Реабилитация пациентов с хронической болью в нижней части спины

Международной ассоциацией по изучению боли (The International Association for the Study of Pain, IASP) 2020-й год признан глобальным годом по профилактике болевых синдромов. Очевидно, эти меры имеют не только медицинское, но и экономическое значение [1—3]. Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание пациента, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое на основе такого повреждения (IASP). Это наиболее часто встречающаяся проблема в современной клинической практике, являющаяся одной из ведущих жалоб на приеме врача-невролога.

Первое место в числе всех болевых синдромов занимает боль в нижней части спины (БНС) — это боль, локализованная между 12-й парой ребер и нижними ягодичными складками [4]. Наиболее часто встречается в трудоспособном возрасте с пиком заболеваемости в 30—50 лет [5]. БНС занимает первое место во всех странах мира, в том числе в России, по количеству лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья [6].

По патофизиологическому механизму выделяют ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную боль в зависимости от уровня повреждения соматосенсорной системы. Периферические механизмы, как правило, играют роль в развитии эпизодической боли, центральные — в формировании хронической боли. По временно́му фактору выделяют острую (менее 6 нед), подострую (6—12 нед) и хроническую (более 12 нед) боль. Острая боль не всегда ноцицептивная, например при остро развившейся радикулопатии с первых дней появления боль может иметь нейропатический характер с явлениями гиперестезии и аллодинии [7, 8].

Выделяют основные группы причин боли в спине: неспецифические боли в спине (до 90%) вследствие перегрузки мышц, связок или суставов позвоночника, неадекватной физиологической позы, переохлаждения и др.; радикулопатии (до 10%), обусловленные компрессией корешков спинномозговых нервов; специфические боли в спине (1—2%), обусловленные специфическими причинами (опухоли, травмы, остеопороз, спондилоартрит (болезнь Бехтерева) и др.) [9].

Основные признаки потенциально опасных заболеваний могут быть связаны со следующими основными причинами: травмой, онкологической патологией, инфекционными процессами, соматической патологией, компрессией спинного мозга, его корешков. Отсутствие эффекта от лечения в течение 4—6 нед также является настораживающим симптомом [10].

К признакам компрессионной радикулопатии (корешковый синдром) относятся снижение чувствительности в зоне иннервации пораженного корешка, развитие слабости в так называемых индикаторных мышцах, снижение соответствующего сухожильного рефлекса, иногда может отмечаться усиление боли при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чиханьи, смехе) в вертикальном положении и уменьшение — в горизонтальном.

Стоит помнить, что данные МРТ не позволяют достоверно дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от компрессионной радикулопатии и прогнозировать эффективность консервативного лечения последней [10].

Основными задачами первичного приема пациента с БНС являются первоначальная оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ с указанием провоцирующих факторов: падение, переохлаждение, работа в вынужденном положении, неудачное движение и др.; оценка длительности болевого синдрома; первичное определение характера болевого синдрома: неспецифическая скелетно-мышечная боль, корешковая, симптоматическая; выявление «красных флагов» или признаков «корешковой боли». Алгоритм ведения пациентов с острой БНС при исключении «красных флагов» не предусматривает дополнительного обследования, а включает назначение симптоматической терапии. При выявлении признаков потенциально опасных заболеваний рекомендовано проведение дополнительного обследования [11].

Обследование пациента с БНС и радикулопатией предусматривает консультацию невролога, рентгенографию поясничного отдела позвоночника, МРТ или МСКТ поясничного отдела позвоночника, электронейромиографию области заинтересованного корешка [11]. Обследование пациента с БНС, обусловленной серьезной патологией позвоночника и спинного мозга (при наличии красных флагов), включает консультацию специалистов (невролог, нейрохирург, онколог и др.) по показаниям, рентгенографию поясничного отдела позвоночника, МРТ или МСКТ поясничного отдела позвоночника, клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение уровня простатспецифического антигена, денситометрию, сцинтиграфию костей и др. [11].

Следующим важным диагностическим этапом является оценка коморбидной патологии. В клинической практике дорсалгия изолированно встречается довольно редко, сочетаясь с различной патологией. У пожилых людей частота коморбидности может достигать 90—100% [12]. Наиболее часто боль в спине сочетается с метаболическими расстройствами: ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром. Имеются общие факторы риска и взаимовлияние этих патологических состояний: ожирение оказывает, с одной стороны, негативное биомеханическое воздействие, ограничивая подвижность пациента, с другой — метавоспалительное действие, усиливая процессы дегенерации позвоночных структур [13].

Встречаемость артериальной гипертензии у пациентов с БНС выше, чем в популяции в целом. Имеются общие факторы риска и причинно-следственная связь между артериальной гипертензией и хроническими болевыми синдромами, анатомический субстрат в стволе головного мозга, который отвечает как за регуляцию сердечно-сосудистой системы, так и за восприятие боли [14, 15]. Зарубежные исследования, проведенные в Швейцарии, Японии, Австралии, показали, что у пациентов с хронической болью риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений в среднем в 2 раза выше, чем в целом в популяции [16]. Нередко наблюдается сочетание боли в спине с респираторными нарушениями. Дыхательные мышцы в первую очередь диафрагма, играют ключевую роль как в процессе дыхания, так и в статико-динамической регуляции функции позвоночника. Поэтому дисфункция диафрагмы часто связана с болью в спине. По данным систематического обзора 16 исследований, обнаружена значительная корреляция между частотой и выраженностью хронической БНС и наличием респираторных заболеваний (астма, различные формы аллергии и респираторные инфекции) [17].

Половые гормоны — прогестерон и тестостерон влияют на восприятие боли. Эти гормоны являются природными анальгетиками и антидепрессантами. Повышенный уровень прогестерона подавляет синтез простагландинов. Тестостерон значительно улучшает физическое и психологическое самочувствие как у мужчин, так и у женщин [18].

При наличии хронической боли существуют и аффективные нарушения: тревога, депрессия. Соматическое заболевание, каким бы оно ни было, дебютирует у пациентов со сложной жизненной историей. Так происходит «встреча» между психическим и соматическим, и оба они изменяются путем взаимного влияния. Результатом является новый и более сложный элемент, составные компоненты которого неоднородны и не могут быть изолированы. Важно оценить эмоциональное состояние больного, связь развития или усиления симптомов со стрессовыми ситуациями, возможные рентные установки и другие социальные причины [19].

Выделяют 4 основных принципа лечения боли в спине: информирование пациента, исключение постельного режима, назначение лечения с доказанной эффективностью, коррекция тактики ведения при ее неэффективности в период 4—6 нед [20].

Согласно рекомендациям Российского общества по изучению боли по ведению пациентов с острой неспецифической (скелетно-мышечной) поясничной болью, медикаментозная терапия включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые являются препаратами выбора, назначаются с учетом профиля безопасности. В настоящее время не установлено достоверного превосходства какого-либо одного НПВП над другими в отношении облегчения скелетно-мышечной поясничной боли. Возможно применение миорелаксантов. Добавление миорелаксанта к НПВП рекомендуется при неэффективности монотерапии НПВП. Возможно использование парацетамола для усиления действия НПВП при отсутствии противопоказаний, а также других обезболивающих средств [21].

Что касается терапии хронической скелетно-мышечной поясничной боли, то наиболее эффективен комплексный мультидисциплинарный подход, который включает: рационализацию лекарственной терапии; назначение лечебной гимнастики; психологические методы (когнитивно-поведенческая терапия); образовательные программы (так называемая школа боли в спине); эргономику рабочего места, расширение двигательной активности, коррекцию нарушенных двигательных стереотипов; мануальную терапию по показаниям [19].

В терапии хронической БНС возможно участие следующих специалистов: невролога, терапевта, нейрохирурга, физиотерапевта, врача ЛФК, кинезиотерапевта, психолога, анестезиолога, психиатра, социального работника.

Медикаментозная терапия хронической скелетно-мышечной поясничной боли включает назначение НПВП (курс по возможности короткий, в минимальных эффективных дозах). Не установлено преимущество какого-либо определенного НПВП перед другими по анальгетической активности, следовательно, назначение препарата осуществляется с учетом риска возможных побочных эффектов. Возможно назначение миорелаксантов при мышечно-тоническом синдроме. Применение антидепрессантов при комплексном лечении в случае выявления депрессивного расстройства. Возможно назначение пластыря с капсаицином. Инъекции ботулинического токсина могут использоваться при хронической миофасциальной боли [19].

По показаниям назначается применение малоинвазивных методов лечения: высокочастотной денервации (радиочастотная абляция), когда установлен источник поясничной боли (фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение) после диагностической блокады с анестетиками; введения лекарственных средств (блокады) с анестетиками и глюкокортикоидами в фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение [19].

Диагностика и лечение нейропатической боли проводятся согласно клиническим рекомендациям Российского общества по изучению боли [22]. К первой линии фармакотерапии нейропатической боли с позиции доказательной медицины относятся противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин, карбамазепин только при тригеминальной невралгии), антидепрессанты — как трициклические, так и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

Помимо стандартной медикаментозной терапии очень важное значение, особенно у пациентов с хроническими болевыми синдромами, имеют немедикаментозные методы: модификация образа жизни, физическая активность, когнитивно-поведенческая терапия и пр. [23].

Модификация образа жизни включает оптимизацию режима сна и бодрствования, эргономику рабочего места, соблюдение режима дня (так называемый тайм-менеджмент), рациональное питание [24].

Важны диетические мероприятия: снижение массы тела, низкоуглеводная диета способствует уменьшению процессов хронического системного воспаления в организме (снижение уровней С-реактивного белка, интерлейкина-6 в сыворотке крови) [25].

В ходе многочисленных исследований доказано, что достаточная физическая активность повышает толерантность к боли за счет следующих механизмов: регулируется выработка гормонов, в том числе повышается уровень β-эндорфинов в плазме; происходит усиление нисходящей серотонинергической и норадренергической ингибиции; синтез миокинов; трофическое действие — рост хондроцитов суставов [26, 27].

В экспериментальном исследовании на лабораторных животных установлено, что физическая активность у крыс повышала аксональную регенерацию, способствовала росту аксонов и увеличивала выработку нейротрофинов, что позволило говорить о так называемой периферической нейропластичности [28].

Пока менталитет большей части общества относительно здорового образа жизни не изменится, мероприятия, касающиеся двигательной активности, должен рекомендовать врач, однако для многих врачей это трудная задача. К сожалению, наличие специалиста по физической культуре, к которому можно было бы направить больного на консультацию, до сих пор скорее исключение, чем правило. Личный тренер стоит дорого и не всегда обладает достаточной подготовкой, чтобы подобрать комплекс упражнений с учетом состояния больного. Поэтому необходимо обладать набором компетенций для того, чтобы назначить комплекс физических упражнений, сопровождать пациента при его выполнении и оценить результаты терапии.

Перед назначением физических упражнений необходимо провести предварительную оценку состояния пациента [29], которая включает сведения о прежнем опыте физических нагрузок, оценку коморбидной патологии, особое внимание уделить артериальной гипертензии, другим сердечно-сосудистым заболеваниям — ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, аритмии, сахарному диабету без осложнений или с осложнениями (ретинопатия, нейропатия, нефропатия), остеопорозу. Уточнить информацию о принимаемых лекарственных препаратах, прием которых может потребовать коррекции с учетом физических нагрузок: инсулин или антигипертензивные средства.

При назначении физических упражнений необходимо обсудить ожидания больного, поставить осуществимые цели, рассмотреть вопросы безопасности, противопоказания к некоторым видам упражнений, время приема лекарственных средств по отношению ко времени выполнения физических упражнений, время приема пищи и измерения уровня глюкозы крови по отношению ко времени выполнения физических упражнений (при сахарном диабете), во время занятий физическими упражнениями нужно иметь под рукой воду и легкую пищу, рассказать о необходимости подобрать подходящую обувь, носить опознавательный браслет или медальон, обсудить вид физической нагрузки, частоту, длительность, интенсивность и темпы наращивания физической активности, разработать план контроля достижений [29].

Существуют следующие виды упражнений: аэробные, где основным источником энергии для поддержания мышечной деятельности является кислород; резистентные, предназначенные для обеспечения определенного уровня сопротивления. При острой боли назначать физические упражнения нецелесообразно. При хронической боли целесообразно начинать занятия физической активностью с малой интенсивности, повышать ее медленно до умеренного уровня. Частота упражнений при хронической БНС 2 раза в неделю на протяжении 6 нед, продолжительность от 20 до 60 мин. При выборе следует учитывать предпочтения пациента, достоверно не доказано предпочтение одного вида физической активности над другим, важна доступность упражнений [26].

Одним из видов активности является йога — не только физические упражнения, но и практика разума и тела, исторически восходит к опыту древней Индии, за последнее время приобрела популярность повсеместно [30, 31].

Существует множество стилей йоги с различными философиями и практиками, но все они в целом могут характеризоваться сочетанием физических поз (асан), контролируемого дыхания (пранаяма), а также часто включением медитации (дхьяна) [32]. Исследование предпочтений россиян, по данным ВЦИОМ (2014), показало, что каждый 50-й занимается йогой, она на 12-м месте в числе популярных у россиян видов активности. В США, по данным на 2012 г., более 21 млн взрослых практиковали йогу [33, 34]. В 2016 г. Всемирная организация ЮНЕСКО включила индийскую философию йоги в список нематериальных объектов всемирного наследия. При этом была включена не сама практика йоги, а именно стоящая за ней философия, которая повлияла на индийское общество «в разных аспектах, от здоровья и медицины до образования и искусства».

Проявления хронической боли отмечаются на разных уровнях: соматическом — непосредственно болевые ощущения, кроме того, астенические проявления (слабость, утомляемость, снижение работоспособности); психическом — аффективные нарушения (тревога, депрессия); интеллектуальном — снижение когнитивных функций; социальном, поведенческом — снижение социальных контактов, социальная изоляция, избегающее, «болевое» поведение; эмоционально-волевом — формирование некорректных убеждений о природе заболевания, его прогнозе, снижение мотивации и воли к излечению, снижение доверия к врачу.

Учитывая многообразие проявлений хронической боли, терапия должна быть направлена на все указанные аспекты.

Существует понятие «терапевтическая йога» — это использование йоги, чтобы помочь людям с проблемами здоровья управлять своим состоянием и уменьшать симптомы болезни [33]. Йога может быть полезна для снижения боли и связанных с ней функциональных нарушений при различных состояниях, включая боль в спине [35, 36]. Потенциальные преимущества — это положительное влияние на следующие факторы: физиологические, поведенческие, психологические, которые нарушаются при хронической боли [37].

К потенциальным механизмам практики относятся повышение гибкости и мышечной силы, кроме того, умственное и физическое расслабление, улучшение осознания тела [38, 39].

Йога — один из нескольких дополнительных методов лечения, часто используемых для терапии боли в пояснице, в опросах люди часто сообщают о полезности данной практики для них. Поскольку йога является возможным методом лечения такой распространенной, рецидивирующей проблемы со здоровьем, как боль в спине, для которой нет универсального метода терапии, важно критически оценить текущие данные о йоге как способе лечения поясничной боли [40, 41].

Проведенный в 2017 г. Кохрейновский обзор обобщает результаты 12 рандомизированных испытаний с участием более 1000 пациентов с хронической НБС в возрасте от 34 до 48 лет. Исследования были проведены в Индии, Великобритании и США. Установлено, что йога может привести к уменьшению боли и улучшению функциональных возможностей у людей с хронической неспецифической болью в пояснице в краткосрочной перспективе по сравнению с отсутствием упражнений. С другой стороны, занятия йогой могут привести к усилению боли в спине у некоторых людей. Около 5% участников, которые занимались йогой, отметили усиление боли в спине, однако данное обстоятельство может быть схоже с риском развития побочных эффектов от других упражнений, воздействующих на поясничную область. Следует отметить, что йоговские практики, применяемые в исследованиях, были разработаны специально для пациентов с БНС и проводились под руководством опытных специалистов. Также авторы сообщают о необходимости дальнейших исследований для предоставления информации о долгосрочных эффектах данной практики [42].

Таким образом, терапия хронической БНС должна быть комплексной и индивидуальной, с воздействием на разные звенья патогенеза патологического процесса. Йога — разновидность практики с влиянием на различных уровнях: физическом — выполнение асан, психологическом — определенный настрой на практику, ментальном — осознанность, необходимость отслеживать ощущения в настоящий момент времени, выполнять комплексы в определенной последовательности, следить за связью движений с дыханием. Требуются дальнейшие исследования в этой области с целью изучения долгосрочных эффектов данной практики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.