Лукшин В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Усачев Д.Ю.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Ахмедов А.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Шульц Е.И.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Перфузионные критерии эффективности операции ЭИКМА у больных с симптоматической окклюзией внутренней сонной артерии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5): 67-77

Просмотров : 41

Загрузок : 4

Как цитировать

Лукшин В. А., Усачев Д. Ю., Пронин И. Н., Ахмедов А. Д., Шульц Е. И. Перфузионные критерии эффективности операции ЭИКМА у больных с симптоматической окклюзией внутренней сонной артерии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5):67-77. https://doi.org/10.17116/neiro201680567-77

Авторы:

Лукшин В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (5)

a:2:{s:4:"TEXT";s:71203:"

Операция по наложению экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА) вошла в арсенал сосудистых нейрохирургов с 1968 г., однако ее роль в лечении больных с хронической церебральной ишемией, вызванной окклюзией артерий каротидного бассейна, до сих пор служит предметом активных дискуссий. Одной из причин неоднозначного отношения к этой операции является сложность прогнозирования результатов хирургической реваскуляризации головного мозга и, как следствие, отсутствие четких показаний к данной операции. Анализ исходов операций по наложению ЭИКМА, выполненных в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко за последние 15 лет (404 операции), показал объективное улучшение неврологического статуса в послеоперационном периоде в среднем в 53% случаев [1]. При этом были выделены критерии, учет которых позволяет повысить эффективность операции ЭИКМА у больных с последствиями завершенного ишемического инсульта, основные из них: возраст пациента, характер клинического течения хронической церебральной ишемии, срок с момента нарушения кровообращения, а также гемодинамическая эффективность созданного ЭИКМА [1]. Изменения церебральной гемодинамики - один из наиболее значимых факторов, определяющих прогноз симптоматической окклюзии артерий каротидного бассейна [2]. Внедрение в клиническую практику доступных современных методов определения церебральной перфузии позволяет более детально исследовать изменения мозгового кровотока до и после оперативного вмешательства, тем самым уточняя роль гемодинамических факторов в прогнозировании эффективности ЭИКМА [3, 4].

Данная статья посвящена анализу изменений церебральной перфузии у больных до и после хирургической реваскуляризации головного мозга с целью выделения перфузионных критериев эффективности данной операции.

Материал и методы

В исследование включены 60 пациентов с односторонней симптоматической окклюзией артерий каротидного бассейна, которым выполнялись операции по созданию ЭИКМА на стороне окклюзии. Возраст больных варьировал от 27 до 67 лет, составив в среднем 51,3 года.

Клиническая картина была представлена у большинства больных последствиями перенесенного ишемического инсульта на стороне окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) (2,16±0,67 по шкале Рэнкина) - в общей сложности 53 (87%) больных. Преходящая неврологическая симптоматика в виде частых транзиторных ишемических атак (ТИА) или малого ишемического инсульта выявлялась у 7 (13%) больных.

Для подтверждения окклюзии артерий каротидного бассейна всем пациентам выполнялось дуплексное сканирование брахицефальных артерий («Philips» SONOS 5000), с верификацией с помощью спиральной компьютерной томографической ангиографии (СКТ-ангиографии) («GE Healthcare»). Хроническая церебральная ишемия в большинстве случаев (у 55 больных) была обусловлена окклюзией ВСА. У 5 пациентов была диагностирована окклюзия средней мозговой артерии (СМА). Помимо пораженного артериального бассейна, дополнительно оценивались все брахицефальные и крупные церебральные артерии. В исследование включались пациенты лишь с изолированным поражением одного каротидного бассейна, при отсутствии гемодинамически значимых изменений в бассейнах противоположной ВСА и позвоночных артерий.

Для оценки степени цереброваскулярной недостаточности исходно выполнялось комплексное нейросонологическое исследование с определением линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА, направления кровотока в глазничной артерии и вычислением индекса цереброваскулярной реактивности на фоне гиперкапнической пробы (отношение ЛСК в СМА на фоне задержки дыхания более 20 с к исходной величине ЛСК).

Решение о хирургической реваскуляризации головного мозга принималось на основании известных ультразвуковых критериев цереброваскулярной недостаточности: снижения ЛСК дистальнее окклюзии более чем на 50% по сравнению с противоположной стороной снижения индекса реактивности менее 1,2 единицы в сочетании с признаками ретроградного кровотока по глазничной артерии (функционирующий каротидно-офтальмический анастомоз) [5-7].

Основным методом оценки кровотока являлось СКТ-перфузионное исследование, которое выполнено всем 60 пациентам в предоперационном периоде и на 7-е сутки после наложения ЭИКМА (в общей сложности проведено 120 КТ-перфузионных исследований). Исследования проводились на мультиспиральном компьютерном томографе фирмы «GEHealthcare». На первом этапе всем пациентам выполнялась обзорная КТ с целью оценки морфологических изменений головного мозга и выявления очагов ишемии. Затем выполнялось КТ-перфузионное исследование по стандартному протоколу [8, 9] на фоне внутривенного введения контрастного вещества в объеме 40-60 мл («Ultravist», 300 мг/мл), в зависимости от возраста и массы тела пациента. Сканирование осуществлялось на 4 или 8 последовательных срезах на уровне подкорковых ядер, на 3 см выше спинки турецкого седла. Обработка данных церебральной перфузии осуществлялась на рабочей станции (GEAdvantageWorkstation) с применением интегрированного программного обеспечения. Расчеты перфузионных карт выполнялись по стандартной методике, основанной на численных алгоритмах метода обратной свертки (SVD). Необходимая для расчета параметров перфузии функция артериального притока (AIF) выбиралась путем выделения на динамических КТ-снимках области интереса (RegionOfInterest - ROI), которая имела не более 3-5 пикселей в диаметре (рис. 1, а). Функция венозного оттока (VOF) определялась в проекции в задней трети сагиттального синуса.

Рис. 1. а - области исследования (ROI) параметров перфузии: выбор функций артериального притока (AIF) и венозного оттока (VOF); б - выбор локальных областей интереса (ROI); в - полушарные области интереса (ROI) с исключением областей сформировавшейся ишемии.

Результатом обработки исходных данных динамической КТ являлось получение перфузионных карт с количественными величинами регионарного мозгового кровотока (cerebralbloodflow - CBF), среднего объема мозгового кровотока (cerebralbloodvolume - CBV), среднего времени транзита крови (meantransittime - MTT), вычисленными из расчета на 100 г мозгового вещества.

Оценка параметров перфузии в бассейне средней мозговой артерии проводилась на двух аксиальных срезах: первый на уровне подкорковых узлов и таламуса, второй на уровне боковых желудочков выше области базальных ганглиев. Всю область кровоснабжения СМА разбивали на 10 условных зон: 6 кортикальных областей - М1-М6 (передние, средние и задние отделы бассейна СМА на каждом из срезов), область островка (М7) и 3 области в проекции базальных ганглиев - хвостатое ядро (М8), лентикулярное ядро (М9) и внутренняя капсула (М10). Такое разделение бассейна СМА на области соответствовало общепринятой рентгенологической шкале ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scoring). Области интереса (ROI) выбирались небольшого размера, средней площадью 45,6±3,8 мм2 без включения в них крупных сосудов (см. рис. 1, б). Дополнительно оценивались усредненные параметры кровотока для всего полушария, с исключением желудочковой системы головного мозга и сформировавшихся очагов ишемии, не подлежащих реваскуляризации (см. рис. 1, в).

Степень цереброваскулярной недостаточности оценивалась по выраженности межполушарной асимметрии параметров перфузии. Величины MTT, CBV и CBF существенно варьировали в пределах различных областей полушария. Для более объективной оценки степени межполушарной асимметрии, помимо абсолютных значений, рассчитывались относительные, в виде отношения значений параметров на стороне окклюзии к значениям на противоположной (интактной) стороне.

Для оценки неврологического дефицита всем пациентам проводилось детальное неврологическое и нейропсихологическое исследование как до операции, так и в течение послеоперационного наблюдения (7 дней, 3 мес, 6-8 мес). Для объективизации степени неврологического дефицита использовалась шкала NIHSS (максимальный дефицит соответствует 55 баллам).

Операция по наложению ЭИКМА между одной из ветвей поверхностной височной артерии и корковой ветвью СМА (сегмент M4) на стороне окклюзии проводилась по стандартной методике. Функция анастомоза контролировалась по данным дуплексного сканирования на 7-е сутки после операции и в течение катамнестического наблюдения. Дополнительно регистрировалась величина объемного кровотока по ЭИКМА с помощью реализованного в ультразвуковом сканере режима флоуметрии. Во всех случаях в ходе катамнестического наблюдения созданные анастомозы были визуализированы, средний объемный кровоток составил 37,8±17,43 мл/мин (ДИ 95% 23,2-59,2).

