Увеличению психических заболеваний взрослого населения способствуют биологические, психологические и социальные факторы. На формирование психических заболеваний большое влияние оказывает семья (конфликты, разводы, семейное насилие), роль которой неизмеримо велика в происхождении самоубийств, асоциального поведения, психопатии и т.д. Стрессовые ситуации, аномалии воспитания, жестокость в быту и в обществе повышают риск возникновения психических расстройств, а крайняя бедность, войны, вынужденные переселения усугубляют психические заболевания [1, 2]. Учитывая распространенность, сопутствующий рост расходов на оказание специализированной психиатрической помощи, социальную реабилитацию и уход, «проблема психических расстройств весьма актуальна» в настоящее время [3, 4], вызывает глубокую озабоченность и требует принятия соответствующих мер.

Установлено, что для лиц с психическими расстройствами характерна преждевременная смертность. Они редко доживают до старости. Риски смертности среди них более высокие, чем у населения в целом и чаще всего связаны с употреблением психоактивных веществ, однако, значительная часть этих смертей предотвратима [5, 6].

Заболевания указанной категории, являясь практически индикаторами неблагополучия, приводят к снижению экономического потенциала страны и представляют реальную угрозу национальной безопасности, что объясняет особое внимание к ним и актуальность проблем, связанных с ними. Сегодня ситуация с распространенностью социально значимых заболеваний весьма серьезная, поскольку принимает характер эпидемии даже в экономически развитых странах, представляя, тем самым, угрозу современному обществу. Вместе с тем, по данным ВОЗ, «41% государств не имеет сформированной политики в отношении психических заболеваний, в 25% стран отсутствует законодательство по этому вопросу. Две трети правительств выделяют на психиатрию не более одного процента бюджета здравоохранения» [7].

В связи с вышеперечисленными фактами, на сегодняшний день большое внимание уделяется, в том числе, внебольничной психиатрической помощи. Многие страны проявляют приверженность к политике развертывания системы всесторонней внебольничной помощи гражданам с психиатрическими проблемами, что приводит к сокращению зависимости от больничных коек и экономической выгоде. Благодаря внебольничному обследованию пациент избегает нахождения в стационаре, при том, что психиатр проводит различные методы обследования пациента (клиническое наблюдение, сбор анамнеза, клинико-лабораторные и инструментальные), получает достоверную диагностическую информацию и контролирует объем проводимой терапии.

В представленной статье рассмотрены модели оказания внебольничной психиатрической помощи для двух стран Европы — Англии и Италии. Описаны основные подходы при реабилитации пациентов, способы коррекции патологических состояний, методы работы с пациентом, особенности и характеристики взаимодействия при лечении. Представлены внестационарные виды помощи, описаны различные стороны подобной концепции, основные преимущества ее организации.

В настоящее время все более очевидным становится создание комплексного решения данного вопроса: исследование не только предпосылок и механизмов, возникающих при определенной аномалии, но изыскание и изучение способов их психосоциальной коррекции для возвращения пациентов к прежнему уровню активности. Период восстановления когнитивных функций представляет собой длительный и нередко пожизненный процесс, требующий проведения лечебных мероприятий, как в стационаре, так и во вне стационарных условиях.

В разных странах взгляды и подходы при оказании внебольничной психиатрической помощи могут существенно различаться, что определяется ее историческими, культурными, географическими и политическими особенностями [8, 9]. Большая часть стран Европы прошли своеобразный этап полного реформирования оказания внебольничной помощи, главная особенность которой заключается в деинститутализации и закрытии или сокращении крупных психиатрических больниц, и создание новой концепции психиатрии — общественно-ориентированной модели. В большинстве случаев, при подобной модели пациенты гораздо меньше подвержены рецидивам болезни, у них выше качество жизни, а также они существенно реже поступают в стационарное отделение, в случае обострения психической аномалии. Подобный подход позволил разгрузить систему здравоохранения: направляя в стационар пациентов только с тяжелыми и запущенными случаями, а также улучшить социальное положение пациента и уменьшить нагрузку на семью и ближайшее окружение.

В данной концепции выделяется Италия, где после глобального закрытия психиатрических больниц в 1978 году можно обнаружить нарушение баланса обращения между психиатрическими пациентами и психическими больными, совершившими уголовно наказуемое и опасное деяние. Закрытие стационарных отделений повлекло за собой создание учреждений, входящих в национальную систему здравоохранения так называемых домов для постоянного проживания с режимом безопасности (REMS) [10]. На данный момент в Италии создано более 30 подобных учреждений, различной вместимости — от 2 до 40 резидентов, при этом только 24 из них являются государству. Персонал подобных учреждений, как правило, состоит из двух психиатров, одного психолога, трех специалистов по психической реабилитации, шести в области общественного здоровья, двенадцати медсестер, одного социального работника и администратора. Важным отличием при переходе к модели подобного типа стало добровольное лечение пациентов и возможность отказа от лечения на любом этапе. Психиатрические службы Италии развивают внебольничные формы помощи таким пациентам, наиболее распространенными из которых являются интенсивное (или же ассертивное) лечение в сообществе и обязательное амбулаторное лечение. Последняя модель используется для пациентов общей психиатрической практики, а также для лиц, совершивших общественно опасные деяния. Форма интенсивного лечения в обществе представляет собой не что иное, как активное и длительное сопровождение и лечение, на практике используемое для лиц с тяжелыми расстройствами психики, сочетающимися со сложностями в различных аспектах человеческой жизни.

Суть методики заключается в оказании помощи на дому, как правило, пациентам в возрасте от 18 до 65 лет, у которых наблюдается широкий спектр психиатрических и иных проблем. Данный тип помощи осуществляется специально обученными мультидисциплинарными бригадами, которые в обязательном порядке включают в себя врачей-психиатров, медицинских сестер, психологов, социальных работников, что позволяет воздействовать сразу с двух сторон, проводя как медикаментозное лечение различными лекарственными препаратами, так и психосоциальное воздействие. Важными особенностями подобного варианта оказания помощи является интенсивное наблюдение, даже в том случае, если пациенты не проявляют желания сотрудничать, а также доступность в режиме 24/7 (круглосуточное обслуживание пациентов без выходных). Следует отметить, что степень квалификации специалистов и их профессионализм, при оказании подобного вида помощи, является основополагающим звеном. В отличие от стационарного подхода, в данном случае работа с пациентом проходит ограниченный период времени, за который проводятся все необходимые терапевтические обследования, и определяется динамика, выраженность психического расстройства на предмет исключения возможных рецидивов [10, 11]. Интенсивная внебольничная помощь способствует сокращению числа госпитализаций, является более удобной и оптимальной как для самого пациента, так и для общества в целом. Однако в долгосрочном периоде у больных наблюдается тенденция к увеличению числа рецидивов и острых состояний. Иными словами, несмотря на имеющиеся положительные стороны данной модели, ее результаты не всегда оцениваются специалистами, как однозначно успешные.

Несколько отличается модель, используемая в настоящее время в Англии. Она основывается на практике метода «индивидуального ведения случая» и заключается в проведении ряда мультиаспектных мероприятий групповой и семейной терапии, тренинга социальных навыков и способов независимого проживания, развитии общения, самоуважения и уверенного поведения, что достигается благодаря психокоррекционной работе [12]. Как правило, основная программа включает в себя работу с психологом и/или психотерапевтом в виде индивидуальных или групповых занятий, медикаментозную терапию и дидактические тренировки на соответствующих тренажерах под наблюдением медицинского персонала. Кроме того, большое внимание уделяется организации досуга больных и налаживанию активного взаимодействия с учреждениями и организациями вне психиатрических служб: взаимодействие с социальной службой, службой занятости и обучение работы со средствами массовой информации.

Следует отметить, что в обеих моделях большое внимание имеет индивидуальный, личностный подход к состоянию каждого пациента. При коррекции психических нарушений специалист должен знать каждую деталь во всех видах деятельности пациента: в его работе, личной жизни, общей активности и типе нервной системы. Особое внимание уделяется изучению сопутствующих заболеваний при их наличии, в особенности тех, что накладывают серьезные ограничения на образ жизни человека, для чего, как правило, проводится первичный осмотр пациента в стационарных условиях. К таким нарушениям можно отнести ряд системных патологий: сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, психические расстройства и зависимости [12, 13].

В английской модели после купирования острого приступа основная часть внебольничной помощи больному оказывается психологами. В задачу специалиста, как правило, входит коррекция нарушений самого разного характера: от нарушений речи (афазии, дислексии) и до восстановления утраченных когнитивных функций и процессов памяти. При поступлении пациента к психологу проводится оценка тяжести его состояния в соответствии с ранее полученными данными стационарных исследований. Так, для первичной экспресс-оценки когнитивных функций пациента целесообразно применение опросника MMSE (Mini Mental State Examination), шкалы деменции Матиса, батареи тестов для оценки лобных дисфункций, FAB (Frontal Assessment Bullory), и шкалы глобального клинического снижения (Global Deterioration Scale-GDS) [14]. При этом большую роль играет личная заинтересованность пациента в выздоровлении и сохранение его доверия и активности.

При построении дальнейшей программы по восстановлению и корректировке психических функций необходимо придерживаться ряда базовых принципов: постепенного усложнения задач, положительного подкрепления, вне зависимости от результата, а также подкрепления мотивации и коррекции функций как при индивидуальной, так и при групповой форме работы. Обязательным и важным аспектом в обеих моделях является понимание длительности и сложности процесса реконвалесценции когнитивных функций, поэтому специалист должен суметь донести до пациента и его окружения понимание о необходимости ежедневного лечения. При этом, согласно литературным данным, в английском варианте не меньшее значение уделяется безопасности самого специалиста.

Важными критериями эффективности программы являются улучшение когнитивных процессов и памяти, а также субъективные положительные ощущения пациента [15]. В соответствии с имеющейся у пациента симптоматикой когнитивных и поведенческих аномалий рекомендуется проводить комплекс нижеперечисленных мероприятий, направленный на их устранение: проведение индивидуальных занятий не менее 3 раз в неделю по 40 минут, основной акцент которых делается на арт-терапию для восстановления идеомоторного праксиса, усиления концентрации, восстановления ориентировки во времени и пространстве, что является начальным этапом социализации пациента и корректировкой его речевых навыков; проведение групповых занятий для пациентов со схожими расстройствами. На данном этапе важным аспектом является формирование у больного ответственности за свое здоровье, понимание предпосылок к обострению состояния. Групповая работа является первым шагом к снятию асоциальности и психоэмоционального напряжения. Работа с дидактическими тренажерами в соответствии с нейропсихологическими данными пациента проводится под присмотром медицинского персонала. Суть тренировки заключается в восстановлении навыков самообслуживания и работе на тренажерах разной направленности: восстановление конструктивного праксиса, предметного гнозиса (складывание мозаики, конструктора); восстановление оптико-пространственных функций (техника оригами, макраме, лепка, работа с ножницами); восстановление счетных навыков, логического мышления и укрепление внимания через игры (лото, домино); восстановление зрительной памяти (сложение кубиков, архитектурное лото); восстановление мелкой моторики (нанизывание бус, вышивание); восстановление бытовых навыков (работа с домашней утварью, столовыми приборами, деталями одежды) [12].

Несмотря на то что психокоррекционная работа в стационарных условиях достаточно эффективна, пациенту необходимо обеспечить оттачивание его социальных навыков, что улучшает его общение с семьей, коллегами и окружением. Именно поэтому специалист доступно объясняет важность продолжения дальнейшего курса лечения в домашних условиях. При этом важной деталью в работе специалистов является предоставление пациенту увеличивающейся степени свободы и приятие роли советника [11], ведение с ним ежедневных бесед, а также стимулирование пациента на самообслуживание и предоставление выбора в принятии простых решений.

Заключение

В организации работы внебольничных структур разных стран следует учитывать подбор и обучение квалифицированного медицинского персонала, что является залогом успеха всего процесса оказания помощи в целом. Внебольничные формы полностью не заменят психиатрические больницы, но они могут предлагать сопоставимое со стационарным лечение в альтернативных условиях. Модель внебольничной помощи Англии практически полностью минимизирует субъективное негативное восприятие пациента и обусловливает нивелирование у него психологических нарушений. Однако восстановление когнитивных функций и социализация, требуют полного комплаенса с врачом, что может быть не всегда выполнимо в амбулаторных условиях. Итальянская модель оказания внебольничной помощи пациентам не обеспечивает в полной мере контроля за состоянием, что может приводить к обострению психотических расстройств. Поэтому важным моментом обеих моделей оказания внебольничной психиатрической помощи является комплексный подход к лечению пациентов с психотическими расстройствами.

Таким образом, разработка новых способов и организационных форм оказания психиатрической внебольничной помощи практически при любом типе расстройства должна основываться на комплексном индивидуальном подходе к конкретной личности и представлять собой совокупность усилий специалистов по корригированию психопатологической симптоматики. Особое внимание следует обратить на социальное восстановление, работу с семьей, социально-трудовое восстановление и инструментальную поддержку.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.