К изучению эпидемиологии нейротравмы в Гвинейской Республике

Травматизм относится к важнейшей проблеме здравоохранения и общества в любой стране в силу его распространенности и тяжести последствий. Если как причина смерти травма идет вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими и инфекционными заболеваниями, то по количеству недожитых лет она значительно опережает их. При этом почти в 60% случаев причина смерти — повреждения именно головного мозга. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает первое место среди причин летальности и инвалидизации населения в возрасте до 44 лет. Каждый год только от ЧМТ в мире погибают 1,5 млн человек, а 2,4 млн становятся инвалидами [1].

Причины нейротравматизма значительно разнятся в зависимости от социальных, демографических, климатических, географических и иных факторов.

Огромную роль в изучении распространенности ЧМТ, ее зависимости от пола, возраста, рода занятий, употребления алкоголя и других условий сыграли популяционные эпидемиологические исследования, проведенные в конце XX века во многих странах [3, 5].

Знание распространенности и структуры нейротравмы — необходимая основа как для разработки профилактических мероприятий, так и для организации системы скорой помощи, стационарного лечения и реабилитации пострадавших.

Однако эпидемиологические исследования преимущественно проводились в промышленно развитых государствах. Мы же сделали первую попытку изучить распространенность нейротравмы в условиях экономически слаборазвитой страны, каковой является Гвинейская Республика. Для понимания ситуации считаем необходимым предпослать проведенным эпидемиологическим исследованиям краткую общую характеристику нашей страны.

Гвинея расположена в Западной Африке. Ее территория составляет 246 тыс. км², численность населения превышает 11 млн. Средняя продолжительность жизни 57 лет. Грамотность — 42% мужчин и 18% женщин. 75% работающих заняты в сельском хозяйстве. В промышленности доминирует добыча бокситов (по запасам бокситов Гвинея занимает первое место в мире). Страна разделена на 8 провинций, включая столицу: Боке, Конакри, Фарана, Канкан, Киндия, Лабе, Маму, Нзерекоре. ВВП на душу населения составляет 1014 долларов США, что почти в 46 раз меньше, чем в Соединенных Штатах Америки, и в 16 раз меньше, чем в России.

Настоящее исследование было проведено на протяжении 12 мес (с 1 января по 31 декабря 2007 г.) и охватило пострадавших, поступивших по поводу нейротравмы в различные медицинские учреждения на всей территории страны.

Сбор данных осуществлялся на основе журналов проведения консультаций и регистрации госпитализаций, медицинских досье и амбулаторных карточек. Методической основой исследования служили разработки Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН по изучению эпидемиологии нейротравм [2].

В анализ были включены все лица старше 5 лет, получившие ЧМТ и позвоночно-спинномозговую (ПСМТ) травму и обратившиеся по этому поводу в хирургические, травматологические либо иные стационары, включая частные госпитали. Исключены пациенты с ЧМТ и ПСМТ, медицинские досье которых были утеряны либо заполнены неверно.

За изучаемый период с 1 января по 31 декабря 2007 г. в различные больницы Гвинеи поступили 4232 пострадавших с ЧМТ и ПСМТ. В табл. 1

Наиболее распространенной причиной нейротравматизма в Гвинее являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) — в 64,35% случаев, с превышением 70% в Конакри и Канкане. Далее следуют падения — 14,28%. Отметим, что в 16,01% случаев причина получения травм нервной системы неизвестна. Повреждения дома и при занятиях спортом достаточно редки и составляют соответственно 1,57 и 1,02%. Более высокие показатели домашнего травматизма зафиксированы в Киндии и Лабе — 3,36 и 2,80%.

Большое число случаев нейротравмы при падении отмечается в Нзерекоре (25,67%), что связано со сбором пальмового масла в этом регионе. Вместе с тем здесь в 3 раза по сравнению со средним по стране снижен уровень дорожно-транспортного травматизма. Это, однако, весьма настораживает в смысле истинности показателей, учитывая, что причины нейротравмы в Нзерекоре почти в половине случаев неизвестны.

Повсеместно в структуре нейротравмы ЧМТ доминировали над ПСМТ. Из 4232 случаев нейротравм 3308 (78,17%) приходилось на ЧМТ (с преобладанием закрытых повреждений), а 806 (17,89%) — на ПСМТ. У 188 (2,8%) пострадавших была сочетанная краниовертебральная травма.

Сопоставляя нейротравматизм с площадью и населением всех 8 провинций Гвинеи, следует констатировать значительный разброс показателей частоты повреждений черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга (табл. 2).

Так, при близкой численности населения в провинциях Киндия, Канкан и Лабе число нейротравм соответственно составляет 1724, 354 и 107 случаев за 2007 г.

Распределение пострадавших по полу повсеместно показало четкое преобладание мужчин по сравнению с женщинами (в среднем 73,43 и 26,57% соответственно). Распределение пострадавших по возрастным группам подтвердило общие закономерности доминирования нейротравмы у детей и лиц молодого возраста (16,55% приходится на 5—14 лет, 29,85% — на 15—24 года, 21,81% — на 25—34 года). Далее в порядке убывания частоты следуют пострадавшие 35—44 лет — 13,72%, 45—54 лет — 8,72%, 55—64 лет — 5,44%, старше 55 лет — 3,92%.

Очевидно, что исследование охватывало главным образом пострадавших, получивших тяжелую и среднетяжелую нейротравму. Достаточно сказать, что процент коматозных больных (шкала комы Глазго 8 баллов и меньше) был весьма значительным, превышая в Боке, Лабе, Нзерекоре и Маму — 10%. Летальные исходы составили 30%.

Мы отдаем себе отчет в том, что проведенное исследование является лишь весьма относительным приближением к истинной распространенности нейротравматизма в Гвинее. Но и оно, даже в усеченном виде, вскрыло многие пороки в состоянии нейротравматологической помощи населению.

Как таковой нейрохирургической службы еще не существует. На всю страну имеется лишь одно нейрохирургическое отделение (21 койка) в национальной больнице Донка, и еще 2 нейрохирурга работают в провинциях. Пострадавшие с нейротравмой поступают в общехирургические и травматологические стационары, где ими некому квалифицированно заниматься. В провинциальных больницах отсутствует самое необходимое для диагностики и лечения повреждений черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Нет даже стандартной рентгенографии. Компьютерная томография выполняется только в Конакри. Магнитно-резонансная томография в Гвинее вообще пока отсутствует.

Интубация трахеи у пострадавших, находящихся в коме, производится лишь в столичных больницах. Но даже здесь в отделениях реанимации нет аппаратов для искусственной вентиляции легких; применяется лишь оксигенотерапия при спонтанной вентиляции легких. Более чем у 90% пострадавших, особенно в провинциях, используется терапия кортикостероидами, хотя в международные рекомендации включен стандарт об отказе от нее [4].

Хирургическое лечение по поводу нейротравм (краниотомия, остеосинтез позвонков и др.) производится лишь в отделении нейрохирургии национальной больницы Донка в Конакри. В остальных провинциях страны пострадавшие с тяжелой нейротравмой лишены квалифицированной помощи. Отсюда — высока летальность и более частые, чем должно быть, инвалидизирующие последствия и осложнения черепно-мозговых и позвоночно-спинномозговых повреждений у выживших.

Анализируя количество и структуру нейротравмы в Гвинее, мы приходим к выводу о неполноте и даже недостоверности собранных данных. Совершенно очевидно, что в силу сложившихся стереотипов на фоне низкой общей и санитарной культуры населения, при получении легкой и отчасти среднетяжелой нейротравмы пострадавшие за медицинской помощью не обращаются. Какое-либо лечение здесь обычно отсутствует. Именно этим объясняется очень небольшой процент (1,57%) нейротравм, полученных в домашних условиях, в быту. Даже тяжелых госпитализированных пострадавших против воли врачей забирают из больниц для лечения у знахарей, что, как правило, влечет за собой смертельный исход.

Что же касается нейротравм вследствие ДТП, то они доминируют (64,35%) среди причин травматизма не только и не столько в силу их распространенности, но и потому, что все они учитываются, ибо характеризуются участием полиции и сравнительной тяжестью, требующей госпитализации с места происшествия в больницы.

Одной из эпидемиологических особенностей Гвинеи является существенный процент кататравмы (14,28 в среднем по стране). Это обусловлено падениями с масличных пальм, фруктовых деревьев, а также при разработке шахт по добыче золота и алмазов. Не случайно, что частота падений с большой высоты тем выше, чем значительней площадь плантаций масличных пальм (достигая 19,39% в провинции Маму и даже 25,67% в провинции Нзерекоре).

О недостаточном качестве проведенного эпидемиологического изучения говорит и высокий процент нейротравм, где причина не указана (от 7,3 в провинции Канкан до 44,67 в провинции Нзерекоре).

Предпринятая нами первая попытка исследования распространенности и структуры нейротравмы в масштабах Гвинеи — при всех ее многочисленных дефектах — оправдала себя, выявив плохое состояние и грубые дефекты организации медицинской помощи населению этой экономически слаборазвитой страны.

Полагаем, что подобная печальная картина наблюдается во многих странах Африки.

Следует подчеркнуть сложившуюся в Гвинее парадоксальную ситуацию применительно к нейротравмам. Достижения доказательной медицины, представленные в серии международных рекомендаций по черепно-мозговой травме [4, 6, 7], не могут быть использованы в экономически слаборазвитых странах, таких, например, как Гвинея. Причина этого — отсутствие специализированной службы, подготовленных кадров нейрохирургов и реаниматологов, методов нейровизуализации, дыхательной и иной аппаратуры, эффективных медикаментов и т.д.

Не следует забывать и о чрезвычайно низкой обращаемости за медицинской помощью по поводу полученных нейротравм, что связано как с невысокой общей культурой населения, так и с распространением традиционного знахарства.

Для Гвинейской Республики необходима разработка многомерной национальной стратегии борьбы с ЧМТ и ПСМТ. Ее реализация окажется возможной только в условиях обширной государственной и международной поддержки.

Статья К. Беавоги и соавт. с доказательной конкретикой подтверждает опасную диссоциацию между развитыми и развивающимися странами применительно к травматическим повреждениям головного и спинного мозга. Суть ее — в экономической бедности многих стран Азии, Латинской Америки и особенно Африки, усугубляемой культурной отсталостью.

Так, если в США и Европе насыщение автотранспортом сопровождается строительством высококачественных автобанов и придорожного комплекса, то во многих странах Африки и Азии идет лишь быстрое насыщение автотранспортом. При плохих дорогах и массовых, грубых нарушениях правил дорожного движения это приводит к росту нейротравматизма.

Кроме того, в развивающихся странах отсутствует какая-либо система оказания скорой медицинской помощи, нет кадров нейрохирургов, а реанимационные отделения совершенно неудовлетворительно оснащены и диагностической, и лечебной аппаратурой. Напротив, в Северной Америке и Западной Европе имеются травматологические центры и действуют разработанные рекомендации ведения и лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой. Отсюда — результаты: значительное снижение летальности при тяжелых повреждениях за последние 30—40 лет. За этот же период в бедных странах, хотя летальность вследствие нейротравмы и несколько снизилась, но разрыв по этому показателю с богатыми странами, напротив, существенно увеличился.

Все это убедительно иллюстрирует комментируемая статья. Как таковой нейрохирургической службы в Гвинее не существует. На всю страну с 11-миллионным населением имеется лишь одно небольшое нейрохирургическое отделение. Пострадавшие с нейротравмой поступают в основном в общехирургические и травматологические стационары, где ими некому квалифицированно заниматься. Отсутствует самое необходимое для диагностики и лечения повреждений черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Отсюда — высокая летальность и более частые, чем это должно быть, инвалидизирующие последствия и осложнения черепно-мозговых и позвоночно-спинномозговых повреждений у выживших.

В силу сложившихся стереотипов на фоне низкой общей и санитарной культуры населения при получении легкой и отчасти среднетяжелой нейротравмы пострадавшие за медицинской помощью не обращаются.

К сожалению, подобная нерадостная картина характерна для многих экономически слаборазвитых стран.

Значимость статьи К. Беавоги и соавт. состоит в том, что она призывает к разработке для бедных стран многомерной интернациональной стратегии борьбы с нейротравмой, опираясь на международную, государственную и общественную поддержку.

Л.Б. Лихтерман (Москва)