Статистическая обработка осуществлялась в программном комплексе IBMSPSS 13.0 c использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса) методов.

Результаты

У всех пациентов до операции отмечались характерные изменения церебральной перфузии на стороне окклюзии. Наиболее чувствительным для выявления церебральной ишемии параметром перфузии являлось МТТ, отражавшее степень замедления кровотока в первую очередь на уровне микроциркуляторного русла. У пациентов отмечалась межполушарная асимметрия величин МТТ с повышением на стороне окклюзии ВСА или СМА. Абсолютные величины MTT на стороне окклюзии варьировали от 4,5 до 14,7 с, составив в среднем для полушария 7,84±1,25 c. В противоположном (интактном) полушарии среднее МТТ составило 5,31±0,95 с (от 3,32 до 6,78 с) (табл. 1). Эти данные свидетельствовали о замедлении тканевого кровотока в бассейне окклюзированной ВСА на 47% по сравнению с противоположным полушарием.

Таблица 1. Абсолютные и относительные межполушарные параметры перфузии у больных до проведения хирургической реваскуляризации головного мозга

Параметр CBVхарактеризует объем циркуляторного русла (в 100 г ткани). Анализ абсолютных величин выявил в большинстве случаев (51 пациент, 87%) увеличение величин CBV на стороне окклюзии. Усредненная величина CBV на стороне окклюзии составила 2,36±0,35 мл на 100 г мозгового вещества, что на 18% больше, чем с противоположной стороны (2,05±0,22 мл на 100 г). Увеличение объема циркуляторного русла на стороне окклюзии косвенно указывало на снижение цереброваскулярных резервов на дооперационном этапе и являлось одним из показаний для проведения хирургической реваскуляризации головного мозга.

Снижение величин CBF регистрировалось практически во всех регионах полушария на стороне окклюзии. Полушарные усредненные величины CBF на пораженной стороне варьировали от 16,1 до 32,6 мл/мин на 100 г мозгового вещества, составив в среднем 29,8±2,75 мл/мин на 100 г. Кровоток в интактном полушарии варьировал от 22,3 до 46,7 мл/мин на 100 г, составив в среднем 34,91±3,32 мл/мин на 100 г.

В отличие от абсолютных параметров относительные параметры перфузии rMTT, rCBV, rCBF имели меньший разброс величин, что позволило выявить статистически значимую межполушарную асимметрию времени транзита крови (p<0,039; t-критерий Стьюдента), объема циркуляторного русла и регионарного тканевого кровотока (p<0,05;t-критерий Стьюдента).

С целью выделения перфузионных критериев эффективности операции по наложению ЭИКМА все проанализированные пациенты были разделены на три группы в зависимости от результатов хирургической реваскуляризации головного мозга. 1-ю группу составили 43 (72%) пациента с объективными признаками уменьшения неврологического дефицита более 2 баллов по шкале NIHSS, а также с полным регрессом преходящей неврологической симптоматики. У 14 (43%) пациентов не были выявлены убедительные признаки динамики неврологического статуса или отмечались лишь субъективные признаки в виде улучшения самочувствия (не более 2 баллов по шкале NIHSS) - данные пациенты составили 2-ю группу. В 3-ю группу были включены 3 (5%) пациента с ухудшением неврологической симптоматики вследствие перенесенных периоперационных ишемических осложнений. Все три группы достоверно различались между собой по величине динамики неврологического дефицита (критерий Краскела-Уоллиса; p<0,05).

Наибольший интерес представляет группа больных с улучшением клинического состояния после хирургической реваскуляризации головного мозга (1-я группа). Анализ параметров перфузии у пациентов 1-й группы выявил выраженное повышение среднего МТТ на стороне окклюзии, которое составило в среднем 7,17±1,09 с. Относительная величина rMTT составила в среднем 1,57±0,16, что указывает на наличие межполушарной асимметрии МТТ более 40% (повышение времени транзита крови на стороне окклюзии по сравнению с противоположной стороной). У больных с отсутствием эффекта от операции ЭИКМА (2-я группа) величина rMTT составляла в среднем 1,26±0,13, т. е. различие не превышало 40% по сравнению с противоположным полушарием (рис. 2, а). Данное отличие являлось статистически достоверным (критерий Манна-Уитни; p<0,05).

