Тревожное расстройство сепарации (ТРС) характеризуется чрезмерным страхом или тревогой по поводу разлуки с близкими людьми, к которым сформирована сильная эмоциональная привязанность [1, 2].

В диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) и Международной классификации болезней 11 пересмотра (МКБ-11) ТРС классифицировано в рубрике, посвященной тревожно-фобическим расстройствам, а диагностика состояния больше не зависит от возраста его начала [1, 3]. Включение данного расстройства в ряд тревожно-фобических расстройств, исключение возрастного критерия для постановки диагноза, а также информирование профессионального сообщества о диагностических изменениях отчасти решает проблему низкой выявляемости ТРС врачами-клиницистами, на существование которой обращают внимание некоторые исследователи [4]. Причины такого «игнорирования» связаны с высокой частотой коморбидности ТРС с другими психическими расстройствами, в том числе с распространенным феноменологическим перекрытием ТРС другими тревожными расстройствами (паническим, агорафобией или генерализованным тревожным расстройством), с отсутствием терапевтических подходов вследствие преимущественно психоаналитической трактовки явления сепарации, с интерпретацией феномена сепарационной тревоги как проявления личностной патологии (например, зависимого расстройства личности) или дисфункциональных отношений в семье либо хронического стресса [4—7].

Таким образом, представляется актуальным исследование клинических особенностей ТРС и его коморбидности с другими психическими расстройствами в целях совершенствования дифференциальной диагностики, выделение прогностических факторов и разработка терапевтических подходов.

Цель настоящего исследования — разработка клинической типологии ТРС, а также выделение основных паттернов его течения, имеющих прогностическое значение.

Материал и методы

Исследование проводилось Отделом терапии психических и поведенческих расстройств ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ совместно с ГБУЗ «НППЦ им. З.П. Соловьева ДЗМ». Выборку составили 50 амбулаторных взрослых пациентов из числа обратившихся в консультативное отделение. Для отбора пациентов в качестве скринингового инструмента использовался самоопросник ASA-27 (Adult Separation Anxiety-27) [8]. Пациентам, набравшим ≥22 баллов по самоопроснику ASA-27 (свидетельствует о наличии симптомов сепарационной тревоги (СТ)), проводилась верификация диагноза ТРС клинико-психопатологическим методом с применением структурированного клинического интервью для симптомов СТ — SCI-SAS (Structured Clinical Interview for Separation Anxiety Symptoms) и краткого международного нейропсихиатрического интервью (MINI) [9, 10]. Более подробно дизайн исследования изложен в предыдущей публикации, представляющей результаты оценки частоты СТ и ТРС среди пациентов с непсихотическими психическими расстройствами в амбулаторной сети [11].

При обследовании пациентов для изучения клинических характеристик расстройства, личностных паттернов, особенностей привязанности, а также изучения влияния на качество жизни использовались: опросник сепарационной тревоги взрослых (ASA-27) [8, 12]; шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) [13]; опросник «Опыт близких отношений» (ECR) [14, 15]; личностный опросник для DSM-5 (PID-5) [16, 17]; вопросник качества жизни и удовлетворенности (Q-LES-Q) [18, 19].

Все обследованные подписали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, ЛЭК ГБУЗ «НППЦ им. З.П. Соловьева ДЗМ».

Средний возраст обследуемых 35,7±12,2 года. Бóльшую часть выборки составили женщины — 92% (мужчины — 8%). 70% опрошенных имели высшее образование, 30% — среднее. Практически равное число опрошенных состояли в браке или были холосты (54% и 46%). Более половины пациентов были трудоустроены (56%), а 44% не имели работы (доходного занятия). Состояние больных соответствовало диагностическим критериям «Тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой» (F93.0 по МКБ-10) (за исключением критерия начала расстройства до 18 лет), «Тревожного расстройства сепарации» (309.21 по DSM-V) и характеристикам тревожного расстройства сепарации в проекте МКБ-11 (6B05). У всех 50 пациентов с ТРС отмечались сопутствующие непсихотические психические расстройства среди которых преобладали депрессивные и тревожные (табл. 1).

