Гендерные аспекты синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет большую социальную проблему, так как встречается у достаточно большого числа детей. Метаанализ 175 исследований эпидемиологии СДВГ в детском возрасте показал, что средняя цифра распространенности этого расстройства составляет 7,2% [1]. А по данным N. Salari и соавт. [2], этот показатель находится в пределах 6,1—9,4%. Во взрослом возрасте 2,5% людей (с диапазоном от 1,4 до 3,6%) страдают этим расстройством [3]. Исследование, основанное на данных реестра здравоохранения, собранных с 1995 по 2010 г. в Дании, показало, что уровень заболеваемости СДВГ увеличился примерно в 12 раз за этот период [4].

Большое количество данных литературы свидетельствует о преобладании СДВГ у мальчиков [5—7]. Так, например, в Италии распространенность СДВГ среди детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет оценивается в пределах от 1,1 до 3,1%, причем у мальчиков уровень распространенности на 1,2—7,6% выше, чем у девочек [8]. По данным датских исследователей S. Dalsgaard и соавт. [9], диагноз СДВГ установлен у 5,9% мальчиков и 3,04% девочек в возрасте до 18 лет.

По оценкам американских исследователей, 9,4% детей в США страдают СДВГ, при этом отмечается преобладание мальчиков в 2,3 раза [10]. Согласно проведенному Т.В. Емельянцевой [11] исследованию, в белорусской популяции данное расстройство у мальчиков встречается в 3,2 раза достоверно чаще, чем у девочек.

Одним из первых исследований, посвященных гендерным аспектам СДВГ, была работа J. Biederman и соавт. [12], показавших, что группа девочек с СДВГ по сравнению с контрольной группой имеет более высокий уровень основных симптомов СДВГ (гиперактивность, импульсивность и невнимательность). Кроме этого, у девочек в данной группе были зарегистрированы более высокий уровень школьных проблем и более низкие баллы по тестам интеллекта и академических навыков. Хотя у девочек с СДВГ наблюдался более высокий уровень других психических заболеваний (расстройства поведения, настроения и тревожные расстройства) по сравнению с девочками из контрольной группы, большая часть (55%) девочек с СДВГ не соответствовали критериям каких-либо сопутствующих заболеваний. Авторы пришли к выводу, что характерные симптомы СДВГ проявляются у девочек схожим образом, как и у мальчиков. Так же, как и мальчики, девочки с СДВГ испытывают клинически значимые нарушения в школе и семье.

В дальнейшем данные авторы опубликовали результаты исследования, показавшего, что комбинированный тип СДВГ (СДВГ-К) был наиболее распространенным типом заболевания как у мальчиков, так и у девочек, однако у девочек с СДВГ в 2,2 раза чаще регистрировался тип с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н). Несмотря на то что в исследование были включены дети, наблюдавшиеся в медицинских учреждениях, отмечено, что девочки с СДВГ достоверно реже получали фармакотерапию [13].

I. Elkins и соавт. [14] обнаружили, что мальчики с СДВГ были более гиперактивными и импульсивными, чем девочки, при этом не было обнаружено разницы в уровне невнимательности. По данным Т.А. Емельянцевой [11], у девочек в белорусской популяции детей незначительно преобладают клинические формы преимущественно дефицита внимания — 38,5%, далее следуют смешанные формы — 36,9%, гиперкинетические формы встречаются реже — 13,8%, изолированный дефицит внимания составляет 10,8%.

Позднее метаанализ гендерных особенностей СДВГ, проведенный M. Loyer Carbonneau и соавт. [15], показал, что при одинаковом уровне невнимательности мальчики демонстрируют большую гиперактивность, чем девочки. Анализируя нарушения управляющих функций, лежащих в основе возникновения СДВГ, авторы свидетельствуют о более высоких уровнях когнитивной гибкости и торможения двигательных реакций у девочек с СДВГ по сравнению с мальчиками, страдающими этим расстройством.

Ряд исследователей свидетельствуют, что у девушек-подростков с СДВГ вероятность беременности или рождения ребенка в подростковом возрасте выше, чем у лиц без СДВГ [16—18].

Во взрослом возрасте соотношение мальчиков и девочек с СДВГ, превышающее 2:1, сокращается примерно до 1:1 [19]. Для взрослых женщин с СДВГ по сравнению с контрольной группой характерна более высокая распространенность бессонницы, хронической боли, суицидальных мыслей, генерализованного тревожного расстройства, депрессивных расстройств [20], никотиновой зависимости [21] и самоповреждающего поведения [22].

Относительное преобладание СДВГ среди мальчиков объясняют рядом причин: влиянием генетических факторов, более высокой уязвимостью плода мужского пола по отношению к различным воздействиям, большей степенью специализации больших полушарий мозга у мальчиков по сравнению с девочками, что обусловливает меньший резерв компенсаторных возможностей при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность [23]. Кроме этого, у мальчиков проявления СДВГ регистрируют чаще по причине их агрессивного поведения, тогда как невнимательность у девочек гораздо реже сопровождается деструктивным поведением [19].

Цель исследования — сравнение клинико-психологических особенностей у мальчиков и девочек с СДВГ в различные возрастные периоды.

В ходе скринингового исследования был проведен анализ амбулаторных карт 1430 детей с СДВГ, среди которых было выделено две возрастные группы. В первую возрастную группу вошли 872 ребенка в возрасте 7—8 лет, во вторую — 558 подростков в возрасте 13—14 лет. Контрольную группу составили 60 девочек без психоневрологической патологии (30 — в возрасте 7—8 лет и 30 — 13—14 лет).

Оценка степени тяжести заболевания производилась с помощью шкалы SNAP-IY, которая представляет собой опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности, определить степень тяжести заболевания (легкую, умеренную, выраженную). Для оценки эмоциональных и поведенческих нарушений был использован опросник «Сильные стороны и трудности» (ССТ) (Strengths and Difficulties Questionnaire), форма для родителей. Для диагностики тревожности была выбрана шкала явной тревожности CMAS (в адаптации А.М. Прихожан).

Статистический анализ проводился с применением программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями осуществлялась с помощью двусторонних t-тестов Стьюдента для связанных либо несвязанных выборок.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и получило одобрение в локальном Этическом комитете.

Мальчиков в исследуемой группе было 1076 (75,2%), а девочек — 354 (24,8%). Таким образом, соотношение мальчиков и девочек составило 3:1. В исследуемой группе находились 316 (22,1%) детей с СДВГ-Н, 830 (58,0%) — с СДВГ-К и 284 (19,9%) — с преобладанием гиперактивности/импульсивности (СДВГ-ГИ).

Представленные в табл. 1 значения шкалы SNAP-IY свидетельствуют о том, что в возрасте 7—8 лет уровень невнимательности был примерно одинаковым у мальчиков и девочек, в то время как уровень гиперактивности и импульсивности у девочек был достоверно ниже (p<0,05).

Таблица 1. Значения шкалы SNAP-IY в исследуемых группах

Примечание. Здесь и в табл.2, 3: * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с первой возрастной группой; ** — p<0,01 — достоверность различий по сравнению с первой возрастной группой; # — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с мальчиками с СДВГ своей возрастной группы; ## — p<0,01 — достоверность различий по сравнению с мальчиками с СДВГ своей возрастной группы.

В первой возрастной группе (872 человека) мальчиков было 693 (79,4%), а девочек — 179 (20,6%). Таким образом, соотношение мальчиков и девочек составило 3,8:1. В первой возрастной группе находились 177 (20,3%) детей с СДВГ-Н, 496 (56,9%) — с СДВГ-К и 199 (22,8%) — с СДВГ-ГИ.

Среди детей с СДВГ-Н в данной группе было 116 (65,5%) мальчиков и 61 (34,5%) девочка, с СДВГ-К — 428 (86,3%) мальчиков и 68 (13,7%) девочек, с СДВГ-ГИ — 149 (74,9%) мальчиков и 50 (25,1%) девочек.

Легкая степень СДВГ в этой группе отмечалась у 163 (18,7%) детей, умеренная — у 318 (36,5%), выраженная — у 391 (44,8%). Среди детей с СДВГ: легкой степени было 98 (60,1%) мальчиков и 65 (39,9%) девочек, умеренной — 267 (84,0%) мальчиков и 51 (16,0%) девочка, выраженной — 328 (83,9%) мальчиков и 63 (16,1%) девочки.

Во второй возрастной группе (558 человек) мальчиков было 383 (68,6%), а девочек — 175 (31,4%). Таким образом, соотношение мальчиков и девочек составило 2,2:1. В данной возрастной группе находились 139 (24,9%) детей с СДВГ-Н, 334 (59,9%) — с СДВГ-К и 85 (15,2%) — с СДВГ-ГИ.

К подростковому возрасту у мальчиков происходит достоверное снижение невнимательности, гиперактивности и импульсивности (p<0,05), в то же время у девочек регистрируется достоверное снижение невнимательности (p<0,05), выраженное снижение гиперактивности (p<0,01), но достоверного снижения импульсивности не отмечается. В возрасте 13—14 лет уровни невнимательности и импульсивности были примерно одинаковыми у мальчиков и девочек, в то время как уровень гиперактивности у девочек был значительно ниже (p<0,01) (см. табл. 1).

Среди детей с СДВГ-Н в данной группе было 68 (48,9%) мальчиков и 71 (51,1%) девочка, с СДВГ-К — 240 (71,9%) мальчиков и 94 (28,1%) девочки, с СДВГ-ГИ — 75 (88,2%) мальчиков и 10 (11,8%) девочек.

Легкая степень СДВГ отмечалась у 163 (18,7%) детей, умеренная — у 318 (36,5%), выраженная — у 391 (44,8%). Среди детей с СДВГ: легкой степени было 98 (60,1%) мальчиков и 65 (39,9%) девочек, умеренной — 267 (84,0%) мальчиков и 51 (16,0%) девочка, выраженной — 328 (83,9%) мальчиков и 63 (16,1%) девочки.

При оценке эмоциональных и поведенческих нарушений в первой возрастной группе выявлено, что показатели шкалы ССТ (как суммарный («общая оценка трудностей»), так и по субшкалам «эмоциональные нарушения», «трудности отношений со сверстниками») были достоверно выше (p<0,05) у мальчиков с СДВГ. Для девочек были также характерны лучшие результаты по субшкале «просоциальная направленность поведения». При этом достоверных отличий по субшкале «проблемы с поведением» у мальчиков и девочек не отмечается (табл. 2). При оценке уровня тревожности регистрируется достоверное повышение данного показателя у детей с СДВГ по сравнению с контрольной группой (p<0,05) (табл. 3).

Таблица 2. Показатели по шкалам опросника ССТ (форма для родителей) в исследуемых группах

Таблица 3. Показатели тревожности по шкале CMAS в исследуемых группах

При оценке эмоциональных и поведенческих нарушений во второй возрастной группе выявлено, что показатели шкалы ССТ (как суммарный («общая оценка трудностей» (p<0,01)), так и по субшкалам «проблемы с поведением» (p<0,01), «трудности отношений со сверстниками» (p<0,01)) были значительно выше у мальчиков с СДВГ (см. табл. 2). По большинству показателей у девочек не отмечалось достоверных отличий по сравнению со здоровыми сверстницами из контрольной группы (см. табл. 2). При оценке уровня тревожности во второй возрастной группе регистрируется выраженное повышение данного показателя у детей с СДВГ по сравнению с контрольной группой (p<0,05) и у девочек, по сравнению с мальчиками с СДВГ (p<0,05) (см. табл. 3).

В рамках проведенного исследования подтвержден факт значительного преобладания лиц мужского пола среди пациентов, страдающих СДВГ: соотношение мальчиков и девочек составило 3:1. При этом если у детей младшего школьного возраста это соотношение мальчиков и девочек было больше — 3,8:1, то в подростковом возрасте уменьшилось до 2,2:1. В связи с этим следует отметить исследование датских авторов, показавших, что соотношение мальчиков и девочек снизилось с 7,5:1 до 1,6:1 среди подростков [4, 24].

Оценка проявлений СДВГ показала, что в возрасте 7—8 лет мальчики и девочки с СДВГ характеризуются примерно одинаковым уровнем невнимательности, при этом девочки отличались меньшими показателями гиперактивности и импульсивности. В дальнейшем (как показывают данные, полученные в старшей возрастной группе) у девочек происходит снижение невнимательности и гиперактивности без значимых изменений импульсивности. Как в младшем школьном, так и в подростковом возрасте у девочек преобладает легкая степень заболевания.

Проведенное исследование подтверждает данные литературы [19, 25], свидетельствующие о том, что соотношение мальчиков и девочек при СДВГ-Н значительно меньше, по сравнению с другими типами СДВГ. Девочки с СДВГ характеризуются меньшей выраженностью поведенческих проблем и большей степенью просоциального поведения, при этом обращает на себя внимание высокий уровень тревожности у девушек-подростков с СДВГ.

В рамках комплексного лечения СДВГ, включающего в себя как психотерапевтическую коррекцию, так и фармакотерапию, большую роль играет использование ноотропных препаратов, эффективность применения которых обоснована принципами доказательной медицины. Так, в рамках двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования, проведенного в 35 клинических учреждениях, показаны высокая эффективность и безопасность ноотропного препарата Проспекта в лечении СДВГ [26]. Механизм действия этого лекарственного средства основан на функциональной активности мозгоспецифического белка S100B. На фоне 8-недельного лечебного курса отмечалось значительное снижение показателей как невнимательности, так и гиперактивности/импульсивности [27].

Следует отметить благоприятный профиль безопасности препарата Проспекта и его совместимость с другими лекарственными препаратами. Учитывая высокий уровень тревожности у девочек с СДВГ, очень важным является факт отсутствия возбуждения на фоне лечения, синдрома отмены и привыкания к препарату. Так, в проведенном Н.Н. Заваденко исследовании [27] не было выявлено отрицательного влияния проводимой терапии на показатели жизненно важных функций, лабораторные показатели, сон пациентов. Удобная форма препарата (таблетки, которые растворяются во рту) позволяет поддерживать высокий уровень приверженности терапии.

В целом проблема гендерных аспектов СДВГ требует дальнейшего изучения для разработки оптимальных схем фармакотерапии и методов психотерапевтической коррекции.

Работа выполнена при поддержке ООО «НПФ «МАТЕРИА МЕДИКА ХОЛДИНГ».

The study was supported by the Research and Production COMPANY MATERIA MEDICA HOLDING LLC.