Современная концепция высокого клинического риска [1] развития шизофрении обосновывает необходимость начала терапии на инициальном этапе заболевания до развития манифестной психотической симптоматики. Это определяет важность разработки стандартов по сути профилактического лечения. Получены доказательства, что раннее вмешательство способно не только отсрочить манифестацию заболевания, но и существенно улучшить его отдаленные исходы [2]. В настоящее время не существует единого мнения о терапии больных из группы психотического риска. Установлено, что назначение антидепрессантов само по себе оказывает нейропротективное действие, подтвержденное результатами ф-МРТ [3], это клинически выражается в улучшении когнитивных функций, а также в ослаблении клинических симптомов [4]. На морфофункциональные связи головного мозга также могут оказывать влияние доза и продолжительность лечения антидепрессантами [3], что является предметом дальнейших исследований. Кроме того, раннее назначение антидепрессантов, по некоторым данным, коррелирует с улучшением исходов у больных из группы клинически высокого риска развития психоза [5]. В отношении применения антипсихотиков у больных этой группы подчеркивается, что основанием для их назначения служат не столько симптомы высокого риска развития психоза, сколько сопутствующий когнитивный дефицит, особенно в области памяти и внимания, связанный с дофаминовой системой, в частности в префронтальной коре [6], а также с высокой частотой негативных симптомов, развивающихся, по современным данным, в результате дофаминергических нарушений в лобной доле и мезолимбических структурах [7]. Эта гипотеза была подтверждена результатами исследований на животных моделях, которые показали, что антагонизм и частичный агонизм дофаминовых D-3 рецепторов опосредуют улучшение социального взаимодействия, новое распознавание объектов, а также обладают антиангедоническим и прокогнитивным эффектами [8]. В связи с этим назначение антипсихотиков второго и третьего поколений (оланзапин, рисперидон, зипразидон, арипипразол, карипразин) не только снижает риск развития психоза, редуцируя симптомы психотического риска и первичные негативные симптомы, но также повышает уровень социального функционирования [9, 10]. Имеющиеся данные определяют актуальность разработки единых подходов к терапии этой группы больных.

Цель исследования — установление особенностей терапии больных юношескими депрессиями с аттенуированными симптомами шизофрении (АСШ).

Материал и методы

Обследованы 219 больных юношеского возраста (средний возраст 19,6±2,4 года), впервые госпитализированных в клинику ФГБНУ НЦПЗ с первым депрессивным состоянием с АСШ. Эти симптомы относятся к кластерам позитивных, негативных симптомов и симптомов дезорганизации, с «подпороговой» степенью выраженности, которая, с одной стороны, делает их доступными для выявления, а с другой — не позволяет отнести к текущему эндогенному процессу [11]. Группа сравнения включала 52 больных с депрессиями юношеского возраста без АСШ со сходными социально-демографическими и возрастными характеристиками (средний возраст 19,8±2,7 года). По МКБ-10 все юношеские депрессии относились к диагностическим рубрикам F32.1, F32.2, F32.38, F32.8.

Критериии включения: юношеский возраст (16—25 лет), первое обращение по поводу депрессивного состояния длительностью не более 5 лет, согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: сопутствующая психическая патология, наличие анамнестических данных о нарушениях психического развития, отчетливые психотические симптомы, а также клинически значимые хронические соматические и неврологические заболевания.

Различия психопатологической структуры юношеских депрессий с АСШ позволили выделить три типа расстройств. К 1-му типу были отнесены депрессии с аттенуированными психотическими симптомами (АПС) (n=130, 59,4%), которые в свою очередь подразделялись на 2 подтипа. Подтип 1а включал депрессии, при которых АПС персестировали длительное время, никогда не достигая значительной выраженности (АПС-В) (n=100, 76,9%). В подтип 1б были включены депрессии с кратковременными интермиттирующими психотическими симптомами (КИПС) (n=30, 23,1%). К 2-му типу относились депрессии с аттенуированными негативными симптомами (АНС) (n=71, 32,4%), включающие в себя два подтипа: 2а подтип АНС с преимущественным поражением эмоциональной сферы (n=38, 53,3%) и 2б подтип АНС с нарушениями мотивационной сферы (n=33, 46,5%). К 3-му типу относились депрессии с аттенуированными симптомами дезорганизации (АСД) (n=18, 8,2%).

Исследование соответствовало Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренному варианту 2000 г., было одобрено Локальным этическим комитетом НЦПЗ (протокол №281 от 05.05.16). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Клинико-психопатологическое и психометрическое исследование проводилось по шкалам оценки выраженности депрессивных симптомов (Hamilton Depression Rating Scale — HDRS), позитивных симптомов и симптомов дезорганизации (Scale of Prodromal Symptoms — SOPS) и негативных симптомов (Scale for Assessment of Negative Symptoms — SANS). Для оценки комплаентности больных применялась Шкала медикаментозного комплаенса [12].

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы Statistica 12. В изученной выборке больных было установлено отсутствие нормального распределения, что определило применение U-критерия Манна—Уитни. Для оценки эффективности терапии применялся непараметрический критерий Уилкоксона для связанных выборок с оценкой психометрических данных на двух точках: при поступлении в стационар до начала лечения и при выписке по завершении курса терапии. Степень достоверности различий определялась p<0,05.

Результаты

Традиционно лечение больных юношескими депрессиями с АСШ состояло из этапа стационарной купирующей терапии и последующей противорецидивной терапии после выписки из стационара. Длительность купирующей терапии определялась, с одной стороны, динамикой психического состояния больных, а с другой — переносимостью психофармакотерапии. В связи с отсутствием клинических рекомендаций ведения данного контингента больных установление сроков терапии проводилось в индивидуальном порядке. Средний срок стационарного лечения составил 56,3±28,1 дня. При попарном сравнении длительности госпитализации между выделенными типами АСШ в структуре юношеских депрессий наибольшие значения выявлены у больных депрессиями со 2-м типом (p=0,04) (табл. 1).

Таблица 1. Длительность лечения и степень редукции психопатологической симптоматики у больных с выделенными типами и подтипами АСШ и группы сравнения

Оценка эффективности купирующей терапии проводилась на основании степени редукции баллов по шкалам HDRS, SOPS, SANS. В соответствии с клиническими рекомендациями, принятыми в РФ, разработанными на основании структурированной информации по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации согласно п. 23 ст. 2 Закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Национальному стандарту РФ ГОСТ Р 56034-2014, оценка эффективности терапии проводилась по трем критериям оценки: 1 — лечение эффективно, эффект существенный и глубокий — выраженность симптоматики, оцениваемой по психометрическим шкалам, сократилась более чем на 50%; 2 — лечение эффективно, эффект частичный — общая выраженность симптоматики сократилась не менее чем на 20%; 3 — лечение неэффективно, общая выраженность симптоматики сократилась менее чем на 20%.

На основании предложенных критериев оценки эффективности лечение депрессивного состояния по степени редукции депрессивной симптоматики по шкале HDRS было эффективным у всех больных без существенных различий по выделенным типам. Однако в отношении АСШ, оцененных по шкалам SOPS и SANS, можно было говорить лишь о частичном эффекте психофармакотерапии (см. табл. 1).

Наибольшая степень редукции психопатологической симптоматики по суммарному баллу шкалы SOPS была установлена у больных со 2-м типом с АНС, наименьшие значения продемонстрировали пациенты с 3-м типом с АСД, однако статистических различий установлено не было. При анализе эффективности терапии по подшкалам шкалы SOPS было обнаружено, что в большей степени (>50%) редукции подверглись позитивные симптомы и общие симптомы, отражающие степень тяжести депрессивного состояния. В отношении них можно было говорить о полном клиническом эффекте проводимого лечения. В наименьшей степени редуцировались негативные симптомы. Наиболее резистентными к проводимой терапии оказались больные депрессиями с АСД, которые показали низкую эффективность проводимого лечения по всем подшкалам шкалы SOPS. Обратная динамика симптомов по негативной субшкале SOPS отличалась парциальностью у всех больных, с наименьшим клиническим ответом у больных с АПС 1а подтипа и с 3-м типом. Симптомы дезорганизации, несмотря на проводимую терапию, в меньшей степени редуцировались у больных с 3-м типом депрессий, что в целом соответствовало клиническим данным об их длительной персистенции на этапе становления ремиссии, после выписки из стационара. В наибольшей степени симптомы дезорганизации по соответствующей подшкале SOPS редуцировались у больных с 1-м типом с АПС, что, видимо, было связано с ложноположительным влиянием аттенуированных позитивных симптомов на сумму баллов по этой подшкале. Общие симптомы в большей степени поверглись редукции у больных с КИПС (1а подтип), а также с АНС мотивационного спектра (2б подтип).

Недостаточная эффективность терапии в отношении негативных симптомов подтвердилась при анализе динамики баллов по шкале SANS. Редукция баллов у всех больных составила около 30% с наименьшими значениями у больных с 2а подтипом с эмоциональными АНС и 3-м типом. При анализе динамики показателей по подшкалам SANS установлена лучшая эффективность терапии в отношении алогии, т.е. бедности речевой продукции. Клинически полученные результаты можно объяснить психопатологическими особенностями юношеских депрессий с ярко выраженным идеаторным компонентом аффективной триады, который редуцируется по мере дезактуализации депрессивной симптоматики. Были получены данные о достаточно полной степени редукции нарушений мышления, также часто встречающихся в рамках депрессивного состояния и не относящихся к негативным симптомам.

Наименьшая эффективность проводимой терапии отмечалась в отношении симптомов по подшкале «Аффективное уплощение», сумма балов по подшкале «Ангедония/асоциальность» также уменьшилась незначительно, что свидетельствует о наличии первичных негативных симптомов, не связанных с депрессивным аффектом. Наименьшую редукцию баллов по подшкале «Аффективное уплощение» закономерно продемонстрировали больные с АПС 2а подтипа, а наибольшую — 2б подтипа, что подтверждает клиническую значимость представленной типологии по разграничению негативных симптомов эмоционального и мотивационного спектра на ранних этапах течения эндогенного процесса.

При сравнении эффективности терапии больных депрессиями с выделенными типами АСШ с группой сравнения последние показали высокую эффективность терапии в отношении депрессивных симптомов, оцененных не только по шкале HDRS, но и по шкале SOPS. Небольшая степень редукции вторичных негативных симптомов по подшкале SOPS и суммарного балла шкалы SANS объясняется отсутствием первичных негативных симптомов в структуре юношеской депрессии без АШС. Это подтверждается значительным снижением баллов по выделенным подшкалам SANS, за исключением подшкалы «Аффективное уплощение». Низкий процент редукции баллов по этой подшкале можно объяснить слабой выраженностью моторного компонента в структуре депрессий юношеского возраста, что приводит к изначально небольшой сумме баллов.

Отдельно следует отметить отсутствие достоверных различий в отношении длительности стационарного лечения между больными с депрессиями с АСШ и группой сравнения, что отражает общую специфику подходов к купирующей терапии пациентов юношеского возраста.

Терапевтическая тактика определялась, с одной стороны, необходимостью начала лечения не только с малых доз препаратов, но и с монотерапии, руководствуясь принципом non nocere, для минимизации побочных явлений и обеспечения высокой комплаентности больного. С другой стороны, наличие в структуре юношеских депрессий психопатологических включений из других регистров обосновывало присоединение к антидепрессантам препаратов из группы антипсихотиков для более полной и быстрой редукции болезненных симптомов.

