В последние десятилетия в научной литературе используется термин «низкий когнитивный темп» (НКТ) (sluggish cognitive tempo, SCT). Для таких детей характерны общее снижение активности, склонность к дневной сонливости, погруженность в свои мысли и фантазии, «ментальный туман» [1, 2]. В качестве синонима данного состояния иногда используется понятие «синдром когнитивного отчуждения» (Cognitive Disengagement Syndrome) [3, 4]. Дети, а в дальнейшем и взрослые с НКТ испытывают значительные трудности с получением образования и квалифицированной работы. Первоначально данное понятие использовалось для описания клинических проявлений синдрома дефицита внимания (СДВ) без гиперактивности, но в дальнейшем произошло разделение этих понятий.
Ряд исследователей считают, что низкий когнитивный темп и дефицит внимания при СДВ с гиперактивностью (СДВГ) представляют два различных варианта дисфункции внимания — «второе нарушение внимания» [5, 6]. Дифференциация НКТ и нарушений внимания при СДВГ проводится на основании учета коморбидных эмоциональных и поведенческих нарушений, характерных для этих расстройств. Так, в отличие от пациентов с СДВГ для страдающих НКТ не характерно девиантное поведение [7]. Симптомы НКТ тесно коррелируют с признаками дефицита внимания, но не с гиперактивностью/импульсивностью [8, 9].
НКТ присутствует примерно у 7% детей начальной школы [10]. Китайские авторы находят симптомы данного заболевания у детей и подростков в 9,8% случаев [11]. При этом у детей с СДВГ данные проявления отмечаются в 27—40% случаев [11—14]. R. Barkley [7] обнаружил проявления НКТ у 5,1% обследованных взрослых людей.
Крайне немногочисленные исследования посвящены происхождению НКТ. Проведенные исследования пока не позволяют обоснованно говорить о наследственном характере данного заболевания [15]. Так, исследования, проведенные S. Moruzzi и соавт. [16], не показали повышенную встречаемость данного расстройства у близнецов. H. Bolat и соавт. [17] нашли, что аллель 7R гена DRD4 значительно более распространена в случаях НКТ, чем при СДВГ и у здоровых детей.
Сообщалось о повышении уровня НКТ у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию алкоголя или никотина, с дисфункцией щитовидной железы, а также у детей, перенесших черепно-мозговую травму [18—21]. P. East и соавт. [22] пишут о возможной роли дефицита железа в генезе как НКТ, так и СДВГ.
Согласно R. Barkley [7], в происхождении данного расстройства весомую роль играют психосоциальные стрессоры. R. Musicaro и соавт. [23] пишут о значительной роли в возникновении НКТ психологических травм, возникающих в межличностных отношениях. J. Fredrick и соавт. [24] предположили, что, возможно, НКТ — это «когнитивная стратегия преодоления трудностей», позволяющая отключиться от болезненных эмоций, связанных с невзгодами и низкой социальной поддержкой. В литературе отмечена взаимосвязь между жестоким обращением с детьми и развитием НКТ [25].
R. Barkley [8] отметил, что родители детей с НКТ отличались от родителей здоровых детей и даже родителей детей с СДВГ более низким уровнем образования и более низким годовым доходом. Кроме этого, он обнаружил, что взрослые с НКТ имели более низкий уровень образования и более низкие годовые доходы.
По мнению А.Р. Агрис [26], НКТ возникает на фоне дефицита нейродинамических компонентов деятельности и обусловлен нарушениями функций I блока мозга по А.Р. Лурии (продолговатый мозг, мезодиэнцефальные, гипоталамо-диэнцефальные и лимбические области), которые контролируют поддержание оптимального уровня активации в головном мозге. Сниженный уровень активности определяет возникновение быстрой истощаемости, пониженной работоспособности, трудностей при усвоении нового материала.