Таблица 1. Непсихотические психические расстройства у пациентов с ТРС

Анализ данных осуществлялся в программе SPSS Statistics 23 с применением стандартных методов описательной статистики. Сравнительный анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики (критерия χ² — для номинальных переменных, критерия Манна—Уитни и теста Краскела—Уоллиса — для количественных переменных) и параметрических методов (t-критерия Стьюдента для независимых выборок — для сравнения количественных переменных). Проверка гипотез о связях между переменными проводилась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

В зависимости от преобладания в структуре ТРС аффективного или когнитивно-поведенческого компонентов выделено два клинических варианта расстройства — аффективный и когнитивно-поведенческий.

Первый вариант ТРС — аффективный, наблюдался у 58% пациентов и характеризовался нереалистичностью и неконтролируемостью всепоглощающей тревоги о возможном лишении особой эмоциональной связи, близости с объектом привязанности («эмоциональный симбиоз»), неспособностью чувствовать себя безопасно вблизи с другими людьми. Привязанность характеризовалась сверхценным, аффективно насыщенным отношением к двум и более объектам (чаще к родителям, супругам / романтическим партнерам, детям), носящим стойкий, фиксированный характер, тревожно-озабоченным стилем привязанности, приобретая оттенок эмоциональной зависимости со стремлением получать одобрение и поддержку со стороны значимого лица. Высокие значения тревоги сепарации (более 38 баллов по шкале ASA-27) наблюдались у 68,9% пациентов, что часто сопровождалось инсомническими нарушениями (повторяющимися фантазиями и ночными кошмарами о возможной разлуке, потере эмоционального контакта с объектом привязанности), тревогой о благополучии, здоровье и безопасности значимого лица, соматизированными расстройствами (повторяющимися соматическими симптомами — боли, тошноты, рвоты), вторичными фобиями (страхом оставаться без объекта привязанности, спать вдали от дома и др.) без формирования устойчивого избегающего поведения. В структуре тревожных проявлений часто наблюдались панические приступы. Наличие повторяющихся соматических жалоб сближает симптоматику ТРС с картиной панического и генерализованного тревожного расстройства (ГТР). В первом случае ключевым различием является фокус опасений, который в случае панического расстройства относится к самим повторяющимся и возникающим неожиданно приступам паники, в то время как при ТРС фиксации на паническом приступе не возникает и, как правило, отсутствует тревога предвосхищения. При этом пациенты с ТРС если и были озабочены собственной безопасностью, то только в контексте сохранения близости со значимыми другими. В отличие от ГТР у пациентов с ТРС беспокойство было доминирующим и монотематическим, касающимся исключительно ситуаций разлуки, в то время как при ГТР тревога сепарации выступает в качестве одной из многих других фабул беспокойства пациента. В ситуациях разлуки пациенты с аффективным типом ТРС проявляли повышенную эмоциональную реактивность, возбудимость, сенситивность, испытывали гнев, чувство вины. Однако в отличие от эмоционально неустойчивого расстройства личности пограничного типа для пациентов с ТРС аффективного типа не были характерны неопределенность в отношении самого себя и большинства межличностных отношений, импульсивность, рецидивирующее суицидальное и парасуицидальное поведение. Стоит также отметить, что симптомы ТРС чаще воспринимались пациентами с аффективным вариантом расстройства как непереносимые, чуждые, осознавались как проявления психического расстройства, фигурировали в основных жалобах пациентов при обращении к психиатру, т.е. являлись эгодистонными.