В целом для депрессий средней степени тяжести препаратами выбора были пероральные формы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), миртазапин и вортиоксетин. Для лечения тяжелых депрессий применялись парентеральные формы трициклических антидепрессантов (ТЦА) (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин) с последующим переводом на антидепрессанты других фармакологических классов по мере положительной динамики психического состояния. Средние дозы антидепрессантов в пересчете на флуоксетиновый эквивалент (ФЭ) [13] составили 46,0 мг/сут (табл. 2). Подход к выбору тимоаналептика первого выбора отличался у больных юношеских депрессий с выделенными типами АСШ.

Таблица 2. Средние дозы антидепрессантов и антипсихотиков при лечении больных юношескими депрессиями с выделенными типами АСШ и группы сравнения с депрессиями без АСШ на этапе купирующей терапии

Антидепрессивная терапия больных юношескими депрессиями с 1-м типом АСШ определялась необходимостью назначения препаратов сбалансированного или седативного действия для предотвращения потенцирующей активности в отношении аттенуированных психотических симптомов. В зависимости от тяжести депрессивного состояния применялись пероральные формы флувоксамина, миансерина, миртазапина, сертралина при депрессиях средней степени или при тяжелых депрессиях парентерально вводились ТЦА, преимущественно амитриптилин. Общей закономерностью было то, что к 10—14-му дню терапии антидепрессантами отмечалась отчетливая положительная динамика, которая в последующем несколько приостанавливалась, и даже происходило усиление выраженности депрессивных симптомов продолжительностью от нескольких дней до 2 нед, что приводило к необходимости увеличения доз антидепрессантов или их замене для сохранения достигнутого клинического эффекта. В целом юношеские депрессии с 1а подтипом АСШ требовали несколько больших дозировок антидепрессивной терапии по сравнению с 1б подтипом, однако эти различия не достигали степени клинической значимости.

Антидепрессивная терапия больных юношескими депрессиями со 2-м типом АСШ проводилась с выбором тимоаналептиков стимулирующего или сбалансированного действия. В лечении депрессий этого типа средней степени тяжести применялись пероральные формы пароксетина, пиразидола, сертралина. Тяжелые депрессии требовали парентерального введения имипрамина и кломипрамина. Средние начальные дозы антидепрессивной терапии были выше, чем при лечении больных с 1-м типом, что было связано с тем, что депрессии этого типа в силу развития негативных симптомов, усугубляющих тяжесть депрессии по общему клиническому впечатлению, требовали более активной терапии. Динамика редукции суммы баллов по шкале HDRS отличалась некоторыми особенностями. Так, в течение первых 3—4 нед терапии клинический эффект лечения был невелик, пациенты не отмечали отчетливых изменений в состоянии, что приводило к необходимости замены антидепрессанта на препараты с мультимодальным действием (СИОЗСиН) или сочетание препаратов с разным механизмом действия (ТАЦ+СИОЗС), а также присоединения к психофармакотерапии психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий. В последующем положительные эффекты терапии проявлялись более явно и сопровождались относительно быстрой редукцией баллов по шкале HDRS. Следует отметить, что средние дозы антидепрессантов были выше при лечении депрессий с 2б подтипом с АНС мотивационного спектра, что объяснялось особенностями их клинической структуры и в некоторой степени имеющейся диссоциацией между их субъективным переживанием и внешним проявлением.

Антидепрессивная терапия больных юношескими депрессиями с 3-м типом АСШ преимущественно тревожно-апатической структуры проводилась антидепрессантами сбалансированного или седативного действия: СИОЗС — пароксетин, сертралин, флуфоксамин; ТАЦ — амитриптилин; СИОЗСиН — дулоксетин, венлафаксин, с целью предотвращения усиления имеющихся симптомов дезорганизации как в мышлении, так и в поведении. Следует отметить, что, несмотря на среднетяжелую и тяжелую степень депрессии, аффективная симптоматика подвергалась довольно быстрой обратной динамике. Ни в одном случае не потребовалась замена антидепрессанта на этапе купирующей терапии по причине его неэффективности. Все применяемые тимоаналептики показали клинический эффект, начиная со 2-й недели терапии. Средние суточные дозы были несколько меньше, однако достоверно не отличались от таковых при лечении больных с другими типами депрессий с АСШ (см. табл. 2).

Основные принципы и продолжительность антидепрессивной терапии больных из группы сравнения в целом совпадали с данными проведенных ранее исследований [14]. Средние суточные дозы антидепрессивной терапии не отличались от таковых у больных с депрессиями с АСШ (см. табл. 2). У больных из группы сравнения был достигнут достоверно лучший клинический эффект, редукция баллов по шкале HDRS в среднем достигала 76,6%. Сроки стационарного лечения не отличались от показателей больных с депрессиями с АСШ. Следует отметить, что у больных группы сравнения отмечалась плавная и гармоничная редукция депрессивной симптоматики по шкале HDRS.

Необходимость назначения антипсихотиков при лечении данной когорты больных обосновывалась в первую очередь наличием АСШ в клинической структуре депрессий всех выделенных типов, что на биологическом уровне подразумевало вовлеченность дофаминергической системы [15].

Препаратами первого выбора при антипсихотической терапии больных юношескими депрессиями с 1-м типом АСШ являлись антипсихотики второй (рисперидон, оланзапин, кветиапин) и третьей (ариприпразол) генераций, а при угрозе развития метаболического синдрома назначались малые дозы традиционных нейролептиков (галоперидол, флупентиксол, трифлуоперазин, этаперазин) в пероральной и, при наличии, сублингвальной формах. Имелись различия между выделенными подтипами по ведущему препарату, т.е. антипсихотику, показавшему наилучшую клиническую эффективность и переносимость у данного больного. Препаратом выбора для купирования АПС у больных с 1а подтипом являлся оланзапин, также назначался кветиапин, и с одинаковой частотой — рисперидон и арипипразол. Среди типичных нейролептиков предпочтение отдавалось трифлуоперазину. В терапии больных с 1б подтипом с КИПС наиболее часто применялся оланзапин, далее по частоте назначения — рисперидон и кветиапин, а из традиционных нейролептиков — флупентиксол и трифлуоперазин. Антипсихотики с активизирующим действием (арипипразол, палиперидон) применялись реже для минимизации риска возобновления симптомов психотического спектра. Также установлены различия в эффективных дозах антипсихотиков в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент [16] с большими значениями у больных с 1а подтипом (см. табл. 2).

Антипсихотическая терапия больных юношескими депрессиями со 2-м типом АСШ имела свои особенности с предпочтительным выбором препаратов, обладающих активизирующим и антинегативным действием (палиперидон, амисульприд, арипипразол). В отличие от больных с 1-м типом при лечении пациентов с АНС наиболее эффективным антипсихотиком был кветиапин за счет своего антидепрессивного действия, что обосновывается психопатологической структурой депрессий этого типа. Из традиционных нейролептиков препаратами выбора были трифлуоперазин и флупентиксол в малых дозах, обладающих активизирующим действием. Имелись существенные отличия в терапии больных с АНС выделенных подтипов. В связи с высокой сопряженностью негативных симптомов эмоционального спектра с психопатоподобными расстройствами, нередко определяющими их «фасад», возникала необходимость в седативном эффекте терапии, что обосновывало назначение кветиапина, рисперидона, оланзапина. Также только у больных этого подтипа применялся галоперидол для быстрого купирования психопатоподобной симптоматики. Для лечения больных с аттенуированными негативными симптомами мотивационного спектра, напротив, в первую очередь был необходим активизирующий компонент, которым обладал парциальный агонист D-рецепторов арипипразол, также препаратом выбора был палиперидон. Довольно часто для лечения больных из подтипа с мотивационными нарушениями применялся амисульприд, препарат с доказанным антинегативным действием [17].

Ведущим нейролептиком в антипсихотической терапии больных юношескими депрессиями с 3-м типом АСШ в ¹/₃ случаев был оланзапин, который при клиническом применении продемонстрировал наилучшую эффективность в отношении нарушений мышления. Из атипичных антипсихотиков с одинаковой частотой назначались рисперидон, ариприпразол и кветиапин, показавшие в ранее проведенных клинических испытаниях улучшение рабочей памяти и внимания [18], сокращение времени реакции на стимулы и стимуляцию вербального когнитивного функционирования [19], а также повышение качества глобального когнитивного функционирования [20]. Не удалось найти работ по оценке степени редукции клинических симптомов дезорганизации при проведении психофармакотерапии, однако в настоящем исследовании указанные препараты показали свою клиническую эффективность.

Антипсихотическая терапия больных из группы сравнения (с депрессиями без АСШ) имела свои особенности. В целом применение нейролептиков в лечении юношеских депрессий было обусловлено включениями в структуру состояния психопатоподобных и неврозоподобных симптомов, которые утяжеляли клиническое состояние больного и снижали эффективность антидепрессивной монотерапии. Вторым определяющим моментом был высокий риск суицидального и аутоагрессивного поведения, что требовало комплексного подхода к терапии таких больных. Необходимость назначения антипсихотика, по крайней мере, на начальных этапах терапии, возникала у 90,4% (47 больных). Более чем в ¹/₃ случаев препаратом выбора был кветиапин за счет своего антидепрессивного действия и высокой эффективности в редукции психопатоподобной симптоматики, прежде всего, раздражительности и эксплозивности, а также суицидального риска [21]. Трифлуоперазин и флупентиксол показали свою эффективность для достижения стимулирующего (дезингибирующего) действия. Для этой же цели назначался арипипразол. Применение оланзапина было обосновано необходимостью коррекции идеаторного компонента юношеской депрессии, в некоторых случаях выходящего на первый план в клиническом состоянии больного. При сравнении средних доз антипсихотиков выявлены их достоверно меньшие значения по сравнению с группой больных депрессиями с АСШ (p<0,05) (см. табл. 2).

После завершения этапа купирующей терапии и выписки пациента из стационара проводилось противорецидивное лечение, целью которого являлась максимально возможная редукция остаточных симптомов, а также предотвращение рецидива. В связи с отсутствием клинических рекомендаций относительно проведения этого этапа у больных с юношескими депрессиями с АСШ были проанализированы общие принципы стабилизирующей терапии депрессивных состояний. По данным исследований, рекомендованные сроки стабилизирующего лечения для депрессий составляют 4—6 мес [22, 23]. Эти показатели разработаны с учетом риска развития рецидивов в течение ожидаемой продолжительности текущего депрессивного состояния (по некоторым данным 3—12 мес [24]). Есть указания, что симптомы возобновляются более чем в 50% случаев в течение 6 мес, если первоначально эффективное лечение не было продолжено [25].

В настоящем исследовании фактические средние сроки продолженного лечения у больных с юношескими депрессиями с АСШ составили 7,4±9,6 мес. Были выявлены незначительные различия, не достигающие статистической достоверности по выделенным типам. Так, наибольший срок проведения стабилизирующей терапии был установлен у больных с 1-м типом с АПС (8,2±10,7 мес), наименьшие значения продемонстрировали больные со 2-м типом с АНС (5,7±6,8 мес), пациенты с 3-м типом с АСД занимали промежуточное положение (7,2±9,6 мес). Такая продолжительность лечения была недостаточной для осуществления полноценной стабилизирующей терапии, учитывая сроки становления ремиссии после перенесенного депрессивного состояния с АСШ. Следует отметить, что в группе сравнения длительность лечения на этом этапе составила в среднем 11,7±9,0 мес, что не только достоверно больше, чем в группе юношеских депрессий с АСШ (p=0,022), но также полностью перекрывает время становления ремиссии и редукции остаточных симптомов после выписки из стационара. Таким образом, только в группе сравнения был полностью завершен этап стабилизирующей терапии в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями.

Это определило необходимость оценки комплаентности больных с юношескими депрессиями с АСШ (табл. 3). Была выявлена достоверно более низкая комплаентность в группе пациентов с юношескими депрессиями с АСШ, чем в группе сравнения (p<0,001). Анализ данных по выделенным типам показал низкую приверженность терапии больных с 3-м и 2-м типами, особенно с АНС эмоционального спектра. Из числа выделенных подтипов больных с АПС уровень комплаентности был сопоставим.

Таблица 3. Медикаментозный комплаенс больных юношескими депрессиями с АСШ и группы сравнения

При анализе факторов медикаментозного комплаенса с выделением основных причин преждевременного прекращения лечения (см. табл. 2) было установлено, что в целом больные с юношескими депрессиями с АСШ отказывались от продолжения лечения в связи с негативным отношением к приему лекарственных средств, а также развитием побочных явлений (увеличение массы тела, нарушение потенции, сонливость, нежелательные явления со стороны кожи (acne vulgaris, дерматит) и желудочно-кишечного тракта). Пациенты жаловались на трудности концентрации внимания, однако с большой степенью вероятности это было связано с остаточной психопатологической симптоматикой, чем с побочными явлениями терапии. Второй ведущей причиной прерывания лечения была недостаточная критика к своему состоянию, пациенты, отмечая значительное улучшение клинических симптомов, полагали, что перенесенная депрессия единична, и не ожидали ее возобновления. Убежденные в полном восстановлении здоровья, больные считали дальнейший прием терапии необоснованным и самостоятельно прекращали его. Факторы, связанные с близким окружением, представленные недостаточным пониманием семьи особенностей психического состояния больного и финансовым бременем, не занимали ведущее положение в числе причин нарушения комплаентности. Отсутствие полноценного терапевтического альянса также не выходило на первый план при опросе больных. Однако можно предположить, что недоверие к врачу на этапе стационарного лечения не позволяло больному должным образом соблюдать рекомендации, данные при выписке. Таким образом, факторы, связанные с лечащим врачом, если и не являлись основной причиной низкой комплаентности, то, несомненно, опосредованно влияли на степень приверженности терапии.

При сравнении факторов, влияющих на комплаентность больных с выделенными типами и подтипами АСШ в структуре юношеских депрессий, было выявлено, что в наибольшей степени недовольство проводимой терапией и негативное отношение к приему препаратов было свойственно больным 1б подтипа с КИПС, а также с 2а подтипом с АНС эмоционального спектра. Недостаточная критика к своему состоянию в числе основных причин отказа от терапии выявлялась у больных 1а подтипом с АНС и с 2б подтипом с АНС мотивационного спектра. Недостаточная поддержка близкого окружения приводила к преждевременному прекращению лечения у ¹/₃ больных с 3-м типом с АСД (см. табл. 2). В группе сравнения более ¹/₂ пациентов, отказавшихся от приема терапии, продемонстрировали неполную критику к перенесенному состоянию, что соответствует данным ранее проведенных исследований [26].

Заключение

Полученные результаты исследования показывают важность диагностической дифференциации юношеских депрессий с АСШ не только для подбора адекватной купирующей терапии, но также для полноценного проведения противорецидивной терапии. Обоснованная антидепресивная и антипсихотическая терапия определяется в том числе типом юношеских депрессий, при этом, помимо сочетанной фармакотерапии, необходимо применение психотерапевтических методик, направленных на повышение степени комплаентности больного.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.