще были оперированы эндоваскулярным методом — 67% (n=191) (рис. 8).

Больных с разорвавшимися аневризмами и в РСЦ, и в ФЦ чаще оперировали микрохирургическим методом (75 и 62% соответственно). Послеоперационная летальность в РСЦ при микрохирургическом методе составила 15,1% (n=129), при эндоваскулярном — 9,7% (n=51), в ФЦ при микрохирургическом методе — 0,7% (n=3), при эндоваскулярном — 1,2% (n=3) (табл. 6).

С аневризмами без разрыва оперированы 1183 пациента, из них в РСЦ открытым способом оперированы 52%, эндоваскулярным — 48%; в ФЦ микрохирургическим способом оперированы 42%, эндоваскулярным — 58%. Послеоперационная летальность в РСЦ у больных с аневризмами без разрыва при использовании обоих методов хирургического лечения составила 0% (n=0). Послеоперационная летальность в ФЦ при микрохирургическом методе составила 0,6% (n=2), при эндоваскулярном — 0,2% (n=1) (табл. 7).

Нами были проанализированы результаты операций в зависимости от хирургической активности в отделениях. В 8 отделениях количество операций по поводу ЦА составило до 50 в год, в 4 — от 50 до 100 и в 10 отделениях — более 100 аневризм в течение года.

Как видно из табл. 8, послеоперационная

Выявлена зависимость между послеоперационной летальностью и используемым методом хирургического лечения. В стационарах, где выполняли не более 50 операций в год, при микрохирургическом методе послеоперационная летальность составила 17,3%, в отделениях, где оперировали от 50 до 100 аневризм в год — 8,3%, при количестве оперативных вмешательств свыше 100 в год — 5%. Существует также зависимость между числом эндоваскулярных вмешательств и послеоперационной летальностью. В стационарах с объемом операций до 50 в год процент эндоваскулярных вмешательств составил 12,8%, послеоперационная летальность — 10,3%. В стационарах, где выполняли от 50 до 100 операций в год, эти значения соответственно составляли 22,3 и 13%; в стационарах, где выполняли более 100 операций в год — соответственно 46 и 3,7%. Более хорошие результаты хирургического лечения в отделениях с большим количеством вмешательств можно объяснить преобладанием пациентов, которым операции проводили по поводу неразорвавшихся аневризм и меньшим числом пациентов в тяжелом состоянии. Тем не менее хирургическая активность в больших отделениях наиболее высокая — отказ от операций составляет всего 2%, в то время как в отделениях, где производили не более 100 операций в год, отказ от вмешательств составил 20—21%. Кроме того, число операций на одного хирурга больше в отделениях с высокой хирургической активностью.

Зависимости исхода операций от наличия в стационарах отделений реанимации для нейрохирургических пациентов не отмечено.

Хирургическая активность при аневризмах головного мозга в РФ за период с 2007 по 2017 г. выросла в 6 раз.

63% операций по поводу церебральных аневризм выполнены в региональных сосудистых центрах, 37% — в федеральных центрах.

Хирургическая активность при аневризмах головного мозга по РФ составила 93%. Доля оперативных вмешательств при разорвавшихся аневризмах составила 60%, при аневризмах без разрыва — 40%.

Доля операций по поводу аневризм с кровоизлиянием в РСЦ составила 71%, в ФЦ — 47%.

Хирургическая активность при разорвавшихся аневризмах в течение года остается недостаточной.

Микрохирургический метод лечения аневризм использовался в 68% случаев, эндоваскулярный — в 32%.

Общая послеоперационная летальность составила 6,3% (в ФЦ — 0,6%, в РСЦ — 11%).

В остром периоде САК послеоперационная летальность достигает 15,6%, в холодном периоде — 0,5%, при аневризмах без разрыва — 0,3%.

Исходы после операций в стационарах с высокой хирургической активностью, в которых выполняли более 100 операций в год и где в равной степени развиты микрохирургические и эндоваскулярные методы лечения, были лучше, чем в стационарах с меньшим количеством выполняемых операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: xshatokhinx@mail.ru

В 2008 г. Минздравом России совместно с профессиональным сообществом была предложена Программа по лечению больных с инсультом. В разработке Программы и ее последующем осуществлении активное участие приняли ведущие нейрохирургические клиники России. За прошедшее десятилетие была проделана огромная работа по созданию первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров во всех регионах России, их оснащению современным оборудованием и подготовке профильных специалистов. В настоящее время в этих центрах оказывается помощь больным с различной сосудистой церебральной патологией, включая нейрохирургические вмешательства при геморрагическом инсульте, церебральных аневризмах и артериовенозных мальформациях, причем объем этих операций к настоящему времени практически достиг необходимого, соответствующего распространенности заболеваний.

Представленная статья обобщает опыт лечения артериальных аневризм в России за 2017 г. За этот период был прооперирован 7281 больной, что в 6 раз больше, чем в первый год внедрения Программы. На примере углубленного анализа микрохирургических и эндоваскулярных вмешательств по поводу церебральных аневризм в 22 сосудистых центрах была получена крайне важная информация об особенностях хирургической работы и ее результатах в разных регионах России. Такой анализ в нашей стране проводится впервые, что подчеркивает важность исследования.

Полученные данные выявили ряд проблем, которые представляют большой интерес для дальнейшей работы. В частности, обращает на себя внимание большое количество больных с аневризмами в Республике Саха (Якутия); требуется более глубокий анализ осложнений и исходов операций; необходим анализ работы в клиниках, которые не вошли в исследование.

В целом представленная публикация крайне важна для дальнейшего развития хирургического лечения церебральных аневризм в России.

Редколлегия журнала «Вопросы нейрохирургии»