Второй вариант ТРС — когнитивно-поведенческий, наблюдался в 1,4 раза реже (в 42% случаев), характеризовался нереалистичностью и неконтролируемостью всепоглощающей тревоги остаться в состоянии беспомощности без поддержки объекта привязанности, сверхценное отношение к которому формировало систему единственно верных, активно защищаемых представлений о нем как о «модели» для правильной оценки ситуации, норм поведения, ценностей («проверка реальности»). В отличие от нескольких объектов привязанности при аффективном варианте ТРС пациенты этой группы чаще (²/₃ лиц) имели одну значимую фигуру — это романтический партнер / супруг или один из родителей. Идеализируя объект привязанности, пациенты стремились быть похожими на него, говорить его словами, копировать его оценки, это в некоторых случаях приводило к заметной и стойкой неустойчивости образа или чувства собственного «Я», что психопатологически приближает данных пациентов к пациентам эмоционально неустойчивого (пограничного) склада. Эмоциональная зависимость от значимого объекта в некоторых случаях приобретала характер магического мышления с приписыванием ему способности понимать чувства и мысли пациента, угадывать его желания, управлять его эмоциональным состоянием, с наделением объекта привязанности чертами всемогущества в виде способности решать все проблемы пациента («Он видит меня насквозь»). Зависимость чаще носила характер функциональной и аттитюдной (наличие установок, ценностей, убеждений, соответствующих таковым у значимых лиц). При этом зависимость не была тесно связана с вопросами автономии, как у пациентов с зависимым расстройством личности. Пациенты с ТРС формировали более стойкую привязанность и при реальной разлуке чаще стремились вернуться к прежним отношениям со значимым лицом, т.е. объект привязанности являлся «незаменимым», в то время как для пациентов с зависимым расстройством личности акцент делался не на самом объекте, а на наборе необходимых функций.

ТРС данного типа сопровождалось формированием стойкого избегания ситуаций разлуки, которое носило стереотипный, иногда нелепый характер, а в некоторых случаях сочеталось с отчетливыми рентными установками. Избегание ситуаций разлуки реализовывалось через навязчивые действия, обеспечивающие повышение контроля над жизнью объекта привязанности: это перепроверка его самочувствия и безопасности в течение дня посредством телефонных звонков, СМС и др., продление времени совместного пребывания (инициация длительных бесед, выработка и строгое соблюдение такого распорядка дня, который обеспечивает наиболее частый контакт со значимым человеком и др.). При этом отмечались стойкие опасения возможных неприятностей, которые могут случиться с объектом привязанности, таких как болезнь, травма, авария или смерть, в случае наступления которых пациенты не смогут справиться самостоятельно (в отрыве от объекта привязанности) с возникшими проблемами. Любое временное отсутствие объекта привязанности вызывало страх реальной окончательной его утраты. Часть таких пациентов для избегания ситуации разлуки («брошенности») выбирали парадоксальные предупреждающие стратегии: прекращение связи с объектом привязанности с последующим их возобновлением, демонстративные суицидальные попытки и пр. Как правило, такие пациенты отличались высокими уровнями избегания и беспокойства, а их привязанность характеризовалась избегающе-опасающимся стилем (20%). 66,7% пациентов 2-й группы формировали тревожно-озабоченный стиль привязанности, 13,3% — надежный.

Особенности сферы мышления у пациентов со вторым типом ТРС включали склонность к формированию идеаторных навязчивостей, идей сверхценного и (реже) сверхценно-бредового уровня — ревности, ипохондрического содержания. Отличительным свойством ипохондрических проявлений в данных случаях являлось наличие не столько необоснованной тревоги о собственном здоровье, навязчивых мыслей о возможной тяжелой или неизлечимой болезни, сколько тревожные опасения потери связи с объектом привязанности в случае собственной смерти или тяжелой соматической патологии. Также наблюдалась «интровертированная ипохондрия» с тревогой и навязчивыми идеями о наличии тяжелого заболевания у объекта привязанности, которое может привести к его смерти и утрате связи с ним. При этом формировалось характерное стереотипное поведение с инициацией многочисленных обследований, повторными обращениями к специалистам в связи с недоверием к полученным результатам и с целью их перепроверки. Идеи ревности при ТРС также всегда сопровождались страхом разлуки со значимым лицом вследствие его измены, однако подозрения в неверности не были тотальными, поведение корректировалось в зависимости от реакции объекта привязанности на контролирующее поведение.

В зависимости от возраста начала ТРС выделены два варианта его течения: с началом в детском возрасте (1-я группа; n=29; 58%) и во взрослом возрасте (2-я группа; n=21; 42%). Средний возраст манифестации расстройства в 1-й группе составил 7,6±3,6 года, во 2-й — 32,2±8,4 года. Социально-демографические характеристики представлены в табл. 2. Преобладали пациенты женского пола. В 1-й группе практически в равной степени представлены работающие и нетрудоустроенные, тогда как во 2-й группе это соотношение составляет 2,5:1. Во 2-й группе высшее образование имеет большая часть изученных пациентов (85,7%), в то время как в 1-й группе среднее и высшее образование имеют 41,3% и 58,7% соответственно.

Таблица 2. Различия двух групп обследуемых по социодемографическим характеристикам

Уровни специфической сепарационной (ASA-27) тревоги у пациентов с началом ТРС в детстве были выше, чем у лиц с началом расстройства во взрослом возрасте (p<0,01). 75,9% пациентов с ТРС с детским началом имели высокий и очень высокий уровни специфической сепарационной тревоги в сравнении со 2-й группой, где практически в равной степени отмечались средние (52,4%) и высокие (42,9%) уровни тревоги. В отличие от преобладания специфической тревоги в 1-й группе пациентов выраженная неспецифическая тревога (HARS) чаще отмечалась во 2-й группе: 59,1% пациентов 1-й группы имели средний и высокий уровни тревоги по HARS в сравнении с 41,7% пациентов во 2-й группе, обнаруживающих средний уровень тревоги (тяжелая тревога среди опрошенных 2-й группы не встречалась). 58,3% пациентов с началом ТРС во взрослом возрасте имели низкий неспецифический уровень тревоги.

Сравнение числа и структуры объектов привязанности показало, что в 1-й группе только 41,4% пациентов имели один объект привязанности. В преобладающем числе случаев (58,6%) у них отмечалось несколько объектов привязанности: 2 объекта — 41,4%, 3 объекта — 13,8%, 4 объекта — 3,4%. В 51,7% случаев объект привязанности оставался неизменным на всем протяжении расстройства: в 21,7% — мать, 13,8% — оба родителя, 6,8% — бабушки/дедушки. У 9,9% изученных пациентов этой группы происходила генерализация объектов привязанности — к первичному объекту присоединялись новые фигуры. Во 2-й группе пациентов один объект привязанности наблюдался у большего числа пациентов (66,7% по сравнению с 41,4% в 1-й группе). Только у 9,5% пациентов с ТРС с началом во взрослом возрасте происходило расширение объектов привязанности, когда к первичному объекту (родители или ребенок) добавлялись новые объекты (после замужества или рождения других детей).

В 1-й группе по сравнению со 2-й группой объектами привязанности чаще становились родители (48,3% в сравнении с 33,3%), при этом в обеих группах привязанность только к матери встречалась чаще, чем к обоим родителям (34,5% — 1, 28,6% — 2). Во 2-й группе среди объектов привязанности доминировали супруги/партнеры (47,6% в сравнении с 44,8% в 1-й группе). Пациенты в 1-й группе формировали чрезмерную привязанность к детям (24%), бабушкам/дедушкам (10,3%) и сиблингам (3,5%). Во 2-й группе дети чаще становились объектами привязанности (28,6%); также отмечалась привязанность к друзьям (4,8%), которой не наблюдалось у пациентов 1-й группы.

Анализ коморбидности показал, что как в 1-й группе, так и во 2-й группе во всех случаях ТРС сопровождалось другими непсихотическими психическими расстройствами. В структуре коморбидности в обеих группах преобладали аффективные расстройства, представленные практически в равной степени у пациентов с началом ТРС в детском и взрослом возрасте (65,6% в сравнении с 61,9%). Расстройства настроения в 1-й и 2-й группах включали депрессивный эпизод (24,1% в сравнении с 23,8%), хронические депрессивные расстройства — дистимическое расстройство (3,6% только в 1-й группе), рекуррентное депрессивное расстройство (17,2% в сравнении с 14,3%), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (10,4% в сравнении с 14,3%). Биполярное аффективное расстройство наблюдалось в 10,4% и 9,5% случаев в 1-й и 2-й группах соответственно.

Коморбидность с тревожными расстройствами (которые были на втором месте по частоте встречаемости) отмечалась у пациентов с началом ТРС в детстве в 20,9% случаев, во взрослом возрасте — в 14,3% случаев и различалась по структуре в зависимости от возраста манифестации. Так, только в 1-й группе пациентов отмечалось генерализованное тревожное расстройство (3,5%) и посттравматическое стрессовое расстройство (3,5%), преобладало паническое расстройство (10,4% в сравнении с 4,8%), тогда как у пациентов с началом ТРС во взрослом возрасте в 2,7 раза чаще отмечались обсессии (9,5% в сравнении с 3,5%).

Различалась структура коморбидности и других непсихотических психических расстройств. Как в 1-й группе, так и во 2-й группе выявлялось соматизированное расстройство (3,5% в сравнении с 4,8%), тогда как расстройства адаптации (9,5%) и ипохондрическое расстройство (9,5%) наблюдались только при ТРС с началом во взрослом возрасте. В то же время в 1-й группе ТРС сопутствовали расстройства личности — истерическое (3,5%), эмоционально-неустойчивое (3,5%), которые не обнаруживались при манифестации ТРС после 18 лет. В обеих группах были представлены пациенты с шизотипическим расстройством (9,5% — с началом ТРС во взрослом возрасте, 10,4% — с детским началом ТРС).

В двух исследованных группах, основываясь на восьмифакторной структуре опросника ASA-27, предложенной D. Silove и соавт. (2007), был проведен анализ выделенных ими доменов: «ночные кошмары», «тревога по поводу поездок», «строгий режим», «чрезмерная разговорчивость», «беспокойство о причинении вреда», «нарушения сна», «сепарационный дистресс», «беспокойство об отношениях» [20]. Статистические различия (критерий Краскела—Уоллиса) (p<0,05) между группами отмечались по двум доменам: домену «тревога по поводу поездок», который включает в себя волнение перед тем, как выйти из дома или покинуть кого-то из близких при отправлении в путешествие, и домену «ночные кошмары» (кошмары и фантазии по поводу разлуки с близкими или нахождения вдали от дома). При начале ТРС в детском возрасте по сравнению с пациентами 2-й группы тяжесть данных нарушений была выше. Помимо этого, в 1-й группе отмечались: более выраженный сепарационный дистресс, нарушения сна, характерные для ТРС (трудности при засыпании вдали от объекта привязанности, лучшее засыпание со светом, под звук телевизора, голоса близких), беспокойство, что близким будет нанесен вред. Пациенты 1-й группы были в большей степени обеспокоены нарушением распорядка дня, изменениями в графике, мешающими встрече с близкими (домен «строгий режим»), обнаруживали более выраженные дисфункции по домену «чрезмерная разговорчивость», включающему излишнюю говорливость с целью продлить контакт со значимым другим (отмечаемую самим пациентом или его близкими). Пациенты обеих групп в равной степени были обеспокоены своей склонностью к построению слишком эмоциональных отношений с другими людьми, к формированию чрезмерной близости с ними, что, по мнению больных, может привести к неразрешимым проблемам (домен «беспокойство об отношениях»).

Анализ стилей привязанности, оцениваемых по ECR, показал, что в обеих группах большая часть пациентов имели небезопасные стили привязанности. В наименьшей степени в обеих группах был представлен избегающе-опасающийся стиль привязанности: 7,7% — при начале расстройства в детстве, 10% — при взрослом начале. Надежные стили привязанности встречались в равной степени в обеих группах: 23,1% и 20% соответственно. Тревожно-озабоченный стиль привязанности — самый распространенный в обеих группах, однако пациентов с этим стилем привязанности во 2-й группе было больше, чем в 1-й группе (53,8% в 1-й группе и 70% во 2-й группе). Избегающе-отвергающий стиль привязанности отмечался у 15,4% пациентов 1-й группы и отсутствовал во 2-й группе.

При анализе личностных особенностей пациентов (PID-5) в обеих группах более высокий балл наблюдался по домену «негативная аффективность». В группе пациентов с началом ТРС в детском возрасте по сравнению со 2-й группой отмечались более высокие баллы по всем пяти доменам («негативная аффективность», «психотизм», «безразличие», «антагонизм», «расторможенность»), а их личностный профиль характеризовался более выраженными чертами эмоциональной лабильности, тревожности, повышенной отвлекаемостью, персеверацией, сепарационной уязвимостью, склонностью к ангедонии. Личностный профиль пациентов с началом ТРС во взрослом возрасте характеризовался ригидным перфекционизмом, эмоциональной лабильностью, тревожностью (балл по аспекту PID-5 >1,5).

У всех пациентов с ТРС отмечалось снижение показателей качества жизни (Q-LES-Q) в среднем на 41% по 4 сферам: физическое здоровье (49,6±14,3), эмоциональные переживания (60,4±17,1), активность в свободное время (61,2±16,6), сфера общения (65,3±14,9). В обеих группах преимущественно снижались показатели физического здоровья (снижение функционирования на 50%), сферы общения (снижение на 34%) и эмоциональных переживаний (на 40%). У пациентов с началом ТРС в детском возрасте уровень качества жизни и удовлетворенности был ниже в среднем на 4,9%, чем у пациентов 2-й группы, с большей дисфункцией в сферах эмоциональных переживаний (57,4±19,7 в сравнении с 64,5±12,1) и активности в свободное время (58,8±17,7 и 64,3±14,9 соответственно). Показатель функционирования в сфере общения был ниже в среднем на 6% у пациентов с аффективным вариантом ТРС (62,6±16,2 в сравнении с 68,7±12,1). Однако отмеченные различия между группами не достигали статистической значимости.

Проведенный с целью выявления связи между показателями качества жизни и 16 клинико-демографическими переменными корреляционный анализ выявил зависимость показателей качества жизни у пациентов с детским возрастом начала ТРС от личностных характеристик (антагонизм, отрешенность) (см. рисунок). При этом высокие показатели антагонизма свидетельствовали о более высокой оценке сфер социальных отношений (r=0,568, p<0,05), физического здоровья (r=0,512, p<0,05) и качества жизни в целом (r=0,528, p<0,05), а высокие значения отрешенности были связаны с более выраженными нарушениями функционирования в сферах активности в свободное время (r=–0,580, p<0,05), социальных отношений (r=–0,470, p<0,05) и общего функционирования (r=–0,613, p<0,01). Кроме того, чем позже начиналось ТРС, тем сильнее страдала сфера эмоциональных переживаний (r=–0,628, p<0,05). Независимо от типа течения расстройства, отмечалась обратная связь между выраженностью депрессивной симптоматики и удовлетворенностью социальным функционированием (r=–0,527, p<0,05 — для 1-й группы; r=–0,664, p<0,01 — для 2-й группы). При манифестации ТРС у взрослых показатели качества жизни были в большей степени связаны с выраженностью тревожно-депрессивной симптоматики, количеством объектов привязанности, полом. Усиление тревожной симптоматики было связано с более низким качеством жизни пациентов (r=–0,607, p<0,05), а увеличение количества объектов привязанности сопровождалось снижением удовлетворенности в сфере социальных отношений (r=–0,636, p<0,01). Пол влиял на оценку удовлетворенности в сфере активности в свободное время — женщины были склонны оценивать удовлетворенность в этой сфере ниже (r=–0,563, p<0,05).

Корреляционные связи между показателями качества жизни и удовлетворенности (по Q-LES-Q) и клинико-демографическими характеристиками у пациентов с различными типами ТРС (с началом в детстве — 1, с началом во взрослом возрасте — 2).

Показатели по Q-LES-Q: ОБ — общий балл; ФЗ — физическое здоровье; ЭП — эмоциональные переживания; АСВ — активность в свободное время; СО — социальные отношения. Социально-демографические показатели: 1 — возраст; 2 — пол; 3 — образование; 4 — семейное положение; 5 — социальный статус. Клинические показатели: В — клинический вариант ТРС (аффективный/когнитивный). 6 — возраст начала ТРС; 7 — балл по ASA-27; 8 — балл по HDRS; 9 — балл по HARS. Личностные характеристики: 10 — негативная эффективность; 11 — отстраненность; 12 — антагонизм; 13 — расторможенность; 14 — психотизм. Характеристики привязанности: 15 — количество объектов привязанности; 16— стиль привязанности. Линиями отмечены значимые корреляции. Ширина линий показывает силу связи. Прерывистые линии — положительные корреляции; сплошные линии — отрицательные корреляции.

Заключение

Выделено два клинических варианта ТРС — аффективный и когнитивно-поведенческий. Аффективный вариант характеризуется преобладанием эмоциональных переживаний (тревоги и страха со склонностью к соматизации) в структуре сверхценного отношения к двум или более значимым лицам, к которым сформирована эмоциональная привязанность, — тревожно-озабоченный стиль, сопровождается высоким уровнем инсайта. Когнитивно-поведенческий вариант выражается преимущественно в поведенческих симптомах (избегание сепарации с использованием контролирующих стратегий) и когнитивных нарушениях (сверхценные и сверхценно-бредовые идеи, магическое мышление, идеобсессии), соотносится с низким уровнем инсайта, ненадежными стилями функциональной и аттитюдной привязанности (тревожно-озабоченный и избегающе-опасающийся стили).

Выделенные в зависимости от возраста манифестации два типа течения ТРС различаются по социодемографическим, клинико-психопатологическим, психометрическим, личностно-психологическим показателям. Это может иметь важное значение при определении терапевтической тактики и построении прогностических моделей.

Тип течения с началом в детском возрасте — менее благоприятный, сопровождается снижением социального функционирования, связанным преимущественно с личностными паттернами и клиническими параметрами (выраженностью депрессивной симптоматики и возрастом начала), характеризуется многообразием небезопасных стилей привязанности — тревожно-озабоченным, избегающе-опасающимся и избегающе-отвергающим стилями привязанности к двум или более значимым лицам, разнообразием личностных характеристик, высокими показателями коморбидности с рядом аффективных и тревожных расстройств.

Тип течения с началом во взрослом возрасте — более благоприятный, сопровождается менее выраженным нарушением функционирования, соотносится с ТРС с формированием монопривязанности в рамках преимущественно тревожно-озабоченного стиля, характеризуется преобладанием черт тревожности, эмоциональной лабильности, склонности к перфекционизму, более широким спектром коморбидных состояний с включением (помимо аффективных и тревожных) ипохондрического расстройства и расстройства адаптации, связями показателей качества жизни с клиническими (тревожно-депрессивные проявления) и гендерными параметрами, количеством объектов привязанности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.