Рис. 2. Перфузионный дефицит у больного с окклюзией правой (D) ВСА (1-я группа). а - MTT (асимметрия более 1,46); б - CBV (асимметрия 1,36); в - CBF (незначительная асимметрия - 0,91). Признаки субкомпенсации мозгового кровотока заметны преимущественно в белом веществе и задней зоне смежного кровообращения.

Другим статистически значимым отличием 1-й группы была наибольшая асимметрия параметра CBV - средняя величина относительного параметра rCBV составила 1,28±0,07 (увеличение на стороне окклюзии более чем на 20%). Данные изменения свидетельствуют о более выраженном участии механизмов ауторегуляции в компенсации мозгового кровотока и, как следствие, большем снижении цереброваскулярных резервов (cм. рис. 2, б). Компенсаторное увеличение CBV, особенно в корковых областях и в проекции сильвиевой щели, у пациентов 1-й группы существенно нивелировало замедление кровотока в бассейне окклюзированной артерии, что проявлялось наибольшим снижением полушарного кровотока - величина rCBF составила 0,79±0,91 мл/мин на 100 г мозгового вещества (снижение на 21% по сравнению с противоположным полушарием). Вместе с тем отмечался существенный разброс значений rCBF в пределах полушария: в области белого вещества, особенно в проекции передней и задней областей смежного кровообращения, снижение регионарного кровотока на стороне окклюзии достигало 0,59-0,76 (в среднем 0,69±0,07) по сравнению с противоположной стороной. В областях коры головного мозга в проекции сильвиевой щели асимметрия СBF практически отсутствовала (0,87-0,96, в среднем 0,91±0,09), что объяснялось более богатой васкуляризацией данных областей (см. рис. 2, в).

Помимо абсолютных и относительных параметров перфузии большое внимание уделялось размеру области перфузионного дефицита. Его измерение осуществлялось в баллах, в зависимости от наличия в типичных зонах шкалы ASPECTS бассейна СМА асимметрии параметра MTT более 40%. Данное пороговое значение соответствует известным перфузионным критериям выявления области ишемической полутени или «ткани повышенного риска» [10, 11]. При повышении rМТТ в каждой из зон ASPECTS выше порогового значения (rMTT>1,4) величина перфузионного дефицита П-ASPECTS увеличивалась на 1 балл. Таким образом, размер области гипоперфузии варьировал от 0 (отсутствие области значимой гипоперфузии) до 10 (выраженная полушарная ишемия).

В нашем исследовании средний размер перфузионного дефицита в «группе улучшения» составил 3,85±1,32 балла, что достоверно больше, чем у больных с отсутствием эффекта от оперативного лечения - 1,73±0,91 балла (критерий Манна-Уитни; p<0,05). Данное наблюдение подчеркивает роль операции по наложению ЭИКМА как метода лечения больных с хронической церебральной ишемией.

В 3-й группе пациенты с периоперационными ишемическими осложнениями, по данным предоперационного перфузионного исследования, отмечали выраженную асимметрию времени транзита крови - более 80%, со средним значением rMTT, равным 2,16±0,37. Абсолютные значения параметра МТТ варьировали от 9,87 до 15,1 с, составив в среднем 12,7±2,56 с. Среднее значение относительного параметра rCBV составило 1,22±0,07, что меньше, чем в 1-й группе. Полушарная асимметрия регионарного кровотока (CBF) в данной группе достигала наибольшего значения и составила в среднем 23%. Средняя величина CBF на стороне окклюзии составила 26,7±3,2 мл/мин на 100 г мозгового вещества. Область перфузионного дефицита имела наибольший размер и составляла в среднем 5,7±1,9 зоны бассейна СМА, согласно шкале ASPECTS.

В общей сложности повышение МТТ на стороне окклюзии более 80% по сравнению с противоположной стороной было выявлено у 13 (22%) пациентов. Общим для этих пациентов были ранние сроки с момента окклюзии (до 1 мес) с характерным нестабильным клиническим течением церебральной ишемии в виде преходящей или мало выраженной (1 балл по шкале Рэнкина) неврологической симптоматики. В 9 (70%) наблюдениях после наложения ЭИКМА у больных данной группы отмечалась явная положительная динамика в виде стабилизации клинической симптоматики и регресса ТИА, поэтому они были отнесены в 1-ю группу. У одного пациента не отмечено существенной клинической динамики в послеоперационном периоде, что было связано с недостаточной гемодинамической эффективностью анастомоза (объемный кровоток составил 27 мл/мин). Тем не менее частота периоперационных осложнений у больных с подобными изменениями церебральной перфузии достигала 23%, несмотря на отсутствие технических погрешностей наложения ЭИКМА (во всех случаях ЭИКМА были проходимы, среднее время пережатия корковой артерии составило 31,8±3,2 мин).

Другим важным фактором, влиявшим на эффективность операции по наложению ЭИКМА, были гемодинамическая значимость созданного анастомоза и его способность восстанавливать кровоток в области нарушенной перфузии.

Анализ данных контрольных перфузионных исследований выявил зависимость исходов оперативного лечения от степени восстановления параметров перфузии (табл. 2). Так, в 1-й группе отмечалось наибольше восстановление тканевого кровотока на стороне реваскуляризации - в среднем с 27,5±2,7 до 31,6 мл/мин на 100 г мозгового вещества (увеличение на 14%).

Таблица 2. Динамика абсолютных и относительных межполушарных параметров перфузии у больных после хирургической реваскуляризации головного мозга Примечание. 1 - при парном сравнении параметров rMTT до и после хирургического лечения (парный t-тест Стьюдента); 2 - различия параметров в группах по критерию Краскела-Уоллиса. н/з - статистически незначимые отличия.

Дополнительно регистрировалось увеличение кровотока и с противоположной стороны в среднем на 3%. Данное наблюдение могло отражать процессы перестройки церебральной гемодинамики и уменьшения межполушарного обкрадывания интактного полушария за счет бассейна окклюзированной артерии.

Увеличение показателя CBF сопровождалось уменьшением МТТ как на стороне окклюзии (1,73±0,97 с), так и с противоположной стороны (0,78±0,54 с).

Следует отметить, что лишь в 1-й группе был получен достоверный регресс межполушарной асимметрии параметра MTT (p<0,05, парный t-тест Стьюдента). В послеоперационном периоде отмечалось также увеличение CBV, преимущественно на стороне операции (см. табл. 2).

Наибольшая динамика наблюдалась в проекции центральной извилины бассейна СМА и в зонах смежного кровообращения. Меньшее восстановление перфузии в данных областях по сравнению с зоной коры головного мозга можно объяснить большей удаленностью их от непосредственной зоны анастомоза и меньшей их васкуляризацией. Характерное изменение параметров церебральной перфузии после наложения ЭИКМА представлено на рис. 3.

Рис. 3. Динамика параметров перфузии (MTT, CBV и CBF) до (а) и после (б) наложения ЭИКМА слева (S) - регресс церебральной гипоперфузии более 5 баллов по шкале ASPECTS в бассейне реваскуляризации (указана область восстановленной перфузии в бассейне наложенного ЭИКМА).

Статистически наиболее значимым фактором, влиявшим на эффективность хирургической реваскуляризации, явился объем восстановленной перфузии, составивший в среднем 1,27±0,33 областей бассейна СМА по шкале ASPECTS и достоверно различавшийся среди групп анализа (p<0,039; критерий Краскела-Уоллиса). Степень восстановления церебральной перфузии в свою очередь зависела как от гемодинамической эффективности созданного ЭИКМА, так и от исходного перфузионного дефицита (рис. 4, а). В ходе регрессионного анализа выявлена высокая корреляционная связь (r2=0,731, p<0,05, критерий Пирсона) между динамикой восстановления зон нормальной перфузии в бассейне СМА (ASPECTS) и величиной объемного кровотока (см. рис. 4, б). Заслуживает внимания то, что изменения церебральной перфузии начинали регистрироваться при величинах кровотока по ЭИКМА более 20 мл/мин. Объемный кровоток в анастомозе более 30 мл/мин, как правило, вызывал восстановление перфузии в одной из областей бассейна СМА. Регресс более 3 зон олигемии в бассейне СМА наблюдался при хорошем функционировании ЭИКМА с проходимостью более 50-60 мл/мин. Этого дополнительного кровотока по анастомозу, как правило, хватало для полного восстановления параметров церебральной перфузии на стороне окклюзии.

Рис. 4. Распределение окклюзированного восстановления параметров ASPECTS - а; корреляция между величиной объемного кровотока по ЭИКМА и количество между величиной объемного кровотока по ЭИКМА ASPECTS - б.

В 7 наблюдениях при контрольном СКТ-перфузионном исследовании не было отмечено существенного восстановления церебральной перфузии - 0-1 балл по шкале ASPECTS. Как правило, у этих пациентов отмечалось лишь локальное снижение МТТ в пределах 5-10% на фоне незначительного повышения СBV в богато васкуляризированных областях бассейна средней мозговой артерии (см. табл. 2). Тем не менее убедительных данных о нормализации в них параметров перфузии ниже пороговых значений не было получено.

После наложения ЭИКМА в анализируемой группе больных отмечалось восстановление в среднем 1,27±0,33 областей бассейна СМА по шкале ASPECTS. При этом средняя величина объемного кровотока по ЭИКМА составила 37,8±17,43 мл/мин. Таким образом, для реваскуляризации одной области в бассейне СМА требовалось не менее 24 мл/мин. В частности, анастомозы с проходимостью более 50 мл/мин позволяли добиться ретроградного заполнения бассейна СМА вплоть до сегмента М2, тем самым полностью восполняя перфузионный дефицит в бассейне окклюзированной ВСА или СМА.

Таким образом, восстановление церебральной перфузии хотя бы в одной из областей бассейна СМА (в соответствии со шкалой ASPECTS) можно рассматривать в качестве перфузионного критерия гемодинамической значимости ЭИКМА. Данный критерий полностью согласуется с ранее сформулированными представлениями о гемодинамической значимости анастомоза, основанных на ангиографических признаках ретроградного заполнения бассейна СМА [5].

Обсуждение

Корректная оценка изменений мозгового кровотока у больных с симптоматическими односторонними окклюзиями артерий каротидного бассейна играет ключевую роль в выборе оптимальной тактики лечения хронической церебральной ишемии. Внедрение в клиническую практику современных методов исследования параметров церебральной перфузии (КТ, МРТ) позволило более детально исследовать мозговое кровообращение у кандидатов для хирургической реваскуляризации головного мозга. В частности, стало возможным оценивать не только полушарные, но и локальные изменения тканевого кровотока в коре и белом веществе головного мозга, определять размеры области гипоперфузии, а также степень ее выраженности. Показана высокая чувствительность и специфичность данных методик при выявлении изменений, характерных для острого инсульта (Wintermark, 2004), но до настоящего времени не выработано единых критериев оценки изменений перфузии у больных с хронической церебральной ишемией и последствиями перенесенного ранее ишемического инсульта. В данной работе проведен анализ параметров церебральной перфузии в зависимости от исходов хирургической реваскуляризации головного мозга, выполненной у 60 пациентов с односторонними окклюзиями артерий каротидного бассейна в разные сроки с момента нарушения мозгового кровообращения.

Несмотря на то что на стороне окклюзии у всех пациентов отмечалось снижение регионарного кровотока (CBF) в сочетании с повышением времени транзита крови (МТТ) и объема кровеносного русла (CBV), большой разброс абсолютных величин параметров перфузии затруднял корректную диагностику степени цереброваскулярной недостаточности. Более информативной являлась оценка межполушарной асимметрии, рассчитанной с помощью относительных параметров перфузии в виде отношения их величин на стороне окклюзии к величинам противоположной стороны. Данный подход нивелировал методические и индивидуальные погрешности измерения перфузии, благодаря чему была выявлена достоверная асимметрия параметров MTT и CBV (критерий Манна-Уитни; p<0,037). Схожий подход использовался при трактовке данных позитронно-эмиссионной томографии в рамках исследования COSS, при котором относительные параметры перфузии и метаболизма были признаны наиболее воспроизводимыми и информативными в диагностике цереброваскулярной недостаточности [2].

Предоперационное исследование церебральной перфузии позволило прогнозировать эффективность операции по наложению ЭИКМА. Так, явное улучшение клинической симптоматики после наложения ЭИКМА было связано с исходным повышением МТТ в пораженном полушарии более 40% по сравнению с противоположным (rMTT=1,56±0,15), что достоверно выше, чем в группе больных с отсутствием клинического эффекта от операции. Также регистрировались более высокие значения CBV на стороне окклюзии, что в свою очередь указывало на большее участие механизмов ауторегуляции и снижение цереброваскулярных резервов.

При анализе перфузионных карт обращает на себя внимание отсутствие значимого влияния степени снижения полушарного CBF на исходы оперативного вмешательства. Это можно объяснить неоднородностью изменений перфузии в полушарии на стороне окклюзии, особенно у больных с последствиями завершенного ишемического инсульта. В подобных случаях регистрировались локальные зоны выраженной гипоперфузии преимущественно в области белого вещества и зонах смежного кровообращения, которые нивелировались усиленным компенсированным кровотоком в корковых областях и бассейнах передней и задней мозговых артерий, учитывая умеренную асимметрию полушарного кровотока, данная степень перфузионного дефицита была наиболее близка к I стадии цереброваскулярной недостаточности по Барону [12-14], однако неоднородность церебральной перфузии в пределах пораженного полушария у больных с последствиями ишемического инсульта не позволили рассматривать ее как вариант компенсации мозгового кровотока. В частности, в области белого вещества и зон смежного кровообращения асимметрия среднего времени транзита крови превышала 80% по сравнению со здоровым полушарием, со снижением CBF более 40%, что соответствовало пороговым значениям области с повышенным риском развития ишемии [11, 15, 16]. Большая толерантность белого вещества к ишемии по сравнению с корой головного мозга объясняла отсутствие повторных тяжелых ишемических инсультов у пациентов с подобными изменениями церебральной перфузии. Тем не менее сохраняющаяся локальная олигемия в данных областях могла объяснять стойкий неврологический дефицит вследствие угнетения проводящих путей и развития диашиза [8, 14]. Подобные состояния являются патологическими, так как могут приводить к селективному некрозу нейронов и прогрессирующей церебральной дегенерации [17-20].

Определение показаний к операции по наложению ЭИКМА на основании выявления зон длительно сохраняющейся олигемии в морфологически интактных областях головного мозга отражает новый подход к лечению последствий ишемического инсульта, основанный на современной парадигме, связывающей функциональный (неврологический) дефицит не столько с очагом сформировавшейся ишемии, сколько со значительно большей областью выраженной гипоперфузии (ишемической полутени).

В литературе [18, 20-22] документированы случаи регресса неврологического дефицита и улучшения реабилитационного прогноза после восстановления мозгового кровотока в функционально значимых областях головного мозга. Значительную роль при этом может играть хирургическая реваскуляризация головного мозга, приводящая к восстановлению параметров церебральной перфузии в отдаленном послеоперационном периоде (более 6 мес после операции) [23]. Полученные нами результаты свидетельствуют о восстановлении мозгового кровотока уже на 7-е сутки после наложения ЭИКМА, при этом была выявлена достоверная связь между клинической эффективностью операции и размером области восстановленной перфузии. Так, более высокая клиническая эффективность ЭИКМА наблюдалась при своевременном восстановлении перфузии более чем в одной зоне бассейна СМА (в среднем в 2,24±0,49 областей ASPECTS). Данный факт подтверждает вклад анастомоза в процесс восстановления утраченных функций у пациентов с последствиями ишемического инсульта, поэтому большое внимание следует уделять качеству созданного анастомоза и его пропускной способности.

Реваскуляризация менее одной области СМА не сопровождалась положительной динамикой клинической симптоматики (в среднем 0,9 областей по шкале ASPECT). Как правило, это было связано с низкой гемодинамической значимостью созданного ЭИКМА, а также исходными изменениями церебральной перфузии, характерными для стадии хронической олигемии (асимметрия параметра МТТ менее 40%). Обращает на себя внимание тот факт, что в данной группе больных значимый перфузионный дефицит регистрировался лишь в 1,23±0,51 морфологически не измененных областях бассейна СМА, что исходно отражало низкую потребность в дополнительной реваскуляризации. В подобных наблюдениях созданный анастомоз в большей степени замещал имеющиеся пути коллатерального кровообращения и не приводил к изменениям церебральной перфузии даже при высоких величинах объемного кровотока по ЭИКМА.

Признаки декомпенсации мозгового кровотока в анализируемой группе больных были представлены повышением полушарного времени транзита крови на стороне окклюзии более чем на 80% по сравнению с противоположной стороной, в сочетании с нестабильным клиническим течением церебральной ишемии. Приведенные критерии наиболее близко отражают состояние «нищенской перфузии» (II степень цереброваскулярной недостаточности по классификации Ж.К. Барона). Операции по наложению ЭИКМА в данной группе больных были весьма эффективны для профилактики развития полушарного ишемического инсульта, что позволило нам в 72% случаев добиться стойкого регресса преходящей неврологической симптоматики. В то же время следует учитывать высокие периоперационные риски (до 25%), в связи с чем целесообразно в предоперационном периоде проводить дифференциальную диагностику с ишемическим инсультом в развитии, при котором целесообразно проведение консервативного лечения.

