Нарушение восприятия времени при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью

Время является одним из фундаментальных аспектов повседневной жизни человека. Восприятие времени — это сложная психическая функция, включающая в себя ориентировку во времени; оценку, отмеривание, сравнение и воспроизведение временных интервалов различной длительности; переживание времени, в частности, построение и функционирование временной перспективы. Возможность правильной оценки временных промежутков (длительности тех или иных событий, времени их начала и окончания), ускорение или замедление своей деятельности определяют успешность решения задач, связанных с психическим развитием ребенка [1].

Согласно Ч. Ньокиктьену [2], способность определять хронологическое время является формируемым навыком, включающим использование календаря или часов и понятий, касающихся времени. Чувство времени развивается у ребенка за счет биологических ритмов, таких как сон и бодрствование, и регулярно возникающего чувства голода. Ежедневные события способствуют неосознанному прогнозированию ребенком времени их наступления.

С овладением речью ребенок начинает использовать слова, обозначающие временные характеристики событий. Начиная с 2—3 лет, дети уже могут оценивать промежутки времени, вначале лишь приблизительно (большой или маленький), а к возрасту 4—6 лет могут сравнивать временные промежутки по длине (короче или длиннее) [3]. Уже к 3 годам ребенок имеет представление о том, какое из повседневных событий длится дольше, а какое — меньше, и понимает, что каждый день надо ложиться спать [4]. В дальнейшем ребенок учится считать, и у него формируются представления о продолжительности того или иного временного периода (например, продолжительность урока). При этом с возрастом происходит ускорение восприятия времени [5, 6].

Восприятие времени является результатом взаимодействия внутренних часов и когнитивных факторов, таких как внимание, память и процессы принятия решений [6, 7]. Психологические модели восприятия времени включают в себя внимание и память. В то время как внимание обычно регулирует поток событий, память сохраняет события или интервалы времени [8].

Среди мозговых структур, задействованных в оценке и отмеривании интервалов времени, исследователи придают значение префронтальной коре (ПФК), дополнительной моторной области коры, гиппокампу, базальным ганглиям (в частности полосатому телу, мозжечку, таламусу, нижней оливе) [9, 10, 11]. Эти структуры участвуют в образовании кортико-таламо-базальной нейронной сети [12]. Восприятие длинных интервалов (более 1 секунды) связанно с управляющими функциями головного мозга и деятельностью ПФК, которые пересекаются с областями коры, участвующими в осуществлении исполнительных функций [13, 14].

Согласно А.Р. Лурия, можно выделить первичные нарушения «чувства времени» (расстройства хроногнозии) и нарушения словесной оценки времени, связанные с патологией речи [15]. Ч. Ньокиктьен [2] использует понятие хроноагнозия — отсутствие осознанных представлений о времени, проявляемое в виде неспособности обращаться с элементами времени и отсутствии представления о временной оси. По его мнению, данное состояние отражает расстройство управляющих функций. В детском возрасте встречаются хроноагнозия развития, которая возникает из-за того, что у ребенка нет чувства времени и восприятия времени, т.е. нет ощущения того, как долго нечто длится.

В нескольких метаанализах описано нарушение восприятия времени у лиц с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) [16,17,18]. У детей, страдающих СДВГ, зарегистрированы трудности с оценкой длительности временны́х интервалов и отклонения в субъективном восприятии течения времени. Нарушенное восприятие времени при СДВГ описывается как переоценка/неоценка и/или воспроизведение времени, с восприятием слишком быстрого или медленного течения времени [19].

Дети с СДВГ испытывают трудности с моторным хронометражем (несогласованное поведение или моторные реакции), оценкой времени (переоценка прошедшего времени, особенно в задачах с требованием устойчивого внимания), дискриминацией (неспособность сравнивать продолжительность задач, чтобы определить их приоритетность) и временным предвидением (неспособность учитывать последствия поведения в будущем или планировать поведение, направленное на достижение цели) [20]. Лица с СДВГ воспринимают время как более длительное, чем здоровые люди, что указывает на наличие более быстрых внутренних часов [21]. Исследования, в которых изучалась взаимосвязь между СДВГ и восприятием времени, выявили, что у детей с СДВГ наблюдается нарушение восприятия времени, временной последовательности и воспроизведения времени [22, 23].

K. Radanovich и S. Mostofsky [24] отметили у половины детей с СДВГ трудности с восприятием длительности интервалов около 4000 мс, при отсутствии сложностей восприятия коротких интервалов (длительностью около 550 мс). A. Smith и соавт. [25] обнаружили меньшую активацию в правой дорсолатеральной префронтальной коре и передней поясной коре у подростков с СДВГ по сравнению с контрольной группой во время выполнения задания на различение длительности. Кроме того, у подростков с СДВГ наблюдалась меньшая активация мозжечка по сравнению с контрольной группой при выполнении задачи на временнóе ожидание [26]. Исследования H. Hart и соавт. [27], K. Rubia [28] показали, что во время синхронизированного постукивания с интервалом 5 секунд у подростков с СДВГ активация поясной извилины была ниже, чем в контрольной группе. При этом в интервале 600 мс различий не наблюдалось.

Для пациентов с СДВГ характерны нарушения как восприятия времени, так и управления временем [20]. A. Weigard и C. Huang-Pollock [29] показали, что задачи, регламентированные по времени, как правило, приводят к эффекту когнитивной перегрузки у пациентов с СДВГ, что может привести к значительным неудобствам в повседневной жизни и препятствовать успеваемости в школе или на работе.

Под наблюдением находилось 86 детей с СДВГ в возрасте 10—13 лет (64 мальчика и 22 девочки, средний возраст 11,4±1,2 лет). В исследуемую группу вошло 56 детей с комбинированным типом СДВГ (СДВГ-К) и 30 детей с преобладанием невнимательности без гиперактивности (СДВ). Для обозначения последнего типа также используются термины «низкий когнитивный темп» (sluggish cognitive tempo) и «синдром когнитивного отчуждения» (Cognitive Disengagement Syndrome). Контрольную группу составили 30 детей в возрасте от 10 до 13 лет без психоневрологических расстройств.

Критерии включения: детский возраст, диагноз СДВГ, подписание информированного согласия родителем пациента на участие в ииследовании. Нарушения ориентировки во времени в школьном возрасте характерны лишь для выраженных когнитивных нарушений, и в связи с этим не изучались в рамках данного исследования. По результатам клинической беседы, этот компонент восприятия времени был сохранен у всех участников исследования.

Критерии исключения: умственная отсталость, аутизм, тяжелая соматическая или неврологическая патология, снижение слуха. Кроме этого в исследуемую группу не были включены дети, получавшие лекарственные препараты, воздействующие на центральную нервную систему в течение 3 и менее месяцев до начала обследования.

Для количественной оценки проявлений СДВГ использовался опросник SNAP-IY, состоящий из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности [30].

Для оценки нарушений восприятия времени были предложены задания на оценку и отмеривание временных интервалов [31]. Детям предлагалось оценить длительность трех коротких интервалов в следующей последовательности: 15, 10, 5 секунд. В ходе количественной обработки результатов величина ошибки при оценке интервала определяется по формуле:

T=C/A,

где C — ответ испытуемого, A — действительное значение временного интервала, T — величина ошибки.

При этом точное восприятие будет стремиться к единице, недооценка времени будет меньше 1, переоценка — больше 1. Кроме этого проводилось исследование по методике «субъективная минута»: ребенка просили отсчитать про себя минуту и сказать «стоп», когда, по его мнению, пройдет ровно одна минута. При этом исследователь фиксировал время с помощью секундомера. Оценка рабочей памяти производилась с помощью методики «Оперативная память» («Запоминание 10 слов» А.Р. Лурия).

Для лечения детей с СДВГ был использован препарат Пантогам, традиционно применяемый в терапии этой патологии [32]. Назначение препарата осуществлялось в рамках действующей инструкции. Одной из задач исследования являлась оценка влияния этого препарата на нарушение восприятия времени. В рамках данного открытого исследования пациенты с СДВГ-К получали Пантогам в дозе 750 мг в сутки (по 1 таблетке (250 мг) 3 раза в день) — в течение 8 недель, с постепенным наращиванием дозы в течение первой и постепенным снижением в последнюю неделю приема. Последний прием препарата был до 18 часов. Оценка эффективности лечения проводилась через 8 недель после начала лечения. Критерием оценки эффективности являлось изменение количества баллов по одной и более из шкал опросника SNAP-IY не менее чем на 25% по сравнению с исходным уровнем. Эффективность применения данного препарата в лечении СДВ была показана нами ранее [33].

Статистический анализ проводился с применением программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями осуществлялась с помощью двусторонних t-тестов Стьюдента для связанных либо несвязанных выборок, для проверки гипотезы об эффекте лечения по динамике клинических показателей применялся парный критерий Вилкоксона (критерий для парных наблюдений).

Дети в исследуемых группах характеризовались повышенными показателями шкалы SNAP-IY. Представленные в табл. 1 значения в обеих группах свидетельствуют о том, что уровень невнимательности в этих группах был примерно одинаковый, и достоверно выше, чем у контрольной группы. В то время как уровень гиперактивности и импульсивности у детей с СДВГ-К был достоверно выше (p<0,01) как по сравнению с контрольной группой, так и с группой детей с СДВ (p<0,01).

Таблица 1. Клинико-психологические показатели у детей в исследуемых группах

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ** — p<0,01 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ^# — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с группой детей с СДВГ-К; ^## — p<0,01 — достоверность различий по сравнению с группой детей с СДВГ-К.

Родители детей с СДВГ в 76 случаях (88,4%) кроме облигатных для СДВГ жалоб (невнимательность, гиперактивность, импульсивность) отмечали трудности с управлением временем (оценка прошедшего времени, формулировка и исполнения планов на будущее). В контрольной группе здоровых детей жалобы на трудности с управлением временем отмечаются лишь в 11 случаях (36,7%). Таким образом, трудности с управлением временем у детей с СДВГ встречаются достоверно чаще, чем у здоровых сверстников (p<0,01). Данные нарушения были особенно выражены в задачах с требованием устойчивого внимания, например, при выполнении домашнего задания. Подобные жалобы отмечались у 54 детей с СДВГ (96,4%) и 22 детей с СДВ (73,3%).

При проведении теста «Субъективная минута» было выявлено, что пациенты с типом СДВГ-К чаще недооценивали минуту. Средняя продолжительность минуты в данной группе оказалась равна 39,93±4,25 секунды. При оценке коротких временных интервалов в данной группе величина ошибки (Т) равна при оценке интервала 15 секунд 0,85±0,05; при оценке интервала 10 секунд — 0,92±0,05; при оценке интервала 5 секунд — 0,98±0,07 (см. табл. 1).

В группе детей с СДВ при проведении теста «Субъективная минута» выявлено, что пациенты чаще переоценивали продолжительность минуты. Средняя продолжительность ощущения минуты в данной группе оказалась равна 78,6±9,1 секунды. При оценке коротких временных интервалов величина ошибки (Т) равна при оценке интервала 15 секунд 1,2±0,09; при оценке интервала 10 секунд — 1,16±0,14; при оценке интервала 5 секунд — 0,97±0,07 (см. табл. 1).

В контрольной группе при проведении теста «Субъективная минута» выявлено, что дети лишь немного недооценивали продолжительность минуты. Средняя продолжительность минуты в данной группе оказалась равна 54,76±6,03 секунды. При оценке коротких временных интервалов величина ошибки (Т) равна при оценке интервала 15 секунд 0,94±0,11; при оценке интервала 10 секунд — 0,99±0,07; при оценке интервала 5 секунд — 1,0±0,06 (см. табл. 1).

При оценке оперативной памяти регистрируется достоверное снижение уровня этого показателя у детей с обоими типами СДВГ по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

При повторной оценке состояния 56 детей с СДВГ-К после окончания курсового лечения препаратом Пантогам через 8 недель было зарегистрировано улучшение у 31 ребенка (55,4%) с СДВГ-К. Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV после курса терапии показала выраженное снижение показателей невнимательности и достоверное снижение показателей импульсивности. Достоверного снижения гиперактивности не было выявлено (табл. 2). После лечения родители отметили улучшение управлением временем у ребенка при выполнении домашних заданий. Кроме этого, регистрируется достоверное улучшение показателей оперативной памяти после проведенного лечения (p<0,05).

Таблица 2. Клинико-психологические показатели у детей с СДВГ-К до и после лечения препаратом Пантогам

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения.

При повторной проверке теста «Субъективная минута» после лечения регистрируется приближение показателя к эталонной минуте. При повторном обследовании средняя продолжительность минуты оказалась равна 51,74±3,98 секунды. При повторной оценке коротких временных интервалов величина ошибки (Т) при оценке интервала 15 секунд оказалась 0,91±0,04; при оценке интервала 10 секунд — 0,94±0,03; при оценке интервала 5 секунд — 0,98±0,06 (см. табл. 2). Таким образом, после лечения в группе детей СДВГ-К было отмечено улучшение показателей восприятия времени, улучшение показателей теста «Субъективная минута» и оценка интервала 15 секунд было достоверно (p<0,05) (см. рисунок).

Показатели пробы «субъективная минута» до и после лечения препаратом Пантогам в группе детей с СДВГ-К.

* — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения.

В 5 случаях (9%) родители отметили проявления гипервозбудимости и эмоциональной лабильности на фоне лечения. Кроме этого, в 3 случаях (5,3%) на фоне приема препарата Пантогам были зарегистрированы нарушения сна в виде трудностей при засыпании. Такие нежелательные реакции носили преходящий характер, не приводили к прерыванию терапии и прекратились после окончания курса лечения. Другие нежелательные побочные эффекты и осложнения не выявлялись.

Оценка времени является фундаментальным компонентом обработки информации в центральной нервной системе. Способность определять время событий в диапазоне от секунды до минут определяет не только субъективное восприятие времени, но и организует наши действия, позволяя реагировать на события в окружающей среде и оценивать прогностические связи между ними. Поскольку интервальное время определяется как способность воспринимать, запоминать и организовывать поведение в течение периодов от секунды до минут, когнитивный аппарат, необходимый для этой способности, включает несколько нейропсихологических функций. К ним относятся распределение ресурсов внимания для восприятия и кодирования поступающей временной информации, хранение и извлечение временного восприятия из долговременной памяти, а также сравнение текущего временного интервала с эталонным в рабочей памяти.

Проведенное исследование позволило подтвердить, что у детей с СДВГ кроме основной симптоматики (невнимательность, гиперактивность, импульсивность) значительно чаще отмечаются выраженные проблемы с управлением временем. В настоящем исследовании были выявлены нарушения восприятия времени как в группе детей с коморбидным типом СДВГ, так и в группе с преобладанием нарушения внимания. При комбинированном типе заболевания была более выражена тахихрония, но достоверные различия с контрольной группой были только в пробах на определение субъективной минуты и 15-секундного интервала. Это согласуется с литературными данными. Так, I. Marx и соавт. [34], а также S.-L. Hwang и соавт. [35] отмечают, что у испытуемых с СДВГ ухудшалась способность определения времени на длительных временных интервалах по сравнению с короткими. В другом исследовании было показано, что дети с СДВГ успешно определяли 5-секундные и менее интервалы [36]. Для пациентов с преобладанием невнимательности без гиперактивности, наоборот, было характерно переоценивать прошедшее время, но достоверные результаты были получены также только для более длительных промежутков времени.

Согласно литературным данным, одну из центральных ролей в выполнении различных задач на восприятие времени играет оперативная память [8, 37]. В настоящем исследовании, которое согласуется с данными, полученными C. Tillman и соавт. [38], M. Kofler и соавт. [39], у детей с СДВГ отмечается снижение объема оперативной памяти. На сегодняшний день предметом постоянных дискуссий является вопрос: дисфункция оперативной памяти у детей с СДВГ является частью центрального часового механизма, который проявляется в аномально быстром процессе счета (т.е. в более быстром «внутреннем часовом механизме») или оперативная память вместе с другими исполнительными функциями имеют общие нейрофункциональные сети, так что показатели хронометража у детей с СДВГ в большей степени осложняются исполнительными дисфункциями [20, 40].

Как известно, в патогенезе СДВГ главенствующую роль играют префронтальная кора и базальные ганглии, которые также участвуют и в формировании, хранении и извлечении субъективного эталона времени из долговременной памяти [41]. Образованная нейронная сеть, включающая базальные ганглии, сингулярную кору, зону Вернике и фронтальную кору, может обеспечивать формирование субъективных временных эталонов и создавать образ интервала времени в рабочей памяти [42].

Необходимо отметить, что R. Barkley и соавт. [43] сообщили об обнаружении нормализующего влияния препаратов для лечения СДВГ не только на основные симптомы заболевания, но и на восприятие времени. В ходе данного исследования были подтверждены результаты проведенных ранее исследований Н.Н. Заваденко и соавт. [32], свидетельствующие о высокой эффективности применения препарата Пантогам в лечении СДВГ. Так, показано, что при использовании данного лекарственного средства уменьшение клинических проявлений у детей с комбинированным типом этого расстройства отмечается в 55% случаев. При этом следует отметить выраженное снижение показателей невнимательности. Ранее было показано, что у детей с СДВ на фоне приема Пантогама улучшение регистрируется в 60% случаев [33].

В ходе оценки результатов исследования зарегистрировано улучшение восприятия времени после лечения препаратом Пантогам. Достигнуто приближение к эталонным значениям при оценке как минуты, так и коротких интервалов времени. Следует также отметить достоверное улучшение оперативной памяти на фоне лечения. Этот факт особенно важен, учитывая большое значение оперативной памяти в процессе восприятия времени.

Расстройства восприятия временных промежутков у детей с СДВГ ухудшают структурирование собственной деятельности ребенка во времени, поэтому требуют дальнейшего всестороннего изучения. Лечение таких нарушений позволяет повысить адаптацию ребенка к окружающей среде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.