Пронин А.И.

ГБУ «Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения Москвы»

Долгушин М.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Люосев А.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Каширское шоссе, 23, Москва, Россия, 115478

Оджарова А.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Невзоров Д.И.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Каширское шоссе, 23, Москва, Россия, 115478

Нечипай Э.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Каширское шоссе, 23, Москва, Россия, 115478

Гаспарян Т.Г.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Возможности ПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ у пациента с глиомой головного мозга (случай из практики и обзор литературы)

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2): 95-99

Просмотров : 108

Загрузок : 3

Как цитировать

Пронин А. И., Долгушин М. Б., Люосев А. С., Оджарова А. А., Невзоров Д. И., Нечипай Э. А., Гаспарян Т. Г. Возможности ПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ у пациента с глиомой головного мозга (случай из практики и обзор литературы). Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2):95-99. https://doi.org/10.17116/oftalma201882295-99

Авторы:

Пронин А.И.

ГБУ «Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения Москвы»

Все авторы (7)

Глиальные опухоли являются наиболее часто встречающимися первичными опухолями головного мозга [1]. Согласно классификации ВОЗ, в зависимости от степени гистологической перестройки (ядерный атипизм, наличие митозов, пролиферации эндотелия, некрозов) глиальные опухоли делятся на четыре типа Grade I—IV [2]. Основными методами лечения глиом являются хирургическое удаление, лучевая и химиотерапия. Тактика лечения напрямую зависит от степени злокачественности объемного образования.

На данный момент «золотым стандартом» в диагностике объемных образований головного мозга, определении степени злокачественности, тактики лечения и прогноза заболевания является магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением [3—5].

Однако методы диагностики, направленные, главным образом, на оценку структурных изменений мозга, к которым относится и МРТ, обладают невысокой специфичностью в выявлении микроструктурных и в особенности метаболических перестроек в опухолевой ткани, что ограничивает раннюю диагностику анапластической трансформации глиального образования. Накопление МР-контрастного препарата не всегда напрямую коррелирует со степенью злокачественности опухоли [6].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — технология визуализации, основанная на количественной и качественной оценке биохимических процессов, происходящих в тканях in vivo. На современном этапе развития нейровизуализации ПЭТ играет все большую роль в первичной диагностике опухолей головного мозга, прогнозировании их роста и оценке результатов лечения [7—9].

Одним из перспективных радиофармпрепаратов (РФП) в ПЭТ-диагностике является 18F-фторэтилтирозин (18F-ФЭТ), который позволяет оценивать транспорт аминокислот в клетках [10—13]. Используемые в позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), меченые аминокислоты имеют общие механизмы перемещения в опухолевые клетки, а именно систему L-аминокислотных транспортеров (LAT1, LAT2), способных транспортировать различные аминокислотные комплексы. Есть предположение, что 18F-ФЭТ в первую очередь транспортируется при посредничестве LAT2-транспортной системы [14] и в меньшей степени посредством LAT1-системы, что снижает уровень его накопления при воспалительных изменениях. В отличие от 11С-МЕТ 18F-ФЭТ не участвует в синтезе белков и является маркером транспорта аминокислот [14, 15]. Кроме того, в отличие от 11С-МЕТ 18F-ФЭТ не накапливается в макрофагах и гранулоцитах и поэтому обладает более высокой специфичностью [16]. Благодаря повышенной активности L-системы в работе гематоэнцефалического барьера именно 18F-ФЭТ представляется наиболее подходящим РФП в оценке опухолей головного мозга [17]. Ряд авторов [18] отмечают взаимосвязь уровня накопления 18F-ФЭТ в структуре опухолей головного мозга и прогноза течения заболевания.

С целью демонстрации возможностей ПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ в оценке степени анаплазии и распространенности опухоли представляем клиническое наблюдение.

Пациент П., 63 года. На основании остро развившейся клинической симптоматики в виде нарушения речи (по типу моторной и сенсорной афазии), движений в правых конечностях, заторможенности, общей слабости, был поставлен диагноз острого нарушения мозгового кровообращения в левой гемисфере головного мозга. Выполнена МРТ головного мозга, при которой выявлено объемное образование в височной области с вовлечением подкорковых образований слева, с гетерогенно повышенным сигналом на Т2- и Т2-FLAIR-последовательностях, с изогипоинтенсивным сигналом на Т1-изображениях, без признаков патологического накопления МР-контрастного препарата (в расчете 0,2 мг/кг) (рис. 1).

Рис. 1. МРТ больного П. Определяется образование в левой височной доле с изогиперинтенсивным сигналом в режимах Т2 (а), Т2- FLAIR (б), изогипоинтенсивным сигналом в режиме Т1 (в), без накопления контрастного препарата в режиме Т1+Gd (г).
По этим данным поставлен диагноз: глиальное образование глубинных отделов левой гемисферы головного мозга, вероятнее диффузная глиома.

Для оценки распространенности и уточнения степени злокачественности опухоли выполнено ПЭТ/КТ-исследование с 18F-ФЭТ на аппарате Siemens Biograph mСT. Исследование выполнено больному натощак (последний прием пищи за 6 ч до исследования), без ограничения водной нагрузки. Вводимая доза РФП составила 200 МБк. Сканирование проводили с использованием трехэтапного протокола. Значения накопленного РФП фиксировались непосредственно после введения РФП — 1-й этап, maxSUV1, через 10 мин после внутривенного введения — maxSUV2 и через 40 мин после внутривенного введения — maxSUV3. На каждом этапе оценивалось среднее отношение величины накопленного РФП в опухоли к величине такового в условно непораженном мозговом веществе — Tumor to Brain Ratio (TBR) по формуле:

TBRх = maxSUVх / maxSUVnх,

где maxSUVх — измеряемая степень накопления РФП в опухоли, maxSUVnх — измеряемая степень накопления РФП в неизмененных контралатерально расположенных областях головного мозга, x — этап сканирования. КТ проводили в спиральном режиме: толщина среза при реконструкции — 1,2 мм (300 мА, 120 кВ), ПЭТ проводили на 4-рядном кольце детекторов на основе лютеция (48 блоков на каждый), ширина одной зоны сканирования (slab) — 21,6 см, время сканирования на 1-м этапе 4 мин/slab, на 2-м и 3-м — 5 мин/slab.

Количественная оценка maxSUV проводилась offline на рабочей станции SyngoVia с совмещением данных, полученных при ПЭТ/КТ-исследовании, и данных МРТ, с использованием протокола Oncology (рис. 2).

Рис. 2. ПЭТ с 18F-ФЭТ: накопление РФП в объемном образовании левой гемисферы головного мозга — ПЭТ (а), ПЭТ/КТ (б), комбинированное изображение ПЭТ и МРТ в режиме Т2-FLAIR (в). Измерение maxSUV в опухолевой ткани (красный эллипс), измерение maxSUVn контралатерально очагу поражения (белый эллипс).

Максимальный уровень накопления (maxSUV) в опухолевой ткани оценивался суммарно во всем объеме опухоли (см. рис. 2, а). При подсчете maxSUVn в ROI (Region of Interest) захватывались структуры как белого, так и серого вещества головного мозга контралатерально очагу локализации, исключая крупные артерии и вены (см. рис. 2, б).

По данным ПЭТ/КТ-исследования с 18F-ФЭТ было выявлено объемное образование в левой гемисфере головного мозга с активным накоплением РФП. Данные уровня накопления РФП (maxSUV) в опухоли и в непораженном веществе головного мозга контралатерально (maxSUVn), а также значения TBR на всех этапах исследования, приведены в таблице.

Значения maxSUV в опухоли, maxSUVn контралатеральной стороны, TBR на трех этапах исследования

Проведена оценка количественных значений maxSUV1,2,3 и TBR1,2,3 на всех этапах исследования и динамики их изменений от 1-го этапа к 3-му (рис. 3).

Рис. 3. Показатели maxSUV, maxSUVn и TBR на всех этапах исследования. Отмечается снижение значений TBR от 1-го этапа к 3-му с формированием «нисходящей» кривой TBR.

Представленный «нисходящий» тип кривой TBR с пиковым значением 4,09 на 1-м этапе исследования и последующим снижением ко 2-му (2,89) и 3-му (2,46) этапам в большей степени характерен для активной опухолевой ткани. Так, по мнению G. Pöpperl и соавт. [19, 20], «нисходящий» тип кривой TBR с высокими значениями на первых минутах исследования и последующим вымыванием РФП характерен для злокачественных объемных образований. В работе N. Jansen [21] описывается повышение чувствительности метода при оценке динамики кривых накопления РФП у пациентов с низким уровнем фиксации и диффузным характером аккумуляции 18F-ФЭТ, результаты которой могут ошибочно трактоваться, если учитывать только статические изображения.

На основании данных ПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ установлен диагноз: объемное образование левой височной доли Grade III—IV.

Учитывая размер и локализацию опухоли в глубинных отделах левой гемисферы, на 1-м этапе принято решение о проведении стереотаксической био-псии образования из области наибольшей фиксации РФП по данным ПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ, с использованием нейронавигации BrainLab. Гистологический диагноз: анапластическая астроцитома Grade III, Ki-67 — 8—9% (рис. 4).

Рис. 4. Гистологический препарат астроцитарной глиомы, состоящей из мультиполярных астроцитов с умеренным полиморфизмом ядер и клеток с участками плотноклеточности — Grade III. В клетках опухоли присутствуют нередкие митозы.

Учитывая распространенность и морфологию опухоли, пациенту проведено 2 курса паллиативной химиотерапии по схеме: прокарбазин + CCNU и рекомендована последующая лучевая терапия.

Выводы

В представленном наблюдении проведение ПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ позволило более точно определить границы, уточнить степень злокачественности опухоли и спланировать стереотаксическую био-псию из зоны наибольшего включения РФП. Результаты ПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ совпали с результатами биопсии, что определило более агрессивную тактику лечения пациента.

Проведение ПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ с использованием трехэтапного протокола позволяет оценить не только уровни фиксации РФП, но и тенденцию накопления/вымывания РФП, что значимо повышает диагностическую точность метода. При оценке данных обязательным является не только оценка maxSUV в опухолевой ткани, но и определение значений TBR на всех этапах исследования. Проведение комплексных МРТ и ПЭТ/КТ-исследований с 18F-ФЭТ в сложных диагностических случаях позволяет более точно определить объем и характер поражения и соответственно применить своевременное и максимально радикальное лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: pronin-a-i@yandex.ru

Комментарий

Статья посвящена важной проблеме — малоинвазивной диагностике глиальных опухолей головного мозга, расположенных в функционально значимых зонах, при которых радикальное микрохирургическое удаление связано с высокой степенью нарастания неврологической симптоматики. Несмотря на то что МРТ с контрастным усилением является основным методом диагностики таких новообразований, она имеет ряд ограничений, подробно описанных авторами статьи. Поэтому в последние годы ПЭТ-КТ с аминокислотами активно используется как для первичной диагностики глиом различной степени злокачественности, так и для мониторинга ответа опухоли на проведенное химиолучевое лечение. Для полуколичественной оценки накопления радиофармпрепарата (РФП) в опухоли исторически использовался индекс накопления в опухоли или «TBR» в англоязычной литературе. Для описания процессов, происходящих в мозговой ткани, применение показателей SUV и SUVmax имеет ограниченное применение.

Данная публикация интересна, актуальна и соответствует тематике журнала, но возникает вопрос: почему авторы решили ограничиться описанием одного клинического случая, тогда как известно, что в отделении позитронной эмиссионной томографии НИИ КиЭР ФГАУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России накоплен уникальный материал использования ПЭТ-КТ с 18F-ФЭТ у больных с глиомами различной степени злокачественности? Несмотря на подробное описание клинического наблюдения, отсутствуют данные о временном интервале между приведенной в статье МРТ пациента и данными его ПЭТ-КТ. Если МРТ проведена за 3 мес до ПЭТ-КТ, то сравнивать их некорректно, так как при глиомах высокой степени злокачественности отрицательная динамика при МРТ развивается часто в течение нескольких недель.

С.В. Золотова (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail