Шкарубо А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Огурцова А.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Мощев Д.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Андреев Д.Н.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Коваль К.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Чернов И.В.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (ректор - член-корр. РАН П.В. Глыбочко) Минздрава России, Москва

Нейрофизиологическая идентификация черепных нервов в эндоскопической эндоназальной хирургии опухолей основания черепа

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(3): 35-49

Просмотров : 60

Загрузок : 3

Как цитировать

Шкарубо А. Н., Огурцова А. А., Мощев Д. А., Лубнин А. Ю., Андреев Д. Н., Коваль К. В., Чернов И. В. Нейрофизиологическая идентификация черепных нервов в эндоскопической эндоназальной хирургии опухолей основания черепа. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(3):35-49. https://doi.org/10.17116/neiro201680335-49

Авторы:

Шкарубо А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (7)

a:2:{s:4:"TEXT";s:75947:"

Список сокращений

ЭМГ - электромиография

ЧН - черепные нервы

f-EMG - (free run) спонтанная ЭМГ

t-EMG - триггерный режим ЭМГ

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СКТ - спиральная компьютерная томография

СОД - суммарная очаговая доза

ТМО - твердая мозговая оболочка

ВСА - внутренняя сонная артерия

Метод интраоперационной идентификации ЧН позволяет модифицировать хирургическую тактику и снизить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с любыми воздействиями на данные нервы. Снижение амплитуды вызванных потенциалов и изменения характеристик М-ответов в ходе операции имеют прогностически неблагоприятное значение для функционирования как нервов, так и иннервируемых ими мышц [1-3].

В наше время для идентификации двигательных ЧН используются две основные методики: триггерная ЭМГ (t-EMG) - это режим ЭМГ, который синхронизируется с электрической стимуляцией, и free run ЭMГ (f-EMG) - спонтанная ЭМГ. Мониторинг черепных нервов с использованием f-ЭМГ представляет собой непрерывную запись спонтанной электромиографической активности, которая характеризуется такими изменениями, как спайки, всплески и нейротонические разряды во время механического контакта любого инструмента с Ч.Н. Триггерный режим ЭМГ является методикой записи составного потенциала действия мышцы (compound muscle action potential - CMAP), который возникает в ответ на стимуляцию нервного ствола электрическим током - М-ответ.

Последние опубликованные исследования в данной области, которые удалось найти в доступной мировой литературе, провел P. Thirumala и соавт. [4, 5] в 2012-2013 гг., а также D. San Juan и соавт. [6] в 2014 г. В 2012 г. P. Thirumala и соавт. [4] сообщили о 78 проведенных операциях по поводу опухолей основания черепа с использованием ЭМГ в режиме free-run для интраоперационного мониторинга ЧН эндоскопическим эндоназальным доступом. В 2013 г. P. Thirumala и соавт. [5] провели еще одно исследование по оценке значимости методики f-EMG на 200 операциях, выполненных эндоскопическим эндоназальным доступом по поводу новообразований основания черепа. Исходя из полученных данных, авторами был сделан вывод о том, что использование для идентификации черепных нервов ЭМГ в режиме free-run является недостаточно чувствительной методикой. Использование t-EMG, по мнению авторов [5], возможно, более перспективно.

Проведенное D. San Juan и соавт. [6] пилотное исследование на 8 пациентах показало, что методика t-EMG в эндоскопической эндоназальной хирургии опухолей основания черепа представляется авторам безопасной и перспективной.

В хирургии опухолей основания черепа, проводимой открытым (транскраниальным) или эндоскопическим эндоназальным доступами с использованием различных методик интраоперационной идентификации ЧН, частота их ятрогенных повреждений составляет от 2 до 47% [2, 4, 7-10]. Без нейрофизиологической идентификации частота поражения ЧН составляет от 14 до 68% случаев. В послеоперационном периоде чаще всего отмечается повреждение VI и VII черепных нервов [7, 9, 11].

В связи с этим задача интраоперационной идентификации ЧН в ходе эндоскопических трансназальных операций является весьма актуальной.

Цель исследования - разработка алгоритма нейрофизиологической идентификации ЧН в ходе эндоскопического эндоназального удаления опухолей основания черепа, позволяющая обеспечить анатомическую и функциональную сохранность ЧН без возможного снижения степени радикальности удаления новообразований.

Материал и методы

Материалом нашего пилотного исследования послужили 5 пациентов, прооперированных эндоскопическим эндоназальным доступом с использованием нейрофизиологической идентификации в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2014 г. (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу, гистологическому диагнозу, локализации опухоли и использованному хирургическому доступу

Критериями для отбора пациентов послужили:

- опухоли основания черепа, распространяющиеся латеро- и ретроселлярно;

- особенности топографоанатомической локализации опухоли и cвязанный с ними риск возможного ятрогенного интраоперационного повреждения ЧН;

- дооперационный функциональный дефицит ЧН.

В исследование включались пациенты, у которых интраоперационно была проведена нейрофизиологическая идентификация хотя бы одного черепного нерва.

Неврологический статус (в том числе функциональная активность ЧН) пациентов оценивался до и после оперативного вмешательства.

При физикальном исследовании функций глазодвигательных нервов использовалась шкала, предложенная проф. Н.К. Серовой и соавт. в 2011 г. Авторами предложена оценка движений каждого глаза вверх, вниз и в стороны в баллах от 0 до 5. За 0 баллов принимали отсутствие нарушений - норму. Незначительное ограничение оценивали в 1 балл; ограничение движения на 1/3 соответствовало 2 баллам; на ½ - 3 баллам; на 2/3 - 4 баллам; отсутствие произвольных движений глаз - 5 баллам. Наличие и выраженность птоза также оценивалась в баллах от 0 до 5 [12].

Оценка степени радикальности удаления опухолей проводилась по шкале G. Frank, E. Pasquini [13]:

- радикальное (radical) удаление, когда нет признаков опухоли при контрольных КТ и/или МРТ;

- субтотальное (subtotal) удаление, когда оставшаяся часть опухоли менее 20% исходного размера опухоли;

- частичное (partial) удаление, когда оставшаяся часть менее 50% исходного размера опухоли;

- недостаточное (insufficient) удаление, когда оставшаяся часть опухоли 50% и более от исходного размера.

В ходе операций использовалась нейрофизиологическая идентификация Ч.Н. Операции проводились по поводу больших хордом основания черепа (2 случая) и неврином тройничного нерва, расположенных в кавернозных синусах (3).

Для проведения нейрофизиологической идентификации ЧН использовался 8-канальный нейроусреднитель Viking-Selekt («Nikolet», США). Для идентификации ЧН применялись би- и монополярные стимулирующие зонды [14-16].

При использовании биполярного электрода анод и катод располагаются в непосредственной близости друг от друга. Это приводит к минимизации распространения тока по окружающим тканям, что обеспечивает более точное определение локации ЧН (рис. 1, а).

Рис. 1. Определение локации черепных нервов. а - схема распространения тока от биполярного электрода-стимулятора; б - схема распространения тока от монополярного электрода-стимулятора.

От монополярного электрода ток расходится веерообразно, с более высоким градиентом, чем от биполярного, что обусловливает захват большего сегмента тканей относительно биполярного электрода, однако точность локации значительно ниже (см. рис. 1, б).

Преимуществом биполярной стимуляции нервной ткани являются отсутствие ее электролитического повреждения [17] и, что немаловажно, значительно меньшая амплитуда артефакта стимуляции из-за отсутствия поляризации электрода и ткани. Особенностью биполярного стимулятора также является то, что стимуляция в одинаковой степени происходит под обоими электродами, так как каждый из них при прохождении импульса поочередно становится катодом и анодом [2].

Методика интраоперационной идентификации черепных нервов

Анестезиологическое пособие

На всех проведенных операциях в качестве анестезиологического пособия использовалась технология TIVA - тотальная внутривенная анестезия:

- премедикация: атропин 0,3-0,5 мг в/в, тавегил 2 мг внутривенно, дормикум 2,5 мг в/в;

- индукция: пропофол 2 мг/кг в/в болюсно, фентанил 2,5 мкг/кг в/в;

- поддержание хирургической стадии наркоза: непрерывная инфузия пропофола 4-7 мг/кг/ч, фентанил 0,01 мкг/кг/ч.

Для интубации трахеи был использован миорелаксант средней продолжительности действия - рокуроний 0,6 мг/кг.

Подготовка

Для проведения исследования по общепринятой в электрофизиологии методике чрескожно устанавливают игольчатые электроды в мышцы, иннервируемые нервом, интересующим нейрохирурга (табл. 2).

Таблица 2. Мышцы, в которые устанавливают электроды для нейрофизиологической идентификации черепных нервов

Для идентификации глазодвигательного нерва устанавливались игольчатые электроды в верхнюю и нижнюю прямые мышцы глаза.

Для идентификации тройничного нерва проводилась установка игольчатых электродов в жевательные мышцы, для отводящего нерва - в наружные прямые мышцы глаза, а для лицевого нерва - в круговую мышцу глаза. Нулевой электрод (земля) устанавливался на подбородке, референтный электрод для V и VI нервов - в точке Fpz.

Стимуляция

Применялась ритмическая электростимуляция единичными импульсами с частотой 4,7 Гц с длительностью стимула 0,1 мс. Сила тока варьировала от 2 до 16 мА. Использован биполярный коаксиальный стимулирующий электрод (GVB-geliMED FG, Германия) (рис. 2), конфигурацию которого возможно изменять интраоперационно без нарушения электропроводности самого электрода.

Рис. 2. Биполярный коаксиальный стимулирующий электрод (GVB-geliMed FG, Германия).

Регистрация моторных мышечных ответов

Использовался t-EMG с эпохой анализа (временная развертка) 20 мс/дел и чувствительностью 50 мкВ/дел.

Учитывая наличие в доступной мировой литературе только одной публикации об использовании t-EMG для идентификации ЧН при эндоскопическом эндоназальном удалении опухолей основания черепа, нам представляется целесообразным ознакомить коллег с нашими клиническими наблюдениями.

Клиническое наблюдение 1

Больной Т., 63 лет, поступил с невриномой тройничного нерва в правом кавернозном синусе (рис. 3). Клинически опухоль проявлялась парезом мышц, иннервируемых III и V нервами справа. Объем движений глазных яблок: вверх - 4 балла, кнутри - 4 балла, вниз - 3 балла, кнаружи - 4 балла.

Рис. 3. Наблюдение № 1. МРТ больного Т., 63 лет, до операции. Больших размеров невринома области правого кавернозного синуса.

На начальных этапах удаления опухоли проводилась нейрофизиологическая идентификация Ч.Н. Получены М-ответы от мышцы, иннервируемой правым V нервом справа (сила стимула 4-8 мА). В области полученного М-ответа (предположительная область локализации V черепного нерва) проводились более осторожные манипуляции по удалению опухоли, чтобы исключить травмирование идентифицированного нерва. Визуализировать нерв не удалось в связи с тем, что, вероятно, он был отдавлен опухолью и/или грубо истончен. В конце операции явных остатков опухоли не обнаружено. На заключительных этапах удаления опухоли проведена контрольная идентификация нерва, в ходе которой получены М-ответы от ранее идентифицированного нерва, что указывало на его сохранность. III и VI нервы идентифицировать не удалось.

При контрольных обследованиях на 7-е сутки после операции обнаружено сохранение пареза мышц, иннервируемых III нервом справа, нарастание пареза мышц, иннервируемых VI нервом справа до плегии. Недостаточность V нерва также сохранилась. Объем движений правого глаза: вверх - 4 балла, кнутри - 2 балла, вниз - 2-3 балла, кнаружи - 5 баллов. При катамнестическом исследовании: регресс глазодвигательных нарушений вверх - 3-4 балла, вниз - 2-3 балла, кнутри - 2-3 балла, кнаружи - 0 баллов.

На МРТ через 6 мес - картина радикально удаленной опухоли (рис. 4).

Рис. 4. Наблюдение № 1. МРТ больного Т., 63 лет, через 6 мес после операции. Опухоль удалена радикально.

Клиническое наблюдение 2

Больной Ш., 50 лет, поступил с продолженным ростом хордомы области ската (рис. 5). До поступления в НИИ нейрохирургии дважды оперирован в другой клинике: транскраниальным (2013 г.) и трансназальным (2014 г.) доступами. Клинически опухоль проявлялась парезом мышц, иннервируемых правым глазодвигательным нервом, и недостаточностью правого отводящего нерва: движение ограничено кверху - 4 балла, кнутри - 1-2 балла, вниз - 1 балл, кнаружи - 2 балла.

Рис. 5. Наблюдение № 2. МРТ больного Ш., 50 лет, до операции. Большая хордома верхних и средних отделов ската, грубо компримирующая варолиев мост.

Так как опухоль имела тенденцию к латероселлярному распространению в обе стороны (больше вправо), то в самом начале процесса ее удаления начали проводить идентификацию ЧН латероселлярно с двух сторон. На этом этапе операции визуализировать нервы не удалось.

Проводилась нейрофизиологическая идентификация ЧН, которые не были визуализированы. При монополярной стимуляции через толщу опухоли силой стимула 4-6 мА предположительно с глубины около 15 мм получены М-ответы высокой амплитуды от мышц, иннервируемых III черепным нервом справа, и низкоамплитудные ответы от III черепного нерва слева и от VI черепного нерва слева. Ввиду близости нервов дальнейшие манипуляции по удалению опухоли в этой зоне проводились более осторожно. Опухоль удалена полностью. При контрольной идентификации после удаления опухоли получены четкие М-ответы, что указывало на функциональную сохранность идентифицированных нервов.

При катамнестическом обследовании через 3 мес после операции отмечается регресс пареза III нерва справа: кверху - 4 балла, кнаружи - 2 балла, вниз - 0 баллов, кнаружи - 0 баллов.

На МРТ через 10 мес после операции - картина радикально удаленной опухоли (рис. 6).

Рис. 6. Наблюдение № 2. МРТ больного Ш., 50 лет, через 10 мес после операции. Радикальное удаление опухоли.

Клиническое наблюдение 3

Больной Б., 49 лет, поступил с большой невриномой тройничного нерва левого кавернозного синуса (рис. 7). Из анамнеза известно, что в январе 2012 г. проведена лучевая терапия СОД 60 Гр на аппарате «Новалис» (пациент воздерживался от предложенной операции). Осенью 2012 г. на МРТ отмечено уменьшение размеров опухоли. Опухоль продолжала уменьшаться до марта 2013 г. Однако осенью 2013 г. на МРТ выявлено увеличение размеров опухоли. В апреле 2014 г. на МРТ и СКТ подтверждено дальнейшее увеличение ее размеров. При поступлении больного в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко опухоль проявлялась синдромом верхней глазничной щели слева - глазодвигательными нарушениями в виде пареза III, IV и VI нервов слева (объем движений резко ограничен во всех направлениях на 4-5 баллов). Также имел место левосторонний экзофтальм 2 мм.

Рис. 7. Наблюдение № 3. МРТ больного Б., 49 лет, до операции. Визуализируется большая опухоль (невринома) в области левого кавернозного синуса.

Дополнительно в ходе операции использовался ультразвуковой датчик для наружного лоцирования ВСА, что является важным этапом, позволяющим избежать ятрогенных повреждений артерии при вскрытии ТМО области кавернозного синуса при использовании латерального расширенного доступа. Лоцирование проводилось во всех подобных случаях. Ниже и латеральнее от области локации левой ВСА было проведено вскрытие стенки левого кавернозного синуса (рис. 8), опорожнена кистозная часть опухоли.

Рис. 8. Этап вскрытия ТМО левого кавернозного синуса латеральнее ранее лоцированной сонной артерии. Желтым пунктиром отмечена предполагаемая линия размера ТМО. Белым пунктиром отмечена проекция ранее лоцированной ВСА.

Лоцирование ВСА не только до вскрытия наружно-передней стенки кавернозного синуса, но и в его полости также является важным этапом оперативного вмешательство, который позволяет избежать ее повреждения (рис. 9). В процессе удаления опухоли и выделения ВСА в полости кавернозного синуса при стимуляции через толщу опухоли при относительно высоких моторных порогах, равных 9-10 мА, с глубины около 5 мм (толщина опухоли в области электростимуляции ≈ 5 мм) были получены М-ответы от мышц, иннервируемых V нервом слева (рис. 10). Визуализировать V нерв не удалось в связи с тем, что, вероятно, он был отдавлен опухолью и грубо истончен. После удаления опухоли при стимуляции в наружных отделах кавернозного синуса были получены четкие М-ответы от мышц, иннервируемых VI нервом слева, который также не был визуализирован. Полученные М-ответы указывали на сохранность ЧН.

Рис. 9. Этап ультразвуковой локации ВСА в полости кавернозного синуса. Белым пунктиром отмечена проекция ВСА.
Рис. 10. Этап нейрофизиологической идентификации ЧН в структуре опухолевой ткани. При стимуляции в отмеченной желтым пунктиром зоне получены М-ответы от V черепного нерва.

При контрольной МРТ через 3,5 мес после операции – картина радикально удаленной опухоли (рис. 11).

Рис. 11. Наблюдение № 3. СКТ больного Б., 49 лет, через 3 мес после операции. Радикальное удаление опухоли.

При контрольном осмотре нейроофтальмолога перед выпиской выявлен регресс глазодвигательных нарушений: вниз - 4-5 баллов, кнаружи и вверх - 3 балла, кнутри - 2 балла. Экзофтальм также регрессировал. Через 3 мес обследование у нейроофтальмолога выявило дальнейший регресс глазодвигательных нарушений: движение глаз вверх - 2-3 балла, кнутри - 0-1 балл, вниз - 3-4 балла, кнаружи - 4 балла. Идентифицированный во время операции V нерв функционально сохранен.

Клиническое наблюдение 4

Больной М., 72 лет, поступил с хордомой основания черепа, разрушающей скат практически на всем протяжении, распространяющейся супра-, латеро (D, S) селлярно, в верхнемедиальные отделы правой орбиты, а также в носоглотку (рис. 12).

Рис. 12. Наблюдение № 4. МРТ больного М., 72 лет, до операции. Большая хордома супра-, латеро (D, S) селлярной области, распространяющаяся в верхнемедиальные отделы правой орбиты и в носоглотку.

Клиническая картина характеризовалась грубым хиазмальным синдромом с большим воздействием на правый зрительный нерв. Острота зрения: Vis OD - счет пальцев с 30 см, Vis OS - 0,6. Отсутствовали движения левого глаза кверху, книзу, к носу (5 баллов - плегия мышц, иннервируемых III нервом), кнаружи сохранены - 0 баллов (VI нерв функционально сохранен). Справа глазодвигательных нарушений не было. Необходимо отметить наличие у больного декомпенсированного сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии. В процессе удаления опухоли из обоих кавернозных синусов выполнялась нейрофизиологическая идентификация Ч.Н. При биполярной ритмической электростимуляции током 8 мА получены четкие М-ответы от m. rectus lateralis dex. at sin., что позволило идентифицировать локализацию VI черепного нерва, вначале справа, а затем и слева (рис. 13). Были предприняты попытки идентифицировать III нерв с двух сторон, но, вероятно, из-за его дегенеративного повреждения вследствие воздействия опухолью М-ответы не получены. Так как часть опухоли, интимно прилегающая и плотно обрастающая ВСА, была весьма плотной, кроме того, обрастала нейрофизиологически идентифицированные нервы, было принято решение о субтотальном удалении опухоли во избежание конфликта с указанными анатомическими структурами.

Рис. 13. Наблюдение № 4. а - идентификация VI черепного нерва справа. Получены четкие М-ответы от правой латеральной прямой мышцы глаза на электростимуляцию в полости правого кавернозного синуса; б - идентификация VI черепного нерва слева. Получены четкие М-ответы от левой латеральной прямой мышцы глаза на электростимуляцию в полости левого кавернозного синуса; в - правый кавернозный синус - интраоперационная идентификация VI черепных нервов. Белым пунктиром отмечена ВСА в кавернозном синусе. Желтым пунктиром - область нейрофизиологической идентификации VI черепного нерва; г - левый кавернозный синус - интраоперационная идентификация VI черепных нервов. Желтым пунктиром - область нейрофизиологической идентификации VI черепного нерва.

При обследовании через 3 мес после операции выявлено сохранение глазодвигательных нарушений на дооперационном уровне. На МРТ через 4 мес после операции виден остаток опухоли, обрастающий левую ВСА (рис. 14).

Рис. 14. Наблюдение № 4. МРТ больного М., 72 лет, через 4 мес после операции: маленький остаток опухоли, обрастающий левую ВСА.

Клиническое наблюдение 5

Больной З., 59 лет, поступил с невриномой тройничного нерва в области правого кавернозного синуса (рис. 15), проявляющейся нарастающей гипестезией в проекции всех трех ветвей V нерва справа, снижением роговичного рефлекса справа, выраженными головными болями.

Рис. 15. Наблюдение № 5. а - СКТ больного З., 59 лет, до операции: опухоль средних размеров области правого кавернозного синуса, включающая перификаты; б - МРТ больного З., 59 лет, до операции: опухоль правого кавернозного синуса.

В ходе удаления опухоли проводилась электрофизиологическая идентификация Ч.Н. Четко обнаружены ветви правого тройничного нерва (рис. 16, а), также получен, хоть не очень четкий, сигнал от правого VI нерва. После удаления опухоли проведена повторная идентификация, в ходе которой был получен ответ от идентифицированных ранее V и VI нервов справа.

Рис. 16. Наблюдение № 5. а - идентификация III, VI и V черепных нервов справа, получены четкие М-ответы от мышц, иннервируемых V черепным нервом; б - МРТ больного З., 59 лет, через 6 мес после операции. Радикальное удаление опухоли.

Визуализировать нейрофизиологически идентифицированные нервы не удалось. При контрольном осмотре окулиста обнаружено улучшение функции V нерва справа. На МРТ через 6 мес после операции - картина радикально удаленной опухоли (см. рис. 16, б).

Результаты

Нами в 2014 г. эндоскопическим эндоназальным доступом были прооперированы 5 пациентов, которым проводилась интраоперационная идентификация ЧН с использованием t-EMG: у 2 пациентов были хордомы и у 3 - невриномы тройничного нерва. В 4 случаях использовался расширенный латеральный доступ, у 1 пациента - задний расширенный транскливальный доступ.

Во всех наблюдениях, кроме второго (хордома основания черепа), использовался биполярный коаксиальный электрод для идентификации ЧН.

В ходе операций в каждом случае нейрофизиологически был идентифицирован хотя бы один черепной нерв: III нерв был идентифицирован у 2 пациентов; V нерв - у 2 пациентов; VI нерв - у 4 пациентов (табл. 3). Идентификация проводилась как во время, так и после удаления опухоли. В 4 случаях опухоль была удалена радикально. В 1 случае удаление было расценено как субтотальное (наблюдение 4), это было связано с плотной структурой опухоли и интимным сращением с интракавернозной частью левой ВСА. Ни в одном случае не наблюдалось ухудшения функции интраоперационно идентифицированных нервов в послеоперационном периоде. В 1 случае (наблюдение 1) в послеоперационном периоде отмечен дефицит VI нерва, однако интраоперационно при активном поиске его в операционной ране М-ответы получены не были (табл. 4). Во всех случаях для профилактики послеоперационной ликвореи выполнялась пластика основания черепа с использованием широкой фасции бедра, костной части носовой перегородки, жировой ткани и фибрин-тромбинового клея.

Таблица 3. Идентифицированные нервы и параметры тока
Таблица 4. Материал и методы. Результаты

Обсуждение

В ходе оперативного лечения применялась методика идентификации ЧН с использованием t-EMG. Суть данной методики заключается в подаче электрического импульса на ЧН и регистрации М-ответов от мышц, иннервируемых данным нервом. Отсутствие М-ответов при подаче импульса на ЧН может быть признаком полного повреждения ствола нерва. Однако если М-ответы поступают только при повышенной силе тока, это говорит о частичном повреждении нерва и может стать предиктором послеоперационного дефицита [18]. При подаче импульса стандартной силой тока в стороне от нерва М-ответы не могут быть получены. Точное определение расположения ЧН в операционной ране позволяет избежать ятрогенных повреждений благодаря адекватной модификации оперативной техники до вступления в контакт с нервным стволом, не уменьшая при этом степени радикальности удаления опухолевых тканей.

Методика идентификации ЧН развивалась и усовершенствовалась в течение многих лет и на данный момент представляется значимой и перспективной, что подтверждается рядом исследований.

Исследование, которое провел L. Sekhar [10], связанное с интраоперационным мониторингом глазодвигательных нервов (при транскраниальных доступах), показало, что методика использования t-EMG для этой цели перспективна и полезна в работе хирурга. В 1992 г. T. Sekiya и соавт. [19] сообщили об использовании методики t-EMG в целях идентификации всех глазодвигательных нервов в ходе 18 транскраниальных операций по поводу новообразований в кавернозных синусах. На основе полученных данных был сделан вывод о высокой эффективности данной методики в хирургии основания черепа.

В 1995 г. J. Maurer и соавт. [8] опубликовали данные исследования, в котором проводилась идентификация ЧН (в основном VII нерва) с использованием t-EMG во время операций по поводу неврином слухового нерва. Авторы отметили, что интраоперационный мониторинг является полезной методикой в хирургии основания черепа, позволяющей быстро и безопасно идентифицировать ЧН, особенно в условиях патологически измененной анатомии.

Значимость методики мониторинга двигательных структур ствола мозга (IX, X, XI черепных нервов) была показана Г.А. Щекутьевым, А.Н. Коноваловым и соавт. [20]. В 1998 г. авторы на основе ранее проведенного исследования сделали вывод о практической значимости методики идентификации и мониторинга VII черепного нерва при удалении новообразований мостомозжечкового угла парамедианным субокципитальным доступом с использованием микрохирургической техники [2]. По мнению авторов, методика позволяет обеспечить анатомическую сохранность лицевого нерва. Прогностическую значимость t-EMG отобразили в своем исследовании и B. Isaacson и соавт. [21], сообщив о том, что повышение порога возбуждения нервного ствола может быть предиктором возникновения дефицита лицевого нерва в послеоперационном периоде.

В 2012 г. S. Liang и соавт. [9] сообщили о 35 проведенных транскраниальных операциях с использованием нейрофизиологической идентификации глазодвигательных нервов во время операций по поводу новообразований основания черепа. В 2 (5,7%) случаях возник послеоперационный дефицит идентифицированных нервов. Авторами проведено сравнение с контрольной группой - 26 операций без нейрофизиологической идентификации, в 6 (23%) наблюдениях возник послеоперационный дефицит глазодвигательных нервов.

В нашем исследовании полученные М-ответы были классифицированы как слабые и сильные. Для упрощения обработки полученных данных обозначение слабых М-ответов принято за 0 и сильных М-ответов - за 1 (см. табл. 4). Получение слабых М-ответов служило сигналом к тому, чтобы хирург более осторожно удалял опухолевые ткани, так как могли иметь место повреждение нервного ствола либо его относительная близость.

В нашем исследовании только в 1 случае возник дефицит VI нерва в послеоперационном периоде (наблюдение 1). Интраоперационно не удалось получить М-ответы от латеральной прямой мышцы глаза, а в послеоперационном периоде развился полный паралич этой мышцы. Стоит отметить, что перед операцией функция отводящего нерва не была нарушена. Функция тех нервов, которые были идентифицированы интраоперационно, даже в случае получения слабых М-ответов, не ухудшилась, а во многих случаях улучшилась (см. табл. 4). Исходя из полученных данных, можно сделать предварительный вывод о большой прогностической значимости и пользе методики в предупреждении развития ятрогенных повреждений.

Интраоперационная идентификация ЧН в нашем исследовании не снизила степень радикальности удаления опухоли. В 4 из 5 случаев удаление опухоли было оценено как радикальное и в 1 случае - как субтотальное. В последнем случае причиной субтотального удаления опухоли стали интимная спаянность опухоли с интракавернозной частью ВСА, а также наличие в толще плотной опухоли идентифицированного VI нерва, поэтому было принято решение о субтотальном удалении.

В ходе эндоскопических эндоназальных операций по поводу новообразований основания черепа не всегда удается визуализировать ЧН, вследствие воздействия на них опухолевой ткани. Нервы могут быть распластаны опухолью, ишемизированы либо находиться в грубом сращении с опухолевой тканью - таким образом, могут меняться топографоанатомические взаимоотношения в области операции. Только нейрофизиологическая идентификация ЧН в процессе удаления опухоли позволяет обеспечить их анатомическую и функциональную сохранность, а также ориентироваться в патологически измененной анатомии.

Если во время идентификации М-ответы не получены, то удаление опухоли происходит более агрессивно. В случае получения значимых М-ответов предпринимается попытка визуализировать ЧН, а также избирается тактика более деликатного удаления опухоли. Исходя из нашего личного опыта (более 1200 эндоскопических эндоназальных операций) считаем, что не следует удалять очень плотно спаянный с ЧН фрагмент опухоли во избежание повреждения нерва.

Весьма актуальным является определение глубины залегания ЧН в толще опухолевой ткани. К сожалению, в настоящее время точное определение глубины залегания ЧН невозможно, однако нейрофизиологическая идентификация позволяет определить топографию ЧН, что косвенно может быть использовано для определения примерной глубины залегания нерва, при этом необходимо учитывать минимальную силу тока, при которой могут быть получены М-ответы, и амплитуду М-ответов.

Также для определения глубины залегания ЧН необходимо учитывать биофизические характеристики опухоли: электропроводность, плотность, степень васкуляризации. В настоящее время эти свойства опухолей (в частности, хордом и неврином) не изучены.

По нашему мнению, одним из возможных путей модификации использованной нами методики является мониторирование кортикобульбарных моторных вызванных потенциалов.

Операции проводились с использованием двумерного (2D) эндоскопа. Представляется, что для дальнейшего улучшения визуализации хирургического объекта наиболее перспективным является внедрение в практику стереоэндоскопа (3D).

В дальнейшем планируется провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения при аналогичных операциях между группой пациентов, которым проводилась идентификация ЧН, и контрольной группой, в которой по разным причинам идентификация ЧН не проводилась.

Заключение

Наше пилотное исследование позволяет заключить, что t-EMG может явиться перспективной и безопасной методикой для идентификации ЧН при эндоскопическом эндоназальном удалении распространенных новообразований основания черепа, обеспечивающей анатомическую и функциональную сохранность ЧН без вынужденного снижения степени радикальности удаления опухолей, а также может помочь определить границу физиологической дозволенности оперативного вмешательства. В дальнейших работах, безусловно, необходимо накопление клинического материала и проведение статистического и сравнительного анализа.

Работа выполнена при поддержке Гранта Президента Р.Ф. № 14.W01.15.6512-МК.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Классическим примером комплексного использования инновационных малоинвазивных технологий в нейроонкологии является активно развивающаяся эндоскопическая эндоназальная хирургия опухолей основания черепа с применением расширенных доступов. Тщательное изучение публикаций, посвященных применению современных малоинвазивных технологий в эндоназальной хирургии опухолей основания черепа, свидетельствует о небольшом числе исследований, связанных с интеграцией и дифференцированным использованием интраоперационной видеоэндоскопии и электрофизиологической идентификации черепных нервов при удалении этих новообразований. Учитывая, что подавляющее большинство опухолей основания черепа в настоящее время удаляется эндоскопическим эндоназальным доступом, углубленное исследование в этом направлении весьма актуально.

Важнейшей составляющей комплексной интраоперационной диагностики является электрофизиологическая идентификация черепных нервов, направленная на предупреждение их ятрогенных повреждений, составляющих без применения этой методики 14-68% случаев [Черекаев В.А. и cоавт., 2010; Liang SQ et al., 2012; Wu B et al., 2013]. В связи с этим весьма перспективным представляется применение интраоперационной триггерной электромиографии для картирования черепных нервов в эндоскопической эндоназальной хирургии опухолей основания черепа. Результаты зарубежного пилотного исследования, подтвердившие перспективность этой методики в эндоскопической эндоназальной хирургии опухолей основания черепа с применением расширенных доступов, представлены в публикации D San Juan и соавт. в 2014 г., А.Н. Шкарубо и соавт. впервые в отечественной литературе опубликовали результаты применения интраоперационной электромиографии в триггерном режиме (t-EMG) для идентификации черепных нервов у 5 пациентов с опухолями основания черепа, оперированных в 2014 г. эндоскопическим эндоназальным доступом в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

При этом впервые сформулированы критерии для отбора пациентов, к которым отнесены: 1) опухоли основания черепа, распространяющиеся латеро- и ретроселлярно; 2) особенности топографоанатомической локализации опухоли и, как следствие, риск возможного ятрогенного интраоперационного повреждения черепных нервов; 3) дооперационное повреждение нервов.

Общеизвестно, что прямая визуализация черепных нервов в ходе эндоскопических эндоназальных операций по поводу новообразовани

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail