В последние годы повсеместно наблюдается качественно новый этап развития медицины, связанный с практическим внедрением принципов доказательности во все аспекты оказания медицинской помощи населению, появлением новых классов высокоэффективных лекарственных препаратов, разработкой транснациональных клинических рекомендаций и стандартов терапии тех или иных заболеваний, постепенным внедрением в медицину IT-платформ, которые в обозримом будущем на основе применения технологии искусственного интеллекта смогут эффективно влиять на деятельность всего медицинского персонала. Все вышесказанное должно было бы, по идее, колоссально улучшить результаты лечения пациентов во всем мире, однако на самом деле ситуация складывается не столь оптимистично и однозначно. Действительно, по отдельным заболеваниям, таким как бронхиальная астма, язвенная болезнь, проявляется незначительная положительная динамика [1], а вот по другим, например сердечно-сосудистым, имеются наблюдения об отсутствии желаемых результатов и даже негативная тенденция [2].

Одной из причин такой ситуации, как ни удивительно, является проблема комплаенса (англ. compliance — согласие, соответствие) или приверженности (англ. «adherence») лечению, поскольку даже в развитых странах рекомендации врача выполняют только 50% больных различными хроническими заболеваниями [3]. А в развивающихся странах ситуация может выглядеть вообще катастрофически вследствие низкого материального уровня населения, ограничивающего его доступ к медицинской помощи и лекарствам [4]. Особенно остро проблема приверженности лечению обсуждается в составлении плана терапии пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Ведь в этом случае большинство медицинских рекомендаций чаще всего оказывается долгосрочным, иногда пожизненным, а успех лечения может быть достигнут только при длительной непрерывной терапии. Общее правило заключается в том, что чем больше продолжительность терапии, тем ниже приверженность лечению (ПЛ).

Сейчас наблюдается тенденция к изменению подходов к участию больных в лечебном процессе — переход от патерналистской медицины (когда пациент полностью полагается на лечащего врача) к пациентской, подразумевающей их более активное привлечение к принятию медицинского решения. Вот почему термин «приверженность» в настоящее время признан как более удачный, чем «комплаенс», под которым подразумевают комплекс мероприятий, направленных на безукоризненное и осознанное выполнение больным врачебных рекомендаций, т.е. пациентам отводится достаточно пассивная роль в процессе лечения. И, наоборот, в докладе ВОЗ «Приверженность к длительной терапии, доказательство действенности» за 2003 г. предлагается следующее определение ПЛ — мера, до которой поведение пациента (прием лекарственных препаратов и модификация образа жизни) соответствует назначенным медицинским рекомендациям, причем пациент исходно соглашается следовать таким назначениям. Многими специалистами и этот термин подвергается критике, поскольку не вполне отражает суть сложных взаимоотношений между врачом и пациентом в процессе планирования и проведения терапии. Оптимальным, по их мнению, является определение «согласование» (англ. «concordance») — выполнение больным договоренности, достигнутой между ним и медицинским работником в отношении лечения. В этом случае врач, назначая лечение, учитывает пожелания, возможности и убеждения пациента. Пациент в свою очередь собирается следовать рекомендациям врача [5]. В то время как термины «комплаенс» и «приверженность» являются общепризнанными в нашей стране, то «concordance» («согласование») — относительно новое слово, не имеющее в русскоязычной медицинской литературе устоявшегося перевода. Национальный координационный центр Великобритании (National Coordinating Centre for the Service Delivery and Organisation, NCCSDO), объединяющий ведущих специалистов в области медицины, фармации и этики, признал, что все 3 указанных термина в настоящее время можно применять как взаимозаменяемые, однако далее в статье мы будем использовать словосочетание «приверженность лечению» как наиболее понятный для большинства практикующих врачей термин.

Количественную оценку ПЛ проводят путем определения процента времени, в течение которого больной принимает предписанную дозу препарата. ПЛ расценивают как неудовлетворительную, когда пациент принимает <80% или >120% предписанных на продолжительный период доз медикамента [6]. Также для анализа ПЛ специалистами используются различные шкалы, например шкала Мориски—Грина [7] или авторские варианты, позволяющие дискретно, с учетом этнических, социальных и других особенностей осуществить анализ факторов риска низкой ПЛ при тех или иных заболеваниях.

Весной 2021 г. в Санкт-Петербурге нами было проведено наблюдательное исследование по Оценке ПриверженносТИ к терапии в УСловиях реальной клинической практики (исследование ОПТИмУС). Целью работы была оценка значимости ПЛ по мнению врачей.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 96 врачей различных терапевтических специальностей (неврологи, терапевты и ревматологи), которым предлагалось ответить на оригинальный опросник, касающийся ПЛ, разработанный в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург (табл. 1). Ответы специалистов суммировались в базе данных Exel и анализировались по частоте встречаемости. Оценка значимости ПЛ осуществлялась применительно к 3 этапам терапии: первичный прием, начало лечения и его продолжение.

Таблица 1. Результаты исследования ОПТИмУС

Результаты

Согласно анализу полученных результатов, большинство (77,2%) специалистов отмечают важность ПЛ для эффективности проводимой терапии, при этом 72,1% врачей, назначая лечение, принимают во внимание возможность низкой ПЛ со стороны пациентов. Врачи предполагают, что на этапе первичного приема манера общения врача с пациентом является залогом высокой ПЛ в дальнейшем (70,3%). Основными негативными факторами, значительно снижающими желание пациента соблюдать рекомендации врача, являются высокая стоимость препарата (40,1%) и большое количество выписанных лекарственных средств (22,1%). В процессе лечения, по мнению врачей, пациенты отказываются следовать рекомендациям специалистов, главным образом, по причине отсутствия эффекта от проводимой терапии (43,2%) и побочных эффектов (28,4%). Основным свойством препарата, ассоциированным с высокой ПЛ со стороны пациентов, является удобство его приема — 1 раз в день (51,1%). Высокая ПЛ отмечается среди женщин зрелого и пожилого возраста (74,1%), а оптимальным сроком лечения является период от 14 до 30 дней (60,3%), а также прием препарата по требованию (20,2%).

Обсуждение

Анализ источников литературы позволяет выявить >200 факторов, определяющих ПЛ при различных соматических заболеваниях [8, 9], в связи с чем всегда предпринимались попытки систематизировать их по группам. Без привязки к нозологической форме заболевания в обобщенном виде их можно систематизировать следующим образом.

Общественно-экономические (система здравоохранения в стране, уровень жизни общества и социальной группы, к которой принадлежит пациент, менталитет социума). Безусловно, организация медицинской помощи играет важную роль в формировании сотрудничества между врачом и пациентом. Например, предоставление пациентам препаратов по льготной цене или бесплатно может значительно укрепить желание больного следовать рекомендациям врача. Также важна регулярность визитов пациентов в медицинское учреждение. Согласно исследованию C. Bosley и соавт., больные лучше соблюдают лекарственные назначения в течение недели до посещения врача и после него — так называемый феномен белого халата [10]. Заслуживают внимания образовательные программы, направленные на предоставление больному информации о заболевании, его причинах, последствиях, методах лечения, обучение больного способам распознавания ухудшения состояния и особенностям поведения в связи с болезнью (школы больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью и пр.).

Связанные с заболеванием (тип течения, наличие сопутствующих заболеваний и их общее количество). В большинстве случаев лечение острой патологии бывает краткосрочным, и терапия быстро приводит к улучшению самочувствия пациентов, что ассоциировано с высокой ПЛ. Кроме того, зачастую при данных состояниях медицинская помощь оказывается стационарно, таким образом, контроль над выполнением врачебных рекомендаций осуществляется персоналом учреждения [11].

Связанные с терапией (информация о лекарственном препарате, форма, дозировка, кратность приема, сложность схемы лечения, переносимость, побочные явления от приема и его органолептические свойства). Исследователи отмечают значимую обратную зависимость между такими показателями, как количество принимаемых препаратов и приверженность лечению. Это может быть связано с 3 основными причинами: 1) субъективный страх пациента относительно вероятности развития побочных эффектов при приеме большого количества препаратов; 2) высокая стоимость терапии; 3) сложность режима приема лекарственных средств. Считается, что простая схема приема препаратов (1 таблетка 1 раз в день) помогает достичь максимальной ПЛ, в особенности если такой режим терапии сочетается с частым очным или дистанционным общением с лечащим врачом [12].

Связанные с пациентом (пол, этническая принадлежность, образование, когнитивные нарушения, депрессия, личное отношение к медицине и лечению, способность понять назначения врача, знание о последствиях, доход). Так, в ряде исследований было показано, что у женщин наблюдается более низкая ПЛ сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, что крайне любопытно в свете того, что пациенты женского пола обычно более активны и настойчивы в плане выяснения причин своих жалоб [13].

Связанные с врачом (авторитет, квалификация, способность объяснить ситуацию, создать мотивацию к лечению). Имеющиеся данные позволяют предположить, что пациенты в большей степени доверяют врачам, умеющим подробно и в доступной форме дать информацию об их болезни, методах лечения и их эффективности. Лечащему врачу предписывается быть внимательным и неравнодушным [14], поскольку доверие к врачу позволяет значимо повысить ПЛ [15].

Кроме того, не менее важны и факторы, ассоциированные с низкой ПЛ. Последнюю принято разделать на первично низкую ПЛ — когда пациент даже и не начинает выполнять предписанные врачом рекомендации вследствие ряда причин (низкая мотивация, высокая стоимость препарата и пр.), непостоянно низкую ПЛ — после начала приема пациент самостоятельно принимает решение завершить терапию, и, наконец, третий вариант — несоответствующую плану лечения низкую ПЛ, когда больные самостоятельно видоизменяют схему приема препарата, пропускают определенные дозы и пр. [16]. Результаты исследований, направленных на выявление барьеров на пути соблюдения больными врачебных рекомендаций, выявили, что большинство из проблемных факторов так или иначе связаны с пациентом или могут быть преодолены [17]. Перечень наиболее частых причин низкой ПЛ представлен в табл. 2 [18]. При наличии у пациентов этих факторов лечащим врачам необходимо иметь в виду возможность невысокой ПЛ у данной категории лиц. Но и при отсутствии этих негативных предикторов нельзя исключать, что больные могут самостоятельно пропускать или прекращать прием препаратов. В одном из исследований было показано, что типичными причинами отказа от соблюдения врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств были: «просто забыл» — 30%, «пробовал другой способ терапии» — 16%, «решил пропустить прием» — 11%, «недостаточная информированность о режиме приема лекарств» — 9%, «не было настроения» — 7%. При этом 27% респондентов не смогли дать вразумительный ответ по данному вопросу [19]. Таким образом, в том случае, когда имеет место отсутствие ответа на проводимую терапию, всегда нужно думать в том числе о низкой ПЛ.

Таблица 2. Основные риски низкой ПЛ

Безусловно, в ходе многочисленных исследований предпринимались попытки повысить ПЛ при различных заболеваниях. Среди наиболее важных шагов на пути решения данной проблемы независимо от нозологической формы заболевания в настоящее время выделяют следующие [20]:

1. Четкое обозначение врачом цели лечения.

2. Анализ образа жизни пациента и его финансовых возможностей.

3. Привлечение пациента к формированию плана терапии.

4. Обсуждение вероятности побочных эффектов от используемых лекарственных средств.

5. Назначение тех лекарственных форм препаратов, которые, по мнению пациента, наиболее приемлемы для него.

6. Использование официнальных комбинаций, а также ретардные формы лекарств.

7. Обеспечение пациента письменными рекомендациями, написанными понятным почерком или печатным способом.

Из перечисленного выше следует особо подчеркнуть важность использования удобных к приему форм выпуска лекарственных препаратов, например депо-форм. По данным C. Coleman и соавт. [21], увеличение частоты дозирования способствует снижению приверженности терапии и, напротив, выбор форм препарата с однократным приемом увеличивает ее до 93%. В свете этих утверждений появление новой формы выпуска известного миорелаксанта толперизона гидрохлорид пролонгированного высвобождения 450 мг (ТГПВ 450), который принимается 1 раз в сутки, может значительно повысить ПЛ у пациентов с болевыми синдромами. Данный препарат в соответствии с рекомендациями Европейской медицинской ассоциации по разработке новых лекарственных средств, фармакокинетической и клинической оценке лекарственных форм с модифицированным высвобождением [22] сопоставим по эффективности с таблетированным толперизоном гидрохлоридом по 150 мг, принимаемым внутрь 3 раза в сутки. Поэтому новая лекарственная форма ТГПВ 450 может повысить эффективность лечения вертеброгенных болевых синдромов.

Таким образом, проблема модуляции ПЛ является крайне сложной и в ряде случаев трудноразрешимой. Достижение «абсолютной» ПЛ является утопичной целью, поэтому при любом хроническом заболевании выполнение 80% назначенных врачом рекомендаций (например, прием определенных лекарственных препаратов) можно считать хорошей ПЛ. В связи с этим привлечение внимания практикующих врачей к проблеме ПЛ, соответствующий опрос больного и оценка этого показателя в динамике создают предпосылки для оптимизации лечения и повышения его эффективности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.