Таким образом, использование приведенных перфузионных критериев в клинической практике позволило выделить пациентов, хирургическая реваскуляризация головного мозга у которых приводила к регрессу неврологического дефицита в 72% случаев. Это значительно больше, чем у больных, отобранных для хирургического лечения лишь на основании ультразвуковых критериев цереброваскулярной недостаточности - улучшение клинической симптоматики после операции было зафиксировано лишь в 53% наблюдений [1]. Выявленная зависимость исходов операции по наложению ЭИКМА от степени восстановления церебральной перфузии позволяет по-новому взглянуть на роль ЭИКМА в лечении хронической церебральной ишемии, вызванной окклюзией артерий каротидного бассейна, особенно у больных с последствиями завершенного ишемического инсульта.

Выводы

Использование методики СКТ-перфузионного исследования позволяет более корректно определять кандидатов для проведения хирургической реваскуляризации головного мозга, тем самым повышая ее клиническую эффективность. Операция ЭИКМА эффективна у больных с последствиями ишемического инсульта и неэффективной реабилитацией при наличии длительно сохраняющейся олигемии в морфологически не измененных областях смежного кровообращения при межполушарной асимметрии МТТ более 40%. Хирургическая реваскуляризация у больных с нестабильным клиническим течением и повышением среднего времени транзита крови (МТТ) на стороне окклюзии более чем на 80% приводит к улучшению неврологической симптоматики, однако связана с высокими периоперационными рисками ишемических осложнений. Эффективность операции по наложению ЭИКМА зависит от размера области восстановленной перфузии (более 1 области по шкале ASPECTS), особенно в функционально значимых зонах головного мозга.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Несмотря на значительные успехи фундаментальных и прикладных исследований в области цереброваскулярной патологии на рубеже ХХ и ХХI столетий, острые нарушения мозгового кровообращения (OHMК) остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всех экономически развитых странах мира. Более того, в связи с беспрецедентным увеличением числа пожилых людей в общей популяции населения Земли инсульт выдвигается на одно из первых мест среди основных причин смерти. В России летальность в острый период инсульта достигает 35%, увеличиваясь почти на 15% к концу первого года заболевания. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех возможных причин утраты трудоспособности, к прежней работе возвращаются лишь около 20% лиц, перенесших инсульт, при том что 1/3 больных - люди социально активного возраста.

Поскольку ишемические НМК составляют подавляющее большинство в структуре всех НМК, а ишемический инсульт развивается в 4 раза чаще, чем геморрагический, приоритетным направлением исследований в современной ангионеврологии, нейрохирургии и сосудистой хирургии стала разработка методов защиты мозга от очаговой ишемии, способов уменьшения величины инфаркта мозга и улучшения исхода ишемического инсульта.

Актуальность и значимость рассматриваемой проблемы не вызывают сомнений. Четко и лаконично сформулирована цель работы: определить критерии эффективности хирургической реваскуляризации головного мозга на основании исследований церебральной перфузии, которую авторы на высоком научно-методическом уровне достигают.

В хирургический арсенал операция по созданию экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА) вошла с конца 60-х годов прошлого столетия. Пожалуй, единственная операция, которая столь драматично за это время дважды пережила периоды забвения и дважды - рождалась заново. И до сих пор ее роль в лечении больных с хронической церебральной ишемией, вызванной окклюзией артерий каротидного бассейна, служит предметом активных дискуссий. Авторы убедительно показывают, что основными причинами неоднозначного отношения к этой операции являются сложность прогнозирования результатов хирургической реваскуляризации головного мозга и отсутствие четких показаний к ЭИКМА. В этой связи чрезвычайно важным представляется выделение перфузионных критериев эффективности данной операции.

За основной метод оценки мозгового кровотока авторы выбрали СКТ-перфузионное исследование, с оформлением перфузионных карт с количественными величинами регионарного мозгового кровотока (cerebralbloodflow - CBF), среднего объема мозгового кровотока (cerebralbloodvolume - CBV), среднего времени транзита

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail