Введение

Аденомы гипофиза (АГ) составляют 10—15% от всех внутричерепных новообразований и 90% от всех опухолей хиазмально-селлярной локализации [1]. Краниофарингиомы (КФ) у взрослых, напротив, являются достаточно редкими опухолями с частотой встречаемости около 3% от всех интракраниальных новообразований.

В редких случаях опухоли могут быть смешанного строения: состоять из клеток АГ и КФ (впервые подобное сочетание было описано в 1968 г. V. Prabhakar и соавт. [2]). В литературе представлено не более 30 подобных случаев [3—5]. Еще реже встречается сочетание двух «самостоятельных» опухолей — АГ и КФ. В публикациях нам удалось обнаружить лишь 4 аналогичных наблюдения [6, 7]. В практике Центра нейрохирургии [8—11] сочетание отдельно расположенных АГ и адамантиноподобной КФ встретилось лишь в 2 наблюдениях из общего числа — 19 000 прооперированных пациентов с этими опухолями (порядка 4000 пациентов с КФ и 15 000 с АГ). В связи с исключительной редкостью подобного заболевания мы сочли интересным его описание.

Описание первого клинического случая

Пациент С., 62 года, в течение длительного времени отмечал нарушение памяти, изменение поведения, проявлявшееся медлительностью и заторможенностью. При МРТ головного мозга (рис. 1) было обнаружено объемное образование хиазмально-селлярной области с эндоселлярным и супраселлярным компонентами. Была заподозрена АГ с вторичным узлом. От предложенного лечения в то время пациент отказался.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациента С. в сагиттальной (а) и фронтальной (б) проекциях.

Определяется эндосупраселлярное образование с вторичным узлом.

Спустя 8 мес отмечено ухудшение состояния в виде нарастания головных болей, головокружения, слабости, шаткости походки. При повторной МРТ головного мозга (от 05.08.2024) был выявлен рост образования в проекции III желудочка (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга в сагиттальной проекции.

Определяется эндосупраселлярное и интра-экстравентрикулярное образование с различными нейровизуализационными характеристиками.

В рамках дообследования в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России была выполнена СКТ-перфузия головы, при которой определялись различные характеристики кровотока в каждом новообразовании: в контрастируемой части супраселлярного образования CBF=36—54 мл/100 г/мин (реф. 26), CBV=2,3—5,2 мл/100 г (реф. 1,4), MTT=6,7—7,9 с (реф. 5,3), PS=6,6—9,4 (реф. 0,4); в проекции неконтрастируемой части: CBF=9,2 мл/100 г/мин, CBV=0,5 мл/100 г, MTT=7,4 с, PS=0,44; в эндосупраселлярном образовании выявлялись следующие показатели кровотока: CBF=43 мл/100 г/мин, CBV=12 мл/100 г, MTT=17 с, PS=24. Полученные данные были расценены как сочетание АГ и КФ (рис. 3).

Рис. 3. Спиральная компьютерная томографическая перфузия головного мозга.

Определяются два образования с различными характеристиками кровотока (описание в тексте выше): а — снимки на уровне супраселлярного новообразования (краниофарингиомы); б — снимки на уровне эндосупраселлярного новообразовния (аденомы гипофиза).

При осмотре офтальмологом было выявлено выраженное нарушение зрения с битемпоральным выпадением его полей, острота зрения: OD со сферой +1,5 Д=0,1, OS со сферой +1,5 Д=0,2. При лабораторных исследованиях гормонов крови выявлена лишь умеренная гиперпролактинемия. В неврологическом статусе обращали на себя внимание дезориентация в месте и времени, снижение критики к своему состоянию, шаткая походка.

На основании полученных данных у пациента было заподозрено сочетание двух опухолей — гормонально неактивной эндосупраселлярной АГ и интравентрикулярной КФ.

С учетом анатомических особенностей опухолей было принято решение о двухэтапном хирургическом лечении: трансназальном эндоскопическом удалении АГ и транскраниальном удалении КФ с использованием транскаллезного доступа. Оба этапа хирургического лечения прошли без особенностей с разницей в 2 дня. Опухоли были удалены радикально (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерные томограммы головного мозга после обоих этапов хирургического лечения.

а — срез на уровне удаленной аденомы гипофиза; б — срез на уровне удаленной краниофарингиомы.

В ходе удаления АГ была визуализирована плотная капсула опухоли, диафрагма седла, отделявшая опухоль от супраселлярной цистерны, никаких признаков связи АГ с КФ не обнаружено. АГ имела типичную мягкую консистенцию.

КФ была неравномерной структуры. Центральная ее часть была достаточно плотная, и она удалялась в основном с помощью ультразвукового отсоса. В передних отделах опухоли имелась выраженная частично кальцифицированная капсула. Опухоль умеренно инфильтрировала стенки III желудочка. В дне III желудочка имелся дефект, через который была визуализирована развилка базилярной артерии. После удаления опухоли обнаружен сохранный стебель гипофиза.

По результатам гистологического исследования подтверждено наличие двух опухолей (АГ и адамантиноподобной КФ) без признаков смешения клеток или наличия переходных клеток (рис. 5, 6).

Рис. 5. Адамантиноподобная краниофарингиома.

Окраска гематоксилином и эозином, ×160.

Рис. 6. Аденома гипофиза.

Окраска гематоксилином и эозином, ×160.

В течение недели после операции отмечено улучшение состояния в виде регресса дезориентации, зрительные функции остались на предоперационном уровне. В эндокринологическом статусе было отмечено развитие вторичного гипокортицизма и гипотиреоза, а также адипсического варианта центрального несахарного диабета. Эндокринные нарушения были компенсированы медикаментозно и пациент через 17 дней после первой операции был выписан под наблюдение специалистов по месту жительства.

Описание второго клинического случая

Пациент Б., 64 года, в течение 2 мес отмечал прогрессирующее снижение зрения. При МРТ головного мозга с контрастом было обнаружено кистозно-солидное объемное образование хиазмально-селлярной области, которое было расценено как эндосупраселлярная КФ с небольшим эндоселлярным солидным компонентом и супраселлярной кистозной частью (рис. 7).

Рис. 7. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга с контрастом до операции в аксиальной (а), фронтальной (б), сагиттальной (в) проекциях.

Визуализируется преимущественно супраселлярная кистозно-солидная опухоль: 1 — эндоселлярный солидный компонент опухоли; 2 — супраселлярная кистозная часть опухоли.

При осмотре офтальмологом было выявлено выраженное нарушение зрения: острота зрения (с коррекцией): OD=0,8—0,9 (с трудом), OS=0,02 не корр.; поля зрения: OD — не изменено на все цвета, гипопсии отчетливо не показывает, OS — в носовой половине: периферические границы в норме, на цвета выпадение, в височной половине: выпадение периферических границ в верхневисочном квадранте, сужение до 50° в нижневисочном квадранте, выпадение на цвета, нарушение центрального зрения; при проведении автоматической статической периметрии OD — расширение слепого пятна, OS — дефект по концентрическому типу, больше в верхневисочном квадранте.

При лабораторных исследованиях гормонов крови эндокринных нарушений выявлено не было. В неврологическом статусе очаговой и общемозговой симптоматики не отмечалось.

С учетом расположения опухоли было принято решение о ее удалении из переднего расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа. При осуществлении эндоскопического доступа к полости клиновидной пазухи было визуализировано истонченное и частично разрушенное дно турецкого седла (рис. 8а). После трепанации дна турецкого седла и вскрытия ТМО была обнаружена типичная ткань АГ, которая была удалена из стандартного эндоскопического доступа. После удаления опухоли из седла была обнаружена сохранная диафрагма турецкого седла, которая препятствовала доступу в супраселлярное пространство. Следующим этапом были трепанированы кости основания передней черепной ямки в области бугорка и площадки клиновидной кости — осуществлен передний расширенный транссфеноидальный доступ (рис. 8б). После рассечения ТМО в области передней черепной ямки была визуализирована и вскрыта капсула КФ: удалено содержимое и солидный компонент опухоли, расположенный справа от стебля гипофиза (рис. 8в). Капсула опухоли была тонкой и была спаяна с базальной поверхностью хиазмы задними соединительными и задними мозговыми артериями, что не позволяло удалить стенки кисты радикально. Таким образом, пациенту были одномоментно удалены эндоселлярная АГ и супраселлярная КФ из стандартного и переднего расширенного транссфеноидального доступов соответственно. Пластика дефекта основания черепа выполнялась с помощью аутожира, фасции с боковой поверхности бедра, слизисто-надкостничного лоскута на питающей ножке из слизистой перегородки носа.

Рис. 8. Этапы удаления эндоселлярной аденомы гипофиза и супраселлярной краниофарингиомы.

а — осуществлен стандартный эндоскопический транссфеноидальный доступ (0° эндоскоп), визуализировано расширенное, частично разрушенное дно турецкого седла (дефект указан стрелкой); б — удаленная эндоселлярная аденома гипофиза и трепанированные бугорок и площадка клиновидной кости (передний расширенный доступ, 30° эндоскоп); в — визуализируется солидная часть краниофарингиомы справа от стебля гипофиза (30° эндоскоп): 1 — солидная часть краниофарингиомы, 2 — спинка турецкого седла, 3 — стебель гипофиза; г — вид послеоперационной раны после частичного удаления краниофарингиомы (30° эндоскоп), визуализируется полость удаленной аденомы гипофиза (1), диафрагма турецкого седла с распластанным на ней гипофизом (2), стебель гипофиза (3) и спинка турецкого седла (4).

В ходе удаления АГ была визуализирована плотная капсула опухоли, отделявшая опухоль от супраселлярной цистерны, никаких признаков связи АГ с КФ обнаружено не было. АГ имела типичную мягкую консистенцию.

По результатам гистологического исследования подтвердилось наличие двух опухолей (АГ и адамантиноподобной КФ) без признаков смешения или наличия переходных клеток (рис. 9).

Рис. 9. Гистологический препарат.

а — аденома гипофиза. Окраска нематоксилином и эозином, ×300; б — адамантиноподобная краниофарингиома. Окраска гематоксилином и эозином, ×300.

В течение недели после операции у пациента отмечено улучшение остроты зрения.

В эндокринологическом статусе не было эндокринных нарушений, и пациент через 10 дней после операции был выписан под наблюдение специалистов по месту жительства.

Ретроспективный анализ снимков МРТ позволяет высказать предположение о наличии двух объемных образований: интраселлярной солидной опухоли, отделенной сохранной диафрагмой турецкого седла от кистозной опухоли.

Обсуждение

Как мы уже указывали, в структуре АГ могут быть выявлены клетки КФ, и наоборот, в КФ (как правило, адамантиноподобных) могут иметь место фрагменты других опухолей — АГ, тератом.

В наших наблюдениях были случаи сочетания адамантиноподобной КФ со зрелой тератомой, состоявшей из практически сформированных зубов и зачатков челюстных костей. В одном наблюдении опухоль состояла из клеток трех различных новообразований: адамантиноподобной КФ, АГ и хордомы. В литературе также представлены различные варианты сочетаний КФ с другими интракраниальными новообразованиями: фиброзной дисплазией структур основания черепа, менингиомами, герминативноклеточными опухолями, эпидермоидами [4, 12—14].

Возникновение сочетания КФ с АГ можно объяснить особенностью эмбриогенеза гипофиза. Как известно, передняя доля гипофиза формируется из эпителиальных клеток ротоглотки — так называемого кармана Ратке. Этот эпителиальный вырост ротоглотки плода сближается с гипоталамусом, сформированным эктодермальным эпителием, из которого образуется ножка гипофиза и задняя доля гипофиза [15]. Со временем карман Ратке редуцируется, но вдоль глоточно-гипофизарного хода могут остаться отдельные клетки, из которых возникают адамантиноподобные КФ. Единство происхождения гипофиза и КФ из глоточного эпителия может стать причиной формирования опухолей смешанного строения, в которых помимо прочих обнаруживаются недавно выявленные G. Finzi и соавт. [16] гибридные клетки, характерные как для АГ, так и для КФ.

Значительно труднее представить себе сочетание двух независимых опухолей — АГ и КФ, поскольку генетические пути их формирования различны. По данным ряда авторов, наиболее вероятной причиной развития КФ на генном уровне является мутация в гене CTNNB1, влияющая на стабильность белка β-катенина и, соответственно, на активацию пути Wnt/β-катенин, участвующего в развитии различных онкологических заболеваний [17, 18]. Среди причин развития АГ прежде всего выделяют соматические генетические мутации или хромосомные аномалии: это гиперэкспрессия или недостаточная экспрессия таких онкогенов, как gsp, p16, Gadd45y [19].

Этими различиями, очевидно, и определяются исключительная редкость подобных наблюдений, а фактом, который мог бы объяснить такое необычное сочетание, является недавно обнаруженное влияние активации пути Wnt/β-катенин на развитие АГ [20].

Заключение

В статье приведены исключительно редкие наблюдения — сочетания опухоли гипофиза и адамантиноподобной краниофарингиомы, которые были успешно удалены.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коновалов А.Н.

Сбор и обработка материала — Чернов И.В., Калинин П.Л., Адуева Д.Ш., Шарипов О.И.

Написание текста — Чернов И.В., Коняшин Д.А.

Анализ литературы — Коновалов А.Н., Рыжова М.В.

Редактирование — Коновалов А.Н., Калинин П.Л., Рыжова М.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.