Рост травматизма увеличивает не только частоту, но и тяжесть черепно-мозговой травмы (ЧМТ), которая в 50—70% сочетается с внечерепными повреждениями. Смертность от сочетанной черепно-мозговой травмы (СЧМТ) колеблется от 12 до 69% [5]. В общей структуре травм мирного времени доля сочетанных и множественных повреждений колеблется от 5 до 12%, а среди самых тяжелых — до 40% [5, 6]. Почти постоянным слагаемым тяжелых сочетанных повреждений является ЧМТ, встречающаяся в таких случаях с частотой от 50—72 до 80—82%. Конечности повреждаются в 22,9% случаев, грудь — в 31%, живот — в 25—29%. Множественные внечерепные повреждения в сочетании с ЧМТ встречаются в 15% случаев [1, 7, 8].

По механизму среди сочетанных с ЧМТ повреждений доминируют автодорожные травмы (57—66%) и падения с высоты (22—27%). Важно отметить, что тяжелая СЧМТ наиболее часто встречается у мужчин молодого и младшего среднего возраста, средний возраст пострадавших составляет 33,4 года.

У данной категории больных часто наблюдаются осложнения (32%), среди которых преобладают легочные (пневмония и отек легких — 30—86%), далее следуют шок (2,5—11,3%), нарушения гомеостаза, жировая эмболия, острая сердечная недостаточность, гнойно-воспалительная патология и т.д. [5, 7].

Смертность при тяжелой СЧМТ продолжает оставаться на высоком уровне (33—86%). В ее структуре множественные повреждения в сочетании с ЧМТ составляют 48%. При этом наиболее часты сочетания ЧМТ с переломами ребер и конечностей (55%), далее следуют ЧМТ с переломами ребер и повреждения органов грудной полости — 24%, ЧМТ с переломами конечностей — 13%, ЧМТ с повреждениями органов брюшной полости — 5%, ЧМТ с переломами костей таза — 3% [5].

Цель исследования — проанализировать влияние диагностических мероприятий на этапах медицинской эвакуации на исход лечения у больных с острой СЧМТ, а также оценить эффективность методов неотложной помощи, оказываемой на догоспитальном и стационарном этапах, изучить причины летальности и выработать критерии прогнозирования исходов.

Материал исследования составили 615 наблюдений пострадавших с СЧМТ, поступивших в Российский научный центр экстренной медицинской помощи Андижанского филиала с 2005 по 2011 г. Средний возраст пострадавших составил 44,2±1,2 года (16—76 лет). Большинство (530, или 86%) пострадавших были доставлены скорой помощью с места получения травмы, 85 (14%) переведены из других стационаров в течение первых 5 сут после получения травмы. Больных в тяжелом состоянии госпитализировали сразу в отделение реанимации, примыкающее к приемному отделению. Всем больным в коме (8 баллов и менее по Шкале комы Глазго — ШКГ) проводили экстренную интубацию трахеи. Однако у больных в коме, но с адекватным спонтанным дыханием и нормальными показателями сатурации капиллярной крови кислородом мы считали возможным отложить интубацию трахеи на 5—7 мин для выполнения рентгенографии шейного отдела позвоночника. При выявлении перелома или при неадекватном спонтанном дыхании интубацию трахеи проводили сразу, не снимая шейный ортез типа Филадельфия.

Комплекс обследования начинался с осмотра травматолога и нейрохирурга, с привлечением при необходимости реаниматолога, общего хирурга, терапевта, оториноларинголога, офтальмолога, стоматолога и других специалистов. Одновременно проводились общий и биохимический анализы крови. Затем всем больным выполнялась краниография в двух стандартных проекциях, боковая рентгенография шейного отдела позвоночника, обзорная рентгенография органов грудной клетки; по показаниям проводилась рентгенография других отделов позвоночника, брюшной полости, таза, конечностей и лицевого скелета.

На начальном этапе проведения исследования в нашей клинике не было технической возможности выполнения компьютерной томографии. Из 204 больных, поступивших в клинику до 2008 г., снижение уровня сознания до 14 баллов и менее по ШКГ выявлено у 94, причем у 17 при поступлении диагностирована атоническая кома (3 балла по ШКГ), в последнем случае проводилось паллиативное лечение. Еще 21 больному в тяжелом состоянии с нестабильной гемодинамикой диагноз был поставлен на основании клинических данных, эхоэнцефалоскопии и в 8 случаях — при наложении поисковых трефинационных отверстий. Внутричерепные гематомы выявлены и удалены в 17 случаях. Остальным 56 больным с оценкой по ШКГ 14 баллов и менее и стабильной гемодинамикой нейровизуализационные (23 — КТ, 33 — МРТ) исследования выполнялись в других лечебных учреждениях. Следует отметить, что всем скончавшимся больным проводилось судебно-медицинское вскрытие. Расхождений диагноза, несмотря на имевшиеся сложности с диагностикой, не было.

В настоящее время клиника оснащена современным 32-срезовым спиральным компьютерным томографом. Это позволило дополнить вышеприведенный алгоритм обследования больных с оценкой 14 баллов и менее по ШКГ компьютерной томографией. Соответственно, из 411 больных, поступивших в клинику с января 2008 г., 209 были в ясном сознании (15 баллов по ШКГ), среди них КТ головы выполнена 18, чаще с целью оценки переломов лицевого скелета. Всем 202 больным с более низким уровнем сознания диагноз верифицирован нейровизуализационными методами. В 153 наблюдениях при поступлении в клинику выполнена КТ. У 49 пострадавших, переведенных из других лечебных учреждений, диагноз был первично верифицирован с помощью МРТ; в этой группе больных КТ с целью оценки динамики и характера костных изменений выполнена в 31 случае.

У всех 615 (100%) больных черепно-мозговая травма сопровождалась различными сочетанными повреждениями. В том числе у 51% пострадавших имели место переломы конечностей и таза, у 5% — повреждения костей лицевого скелета, у 20% — повреждения грудной клетки, у 21% — позвоночника и спинного мозга, у 4% — повреждения брюшной полости и органов забрюшинного пространства (разрывы селезенки, печени, капсулы почки и т.д.).

У 193 пострадавших выявлены диффузные повреждения мозга. Критериями последнего диагноза были: а) потеря сознания сразу после получения травмы; б) отсутствие на томограммах внутричерепных гематом и очагов ушиба — размозжения мозга, требующих хирургического вмешательства. Возраст пострадавших от 16 до 76 лет (средний возраст 44,2±1,2 года). Диффузные повреждения наиболее часто встречались в молодом (21—45 лет) возрасте (46% больных с этим видом повреждений).

Основной причиной диффузных повреждений мозга были дорожно-транспортные происшествия — 134 больных. 31 больной получил травму при падении, у 28 — травма была бытовой. В подавляющем большинстве наблюдений при диффузных повреждениях механизмом травмы было «ускорение—замедление».

У 129 (21%) пострадавших была закрытая черепно-мозговая травма и у 64 (10%) — открытая черепно-мозговая травма. Переломы костей черепа были обнаружены у 124 пострадавших, в том числе переломы свода были выявлены в 32% случаев, а переломы основания в 9%.

У 169 (26%) пострадавших наблюдалось различной степени субарахноидальное кровоизлияние, а у 24 (4%) — внутрижелудочковое кровоизлияние.

Как уже отмечали, 85 пострадавших поступили из других стационаров на 1—5-е сутки после травмы. В стационарах первичной госпитализации всем этим больным произведены операции, в том числе у 15 — первичная хирургическая обработка раны, у 37 — наложение диагностических фрезевых отверстий с одной или с обеих сторон с дренированием в 2 случаях небольших субдуральных гигром, остальные вмешательства производились по поводу внечерепных повреждений (лапароскопия, остеосинтез, торакотомия и др.)

Скончались в стационаре 95 (15,4%) пострадавших. На начальном этапе исследования летальность была выше (скончались 36 (17,6%) из 204), после 2008 г. скончались 59 (14,35%) из 411. Различие не достигает статистической значимости (p>0,05), но отражает тенденцию улучшения результатов лечения пострадавших с СЧМТ по мере расширения технического оснащения лечебного учреждения, включающего возможность выполнения КТ круглосуточно.

Причины летальных исходов приведены в таблице.

Таким образом, при тяжелой СЧМТ основной причиной летальности в первые сутки явилось не повреждение мозга, а шок, обусловленный кровопотерей и/или массивным повреждением других органов и костей скелета. Этот факт требует значительной разъяснительной работы среди врачей других специальностей, поскольку во многих случаях явления шока (в первую очередь, артериальная гипотензия) неправильно расценивались ими как результат черепно-мозговой травмы.

Чаще всего шоковая артериальная гипотензия развивалась у пострадавших с травмами грудной и/или брюшной полостей, массивной отслойкой кожи, ампутацией двух конечностей, переломами бедра или голени, обширными ранами лица или волосистой части головы, когда кровопотеря (наружная или внутренняя) составляла более 1500 мл.

Наряду с шоком у пострадавших с СЧМТ часто развивались и другие нарушения жизненных функций центрального или периферического генеза, особенно при сочетании ЧМТ и травмы груди, требовавшие неотложной коррекции уже на догоспитальном этапе.

До настоящего времени единой классификации СЧМТ, которой бы пользовались в большинстве стран или медицинских учреждений, не существует. В основу классификации [4], которой мы придерживаемся, положены два принципа:

— локализация внечерепных повреждений;

— соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести.

Учитывая локализацию внечерепных повреждений, накладывающую свой отпечаток на клиническую картину и хирургическую тактику, выделяют следующие сочетания черепно-мозговой травмы:

— с повреждением лицевого скелета;

— с повреждением грудной клетки и ее органов;

— с повреждением органов брюшной полости и забрюшиного пространства;

— с повреждением позвоночника и спинного мозга;

— с повреждением конечностей и таза;

— с множественными внечерепными повреждениями (наряду с ЧМТ имеется повреждение органов двух и более различных систем, например, ЧМТ с перелом бедра и с повреждением легкого).

Помимо локального фактора, особенности диагностики, терапии, а также исходы во многом определяются соотношением повреждений по степени их тяжести. Это обосновывает практическую необходимость разделения каждого вида СЧМТ на четыре группы:

— тяжелая ЧМТ (ушибы головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга вдавленными переломами черепа, внутричерепными гематомами, гидромами и т.д.) и тяжелые внечерепные повреждения (перелом бедра, таза, повреждения внутренних органов и т.д.);

— тяжелая ЧМТ и нетяжелые внечерепные повреждения (закрытые переломы костей предплечья, стопы, одного—двух ребер без повреждения плевры и т.д.);

— нетяжелая ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) и тяжелые внечерепные повреждения;

— нетяжелая ЧМТ и нетяжелые внечерепные повреждения.

Как уже отмечалось, основной причиной смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой является ЧМТ. Тем более удивительно, что в большинстве классификаций сочетанных травм в разделе ЧМТ, по существу, применяется классификация с использованием только ШКГ. Этого явно недостаточно.

Показания к проведению жизнеспасающих операций (внутреннее и наружное кровотечение, пневмоторакс, разрыв внутренних полых органов живота) обычно сомнений не вызывают. Необходимость же ранних операций остеосинтеза при переломах бедра, плеча, голени до сих пор имеет своих противников. С нашей точки зрения, целесообразны и необходимы ранние операции при такой патологии. Это значительно облегчает уход за больными, их активизацию и профилактику пролежней.

Была выработана шкала показателей для практического врача, помогающая устанавливать показания к операции на конечностях в зависимости от общего состояния больного с сочетанной ЧМТ. При этом учитывали степень тяжести ЧМТ по ШКГ, тяжесть перелома кости, наличие и степень шока.

По тяжести травмы конечностей больных разделили на две группы: А и Б [8]:

Группа А — больные, переломы конечностей у которых осложнены шоком. Сюда же относятся больные с переломами бедра даже без явлений шока и больные с открытыми диафизарными или внутрисуставными переломами с обширной зоной повреждения мягких тканей.

Группа Б — пострадавшие со всеми видами переломов голени, плеча, предплечья без признаков шока и малой зоной повреждения мягких тканей.

Все диагностические мероприятия (осмотр, инструментальные и лабораторные) производят одновременно и параллельно с реанимационными. Первостепенной задачей врача является установление и выявление как можно быстрее всех имеющихся повреждений. Поэтому любой пострадавший с подозрением на сочетанную травму (падение с высоты, автоавария, железнодорожная травма, травма при обвалах, взрывах и пр.) должен быть тщательно осмотрен не только врачом приемного отделения или реаниматологом, но и другими специалистами (хирургом, травматологом, нейрохирургом).

Факторами, затрудняющими диагностику как самой ЧМТ, так и сочетающихся с ней повреждений, являются: коматозное состояние, двигательное возбуждение, шок, состояние алкогольного опьянения, дезориентировка. Поэтому при сборе анамнеза у больных с СЧМТ особое значение приобретает расспрос сопровождающих больного лиц и особенно сотрудников скорой помощи [4, 6].

Ответы больного не должны расцениваться врачом как абсолютно достоверные. На качество ответов влияют нарушения ориентировки во времени и пространстве, а также извращение чувствительности при шоке, алкогольном или наркотическом опьянении. Так, больной с сочетанной ЧМТ может жаловаться на боли вследствие перелома, например, плюсневой кости и игнорировать при этом более тяжелые переломы, например — таза. Поэтому, основываясь только на жалобах больного, можно пропустить тяжелые, опасные для жизни повреждения. Отсюда вытекает одно из кардинальных положений: больной с подозрением на сочетанную травму, независимо от его общего состояния, должен быть очень внимательно по органам осмотрен врачом приемного отделения в момент его поступления в стационар. Такой же тщательный осмотр должен быть произведен повторно, при поступлении больного в клиническое или реанимационное отделение. При этом врач обязан ощупать каждую доступную для пальпации кость, отдельно каждое ребро, тщательно проперкутироватъ и аускультировать грудную и брюшную полости и пр.

Если диагностировать наружное кровотечение несложно, то диагностика внутреннего кровотечения (в грудную или брюшную полости) подчас достаточно трудна. Трудности диагностики внутреннего кровотечения вследствие разрыва паренхиматозного или полого органа (печень, селезенка, кишка, желудок) обусловлены тем, что возникающие при тяжелой ЧМТ нарушения в виде сопора, комы, гемипареза или гемиплегии с изменением тонуса мышц живота с одной или двух сторон, нарушения чувствительности, в том числе и глубокой, появление у ряда больных судорожных припадков, нарушение функции межреберных нервов, особенно при повреждении грудных позвонков, приводят к изменению тонуса брюшных мышц, а неадекватное восприятие пострадавшим болевых импульсов может изменять классическую симптоматику «острого живота». Поэтому у больных с сочетанной ЧМТ, особенно если они находятся в бессознательном состоянии, особое значение приобретают инструментальные методы исследования [2—4, 7, 8].

С целью уточнения диагноза (наличие и степень кровопотери, характер травмы головы, соматические органы или переломы конечностей) всем больным с сочетанной травмой, вне зависимости от степени тяжести любой из них, производят дополнительные методы обследования. К ним относят краниографию (обязательно в двух проекциях), рентгенографию грудной клетки (для исключения гемо- или пневмоторакса и переломов ребер), спондилограммы, рентгенограммы таза, костей конечностей (при подозрении на их перелом). При необходимости диагноз верифицируется с помощью КТ, УЗИ, МРТ [10].

Из лабораторных исследований определяют группу крови, содержание гемоглобина в крови и гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов, а также количество этанола в крови и моче.

Принципы сортировки больных с СЧМТ при приеме в стационар:

— больные в коме, с нарушениями жизненно важных функций и/или в состоянии шока должны быть сразу, минуя приемное отделение, госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии;

— больные, с сочетанной ЧМТ, в сознании, без нарушения жизненно важных функций обследуются в приемном покое и после установления диагноза госпитализируются в отделение по профилю ведущего повреждения;

— лечение всех больных с сочетанной ЧМТ обязательно осуществляется с участием нейрохирурга: или в качестве лечащего врача при ведущем характере ЧМТ, или в качестве консультанта.

Клиническая картина и прогноз при острых сочетанных ЧМТ определяются локализацией, тяжестью и объемом мозговых и внечерепных травматических повреждений. Все диагностические мероприятия на этапах медицинской эвакуации у больных в тяжелом состоянии должны производиться одновременно с реанимационными. Критическое значение, помимо установления характера ЧМТ и сочетанных повреждений, имеет диагностика и своевременное лечение кровопотери и шока.

Одновременное повреждение механической энергией различных органов и частей организма, или сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) — актуальная проблема на стыке травматологи, нейрохирургии, полостной хирургии и ряда других медицинских дисциплин. Количественно СЧМТ повсеместно растет в связи с урбанизацией и перманентной интенсификацией движения, прежде всего — автомобильного. Здравоохранение любой страны вынуждено принять этот вызов и разрабатывать эффективные меры как по предупреждению травматизма, так и лечению этой сложной и постоянно увеличивающейся категории пострадавших.

То, что в Андижанском филиале Узбекского научного центра экстренной медицинской помощи серьезно занялись изучением, может, наиболее сложного раздела сочетанных повреждений, когда черепно-мозговую травму сопровождают различные внечерепные повреждения, заслуживает одобрения и поддержки.

Накоплен значительный опыт — 615 наблюдений СЧМТ, и разработана схема диагностики и оказания помощи таким пострадавшим. Показано, как внедрение в практику методов нейровизуализации улучшает результаты лечения за счет ранней и точной диагностики.

Автор резонно обсуждает вопрос о классификации СЧМТ, справедливо упрекая многие построения в ограниченности и примитивности, за сведение всей диагностики черепно-мозгового слагаемого к шкале комы Глазго. Надо согласиться с К.А. Кулдашевым, что классификация СЧМТ должна охватывать все стороны этой сложной проблемы, базируясь на принципах локализации внечерепных повреждений и соотношении черепно-мозговых и внечерепных повреждений по их тяжести.

К сожалению, автор далеко не полностью использует свой богатый клинический материал, и поэтому сделанный им анализ, хотя и содержателен, но не «дотягивает» до необходимого уровня. Нет анализа исходов (кроме летальных), допущенных ошибок в распознавании и лечении СЧМТ. Довольно ограничена статистика.

Однако статья все же полезна, так как призывает нейрохирургическое сообщество вернуться к забытой им социально важной проблеме сочетанной травмы.

Л.Б. Лихтерман (Москва)