В 2022 г. рабочая группа по исследованию данного состояния определила основные клинические проявления НКТ: низкий уровень активности — утомляемость, замедленное поведение, дневная сонливость; мечтательность — ребенок уходит в свои мечты, «кажется потерянным в тумане»; «ментальная путаница» — ребенок теряет ход мыслей, испытывает трудности при выражении своих мыслей словами, забывает, что собирался сказать [15].
Уже в дошкольном возрасте дети с НКТ подвержены тревожно-депрессивным расстройствам, различным соматическим заболеваниям, а также испытывают большее количество проблем в общении со сверстниками и чаще оказываются в социальной изоляции. При этом, если дети с СДВГ характеризуются высоким уровнем импульсивности и связанными с ними проблемами поведения, в том числе повышенным уровнем агрессивности, девиантным поведением с отрицанием своей вины, то дети с НКТ, наоборот, застенчивые, тревожные и склонные к самообвинению [27]. Дети с НКТ характеризуются трудностями в обучении, низкой учебной мотивацией и производительностью выполнения домашних заданий. Данные проблемы особенно заметны при изучении математики [28, 29].
Цель исследования — изучение клинических и нейрофизиологических особенностей детей с НКТ, а также эффективности применения препарата Пантогам для лечения этого расстройства.
Материал и методы
Основную группу составили 30 детей (16 (53,3%) мальчиков и 14 (46,7%) девочек, средний возраст 9,2±0,7 года)с жалобами, соответствующими проявлениям НКТ [15]. Группу сравнения составили 30 детей (24 (80%) мальчика и 6 (20%) девочек) с комбинированным типом СДВГ (далее — СДВГ-К). В контрольную группу вошли 30 детей без психоневрологических расстройств.
Критерии включения: возраст от 8 до 10 лет; с учетом того, что НКТ не является официальной диагностической категорией, для включения детей в исследование использовались критерии МКБ-11: гиперактивное расстройство с дефицитом внимания и преимущественными нарушениями внимания (6A05.0).
Критерии исключения: умственная отсталость, аутизм, тяжелая соматическая или неврологическая патология, снижение слуха. Кроме этого, в исследуемую группу не включались дети, получавшие лекарственные препараты, воздействующие на центральную нервную систему в течение 3 мес и менее до начала обследования.
Для уточнения степени НКТ использована специальная шкала (SCT — Sluggish Cognitive Tempo), разработанная S. Lee и соавт. [30] и состоящая из 10 доменов, позволяющих количественно оценить степень нарушений. Оценка степени тяжести СДВГ производилась с помощью шкалы SNAP-IV, которая состоит из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Для диагностики тревожности была выбрана шкала явной тревожности CMAS (в адаптации А.М. Прихожан). Успешность обучения ребенка оценивали по среднему баллу годовых отметок. Оценка рабочей памяти проводилась с помощью методики «Оперативная память».
Количественная оценка дефицита внимания производилась с помощью теста непрерывной деятельности TOVA (the Test of Variables of Attention), позволяющего оценить состояние внимания, уровень импульсивности и время реакции.
Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) проводилась на 21-канальном цифровом энцефалографе. Рутинный (визуальный) анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, наличии и оценке выраженности изменений паттернов ЭЭГ и локализации патологических изменений. В группе детей с НКТ производился количественный анализ ЭЭГ до и после курса лечения. Абсолютная мощность ЭЭГ рассчитывалась в тета- (4—7 Гц), бета1- (14—20 Гц) диапазонах ЭЭГ в условиях «глаза закрыты» у основной исследуемой группы до и после проведенного лечения, группах СДВГ-К и контрольной. Высчитывалось отношение мощности тета-ритма к бета-ритму в каждом отведении. Использовалась программа WinEEG. Для анализа количественной ЭЭГ брались отрезки ЭЭГ длительностью не менее 1 мин.
Для лечения пациентов с НКТ был использован препарат Пантогам, который традиционно применяется при лечении СДВГ [31, 32]. В рамках данного открытого исследования пациенты получали Пантогам в дозе 750 мг/сут (по 1 таблетке (250 мг) 3 раза в день) в течение 8 нед, с постепенным наращиванием дозы в 1-ю неделю приема и постепенным снижением в последнюю неделю. Вечерний прием препарата производился до 18 ч. Оценка эффективности лечения проводилась через 8 нед после начала лечения.
Статистический анализ проводился с применением программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями осуществлялась с помощью двусторонних t-тестов Стьюдента для связанных либо несвязанных выборок; для проверки гипотезы об эффекте лечения по динамике клинических показателей применялся парный критерий Вилкоксона (критерий для парных наблюдений).
Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и получило одобрение в локальном Этическом комитете.
Результаты
В основной группе средний возраст появления симптомов НКТ составил 7,3±2,2 года. В абсолютном большинстве случаев родители детей из основной группы предъявляли жалобы на наличие у их детей медлительности в поведении, дневной сонливости, замедленного мышления. Наследственная отягощенность по проявлениям НКТ была выявлена в 3 случаях. В 17 (56,7%) случаях выявлено неблагополучие в перинатальном периоде (патология беременности и родов, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, недоношенность). В дошкольном возрасте 16 (53,3%) детей наблюдались у врачей с задержкой психоречевого развития.
В группе сравнения средний возраст появления признаков СДВГ-К составил 4,8±2,1 года. В абсолютном большинстве случаев родители предъявляли жалобы на наличие у их детей невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Наследственная отягощенность по проявлениям СДВГ в данной группе была выявлена в 14 (46,7%) случаях. При оценке анамнестических данных у детей с СДВГ-К в 8 (26,7%) случаях выявлено неблагополучие в перинатальном периоде (патология беременности и родов, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, недоношенность). В дошкольном возрасте 7 (23,3%) детей наблюдались у неврологов с задержкой психомоторного, в том числе психоречевого развития.
Представленные в табл. 1 значения шкалы SNAP-IV в обеих группах свидетельствуют о том, что уровень невнимательности был примерно одинаковым, в то время как уровень гиперактивности и импульсивности у детей с СДВГ-К был достоверно выше (p<0,05). Кроме этого, у детей основной группы регистрировалось значительное повышение среднего уровня тревожности по сравнению с пациентами с СДВГ-К (p<0,05) и особенно с детьми из контрольной группы (p<0,01). Проверка оперативной памяти показала снижение уровня данного показателя как при НКТ (p<0,01), так и при СДВГ (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. При этом достоверных различий между детьми с НКТ и СДВГ-К выявлено не было (см. табл. 1).
Таблица 1. Клинико-психологические показатели у пациентов с НКТ, СДВГ-К и в контрольной группе
| Шкала | Основная группа | Группа сравнения | Контрольная группа |
| SNAP-IV, балл | |||
| невнимательность | 3,79±0,81** | 3,67±0,73** | 0,74±0,22 |
| гиперактивность | 0,75±0,40## | 3,82±0,96 | 0,89±0,41 |
| импульсивность | 0,83±0,32## | 4,06±0,90*# | 0,96±0,33 |
| SCT, суммарный балл | 45,2±9,8**## | 27,4±8,7## | 13,6±5,3 |
| Оперативная память, балл | 7,4±2,8** | 7,7±2,1** | 14,6±4,2 |
| CMAS (тревожность), балл | 25,8±5,3**# | 20,4±6,1* | 13,9±4,6 |
Примечание. * — достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p<0,05); ** — достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p<0,01); # — достоверность различий по сравнению с группой сравнения (СДВГ-К) (p<0,05); ## — достоверность различий по сравнению с группой сравнения (СДВГ-К) (p<0,01).
Таблица 2. Клинико-психологические показатели у пациентов с НКТ до и после лечения препаратом Пантогам
| Шкала | Пациенты с НКТ до лечения | Пациенты с НКТ после лечения |
| SNAP-IV, балл | ||
| невнимательность | 3,79±0,81 | 2,11±0,43* |
| гиперактивность | 0,75±0,40 | 0,92±0,46 |
| импульсивность | 0,83±0,32 | 0,91±0,37 |
| SCT, суммарный бал | 45,2±9,8 | 31,3±7,2** |
| Оперативная память, балл | 7,4±2,8 | 10,2±4,3* |
| CMAS (тревожность), балл | 25,8±5,3 | 23,7±5,8 |
Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01.
По данным психофизиологического теста TOVA выявлено достоверное увеличение (p<0,05) количества ошибок невнимательности как в первой, так и во второй половине теста в группах детей с СДВГ-К и НКТ по сравнению со здоровыми. Статистически достоверное увеличение ошибок импульсивности (p<0,05) у детей с СДВГ-К наблюдалось в обеих половинах теста, тогда как у детей с НКТ — только во второй половине теста. У детей с НКТ отмечалось достоверное увеличение времени реакции по сравнению со здоровыми детьми и детьми с СДВГ-К. В то время как достоверных различий времени реакции между группой детей с СДВГ-К и здоровыми детьми не зарегистрировано (табл. 3).
Таблица 3. Средние значения показателей TOVA в группах
| Показатель | Основная группа | Группа сравнения | Контрольная группа | |||
| первая половина теста | вторая половина теста | первая половина теста | вторая половина теста | первая половина теста | вторая половина теста | |
| Ошибки пропуска значимых стимулов, % | 8,1±3,7* | 15,3±4,1 * | 7,9±2,1* | 13,2±3,3* | 3,1±1,1 | 2,9±1,7 |
| Ложные тревоги, % | 3,4±2,3 | 22,4±5,4*# | 8,7±3,8*# | 21,6±6,7* | 2,7±1,5 | 7,4±2,1 |
| Время реакции, мс | 568±102* | 541±79* | 501±71# | 443±62# | 493±57 | 402±42 |
Примечание. # — достоверность различий между основной группой и группой сравнения (p<0,05); * — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе (p<0,05).
Рутинный анализ ЭЭГ у всех детей в исследуемых группах показал отсутствие пароксизмальных изменений на фоновой ЭЭГ, эпилептиформной активности, грубых очаговых изменений биопотенциалов до и после проведенного лечения.
Анализ отношения абсолютных мощностей тета-ритма к бета1-ритму между исследуемой группой детей с НКТ и контрольной группой показал, что статистически значимое увеличение (p<0,05) соотношения наблюдалось в лобно-центральных (F3, Fz, F4, F8, F7, C3, Cz, C4) отведениях обоих полушарий (рис. 1 на цв. вклейке). Также статистически значимое увеличение этого отношения наблюдалось и между контрольной группой и группой пациентов с СДВГ-К (p<0,05). Статистически значимых различий отношения тета-ритма к бета1-ритму между группами детей с НКТ и СДВГ-К не выявлено.
Рис. 1. Данные отношения абсолютной мощности тета-диапазона к бета1-диапазону (TBR) в контрольной группе, группе детей с СДВГ и группе детей с НКТ до лечения.
При повторной оценке состояния после лечения препаратом Пантогам статистически значимое улучшение было отмечено у 19 (63,3%) детей с НКТ. Дети отмечали снижение дневной сонливости, а родители — уменьшение медлительности у своих детей. Кроме этого, после лечения наблюдалось достоверное снижение показателей по шкале SCT (p<0,01) (см. табл. 2). В 11 (36,7%) случаях положительных изменений не отмечалось. Результаты психологического исследования показали достоверное улучшение показателей оперативной памяти после проведенного лечения. Достоверных изменений показателя тревожности не отмечалось.
Повторное психофизиологическое исследование TOVA у детей с НКТ после курса лечения выявило статистически достоверное уменьшение количества ошибок невнимательности в обеих половинах теста (p<0,05). Кроме этого, зарегистрировано достоверное снижение времени реакции в обеих половинах теста (p<0,05) (табл. 4). Статистически значимого изменения показателя импульсивности в обеих половинах теста не зарегистрировано.
Таблица 4. Средние значения показателей TOVA в группе пациентов с НКТ до и после лечения препаратом Пантогам
| Показатель | До лечения | После лечения | ||
| первая половина теста | вторая половина теста | первая половина теста | вторая половина теста | |
| Ошибки пропуска значимых стимулов, % | 8,1±3,7 | 15,3±4,1 | 5,5±2,4* | 9,4±3,3* |
| Ложные тревоги, % | 3,4±2,3 | 22,4±5,4 | 3,1±2,7 | 19,4±4,9 |
| Время реакции, мс | 568±102 | 541±79 | 517±82* | 461±69* |
Примечание. * — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения (p<0,05).
Повторное энцефалографическое исследование с вычислением отношения абсолютных мощностей тета-ритма к бета1-ритму у исследуемой группы детей с НКТ до и после проведенного лечения препаратом Пантогам показало, что отношение исследуемых ритмов уменьшилось. Данное снижение этого показателя было статистически значимо (p<0,05) в центральных отведениях обоих полушарий и в теменно-височных отведениях левого полушария (F8, F7, C3, C4, T5, P3) (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Данные отношения абсолютной мощности тета-диапазона к бета1-диапазону в группе детей с НКТ до и после лечения препаратом Пантогам.
В 4 (13,3%) случаях на фоне приема Пантогама были зарегистрированы нарушения сна в виде появления трудностей при засыпании. Кроме этого, в 3 (10,0%) случаях родители отметили проявления гипервозбудимости и эмоциональной лабильности. Данные побочные эффекты носили преходящий характер, не приводили к прерыванию терапии и прекратились после окончания курса лечения. Другие нежелательные побочные эффекты и осложнения не выявлялись.
Обсуждение
НКТ является «зонтичным понятием», до сих пор не решен вопрос, является ли данная ситуация проявлением СДВ (без гиперактивности) или это самостоятельное расстройство. В рамках данного исследования продемонстрированы клинические и психофизиологические различия НКТ с наиболее частым типом СДВГ — комбинированным.
Обращает на себя внимание, что в исследуемой группе соотношение мальчиков и девочек примерно 1:1, тогда как среди детей с СДВГ-К это соотношение равно 4:1. В связи с этим нужно отметить работу R. Barkley [34], в которой подчеркивалось, что если симптомы СДВГ значительно чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, то при НКТ таких гендерных различий не регистрируется. Кроме этого, можно увидеть достоверно более поздний возраст начала проявлений НКТ по сравнению с проявлениями СДВГ. Возможно, родители обращают внимание на проявления НКТ только при начале обучения ребенка.
Следует отметить, что при изучении анамнеза для детей с НКТ более характерным оказалось неблагополучие в перинатальном периоде и задержки темпов психоречевого развития. Для детей с СДВГ-К более характерной оказалась наследственная отягощенность, а задержки психоречевого развития в анамнезе отмечались значительно реже.
Согласно данным литературы и результатам проведенного исследования, для детей с НКТ не характерно повышение гиперактивности и импульсивности по шкале SNAP-IV, тогда как у детей с СДВГ эти показатели статистически достоверно выше, причем как по шкале SNAP-IV, так и по тесту TOVA, но только в первой половине теста. Во второй половине теста TOVA у пациентов основной группы показатель ошибок импульсивности больше, чем в группе контроля, но статистически не различается с группой сравнения. Таким образом, нарушения управляющих функций, лежащие в основе СДВГ, у детей с НКТ выражены меньше. Для детей с НКТ менее характерен дефицит процессов торможения (inhibition control), являющийся одним из звеньев патогенеза СДВГ.
Результаты психофизиологического исследования TOVA также показали, что дети с НКТ характеризуются более выраженными нарушениями внимания по сравнению со здоровыми сверстниками и даже по сравнению детьми с СДВГ-К. Если у детей невнимательность при СДВГ чаще является следствием нарушений селективного внимания (выделение существенной информации от второстепенной), то дети с НКТ характеризуются снижением общего уровня функциональной активности, склонностью к сонливости и дремотному состоянию (drowsiness) [33, 34].
Также у группы детей с НКТ отмечается повышенный уровень тревожности по сравнению с контрольной группой и с группой детей с СДВГ-К. Некоторые авторы отмечают, что в отличие от СДВГ НКТ не сочетается с оппозиционно-вызывающим расстройством [30], но в большей степени ассоциируется с интернализирующими симптомами, такими как тревога и депрессия [35—37].
Исследования нейрофизиологических показателей при СДВГ часто обнаруживают изменения в тета-диапазоне (4—8 Гц), в бета-диапазоне (14—30 Гц) и также в отношении между этими двумя частотными диапазонами (так называемое отношение тета/бета (theta/beta ratio TBR)). Это отношение (TBR) тета-колебаний, связанных с сонливыми и несфокусированными состояниями, к бета-колебаниям, связанным с возбуждением коры. В большинстве исследований показано, что дети с СДВГ, как правило, демонстрируют большую фронтоцентральную тета-активность в состоянии покоя на фоне как закрытых, так и открытых глаз [38—41]. Считается, что больший TBR отражает недостаточное возбуждение коры и менее сфокусированные нейронные состояния. Метааналитические исследования подтверждают, что TBR является существенным различием между людьми с СДВГ и здоровыми [42, 43].
В настоящем исследовании (см. рис. 1) в группах детей с СДВГ-К и с НКТ наблюдается статистически достоверное увеличение показателя TBR по сравнению с группой контроля во фронтальных и особенно центральных областях коры головного мозга. Однако между двумя группами имеются некоторые различия по показателю TBR, которые отмечаются преимущественно в левой теменной области, где у детей с НКТ отношение мощности тета-ритма к бета1 выше, чем у группы детей с СДВГ-К. Такие же различия функционирования мозга были получены и в другом исследовании НКТ у детей [44]. Оно выявило признаки гипоактивности в левой верхней теменной доле во время выполнения задания, что позволило предположить, что НКТ может быть связан с переориентацией или смещением внимания. Предполагается, что симптомы НКТ более тесно связаны с показателями устойчивости внимания, а не торможения. Этот вывод согласуется с выводом некоторых авторов о том, что существует дифференциально более сильная связь между НКТ и симптомами невнимательности при СДВГ, чем симптомами гиперактивности/импульсивности [6, 45]. В целом результаты исследований согласуются с предположением о том, что НКТ может быть связан с отчетливой проблемой внимания. Конечно, необходимы дополнительные исследования, такие как вызванные потенциалы, вызванная синхронизация/десинхронизация ЭЭГ, чтобы определить, представляет ли НКТ отдельное расстройство внимания и какие конкретные области мозга и мозговые сети связаны с симптомами НКТ.
Результаты проведенного исследования позволяют сказать, что применение препарата Пантогам приводит к значительному улучшению у детей с НКТ. После лечения отмечается значительное снижение показателей, характеризующих низкий когнитивный темп и достоверное улучшение памяти. Также регистрируются улучшение внимания и уменьшение времени реакции по данным как шкалы SNAP-IV, так и теста TOVA.
По данным анализа отношения абсолютных мощностей тета-ритма к бета1-ритму, после проведенного лечения отмечается снижение этого показателя в заднелобных и центральных зонах коры головного мозга обоих полушарий, в левой теменной области, а также небольшое снижение TBR во фронтальных областях коры больших полушарий. Это позволяет предположить увеличение уровня общей активации коры головного мозга после применения препарата Пантогам.
Немаловажно то, что применение препарата Пантогам не сопровождается выраженными нежелательными побочными реакциями и осложнениями.
В целом результаты проведенного исследования подтвердили данные литературы о том, что НКТ в большей степени является не вариантом СДВГ, а самостоятельным расстройством, требующим дальнейшего изучения с использованием различных методов и тестов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.