По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 50% нарушений психического здоровья наступает в возрасте до 14 лет [1]. При обращении детей в учреждения первичного звена здравоохранения психические нарушения регистрируются от 10 до 29% случаев [2—5]. По данным российской педиатрической статистики, в структуре детской инвалидности наибольшая доля приходится на психические расстройства и расстройства поведения, на втором месте болезни нервной системы, далее врожденные аномалии развития [6].

Минздравом России отмечается важность проведения исследований по разработке мер, направленных на снижение числа инвалидов вследствие психических заболеваний путем профилактики возникновения психических расстройств и нарушений развития, начиная с детского возраста [7].

Факторы риска и предикторы психических заболеваний, описанные в ряде проспективных исследований, могут быть выявлены в первые годы жизни ребенка. Отечественные и зарубежные исследования показали, что у детей первых лет жизни могут проявляться психические расстройства, аналогичные таковым у детей старших возрастов [8—11], что делает необходимыми скрининг нарушений психического развития и организацию превентивной и специализированной психиатрической помощи в раннем возрасте. Учитывая, что именно в первые годы жизни наиболее отчетливо проявляется действие конституциональных и других факторов риска, как повреждающих, так и компенсирующих, они могут быть точкой приложения первичной профилактической помощи по предотвращению возникновения нарушений психического развития или смягчения болезненного состояния [12—15].

В 2015 г. Минздравом России на основе принципов предикативно-превентивной медицины в трех крупнейших регионах страны был начат первый этап пилотного проекта — скрининг (первичное выявление) детей раннего возраста общей популяции, имеющих риск возникновения расстройств аутистического спектра (РАС). В этом проекте была использована состоящая из 25 пунктов (вопросов) клинико-психологическая анкета для родителей по выявлению нарушений психического (психологического) развития, фокусированная на риске РАС у детей до 2 лет. В учреждениях первичного звена здравоохранения были проанкетированы 74 191 родителей (или законных представителей), воспитывающих детей в возрасте 16—24 мес жизни. Это позволило выделить группу риска (состояние предболезни) по РАС, которую составили 10,35% детей. Часть из них (4703 случая) на добровольной основе были проконсультированы детским психиатром. В 36 случаях был установлен клинический диагноз по МКБ-10 (рубрики F84.0—F84.8), а показатель распространенности РАС в общей популяции детей до 2 лет составил 5 на 10 000 [16]¹.

В 2017 г. был запущен второй этап пилотного проекта, расширивший фокус проблемы — риск нарушений психического развития разного генеза, увеличен возрастной диапазон охвата детей, внесены дополнения в скрининговый инструментарий и отчетные формы. Второй этап пилотного проекта эпидемиологического скрининга риска нарушений психического развития проводился Минздравом России в 2017—2019 гг. В проекте приняли участие учреждения 9 регионов (Волгоградская, Кировская, Московская, Новосибирская, Оренбургская, Тверская, Челябинская, Ярославская области и Ставропольский край).

Цель настоящего исследования — скрининг психического развития и состояния детей 18—48 мес общей популяции, для выявления риска возникновения нарушений психического развития (НПР) разного генеза, сравнение полученных результатов с данными, установленными исследователями других стран, а также разработка подхода к первичной профилактике.

Под риском подразумевали донозологическое состояние (pathos), в полной мере не отвечающее клиническим критериям болезни (nosos). Состояние риска может длиться несколько лет и со временем, под воздействием экзогенной провокации, перейти как в болезнь (nosos), так и спонтанно в практическое здоровье [14].

Материал и методы

Исследование включало два этапа:

I — сплошное эпидемиологическое обследование детей раннего возраста (18—48 мес жизни) с помощью скрининговой анкеты для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста. Исследование проводилось в учреждениях первичного звена здравоохранения, преимущественно педиатрами с привлечением неврологов, медицинских психологов, а также волонтеров (студентов-медиков).

II — обследование составивших группу риска по результатам анкетирования детей детским психиатром с целью проведения детальной клинической диагностики в соответствии с критериями МКБ-10.

Использовалась отечественная «скрининговая анкета для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста» [18] (она приведена в приложении к статье). Анкета представляет собой перечень из 35 вопросов, затрагивающих основные сферы психического и психологического развития ребенка: инстинктивно-вегетативную сферу; сенсорику; биопсихосоциальную систему «мать—дитя»; эмоции; познавательную деятельность (в том числе психомоторика и речь, а также навыки самообслуживания), социальное взаимодействие и психопатологические проявления. Психометрическое исследование анкеты показало достаточно высокую надежность и валидность: коэффициент ретестовой надежности варьирует в диапазоне 0,92—0,96 (при p<0,001, временной интервал 4—5 нед), установлена положительная корреляция (0,72, при p<0,001) с коэффициентом психического развития по стандартизированной методике ГНОМ (график нервно-психического развития малыша) [19]. Сопоставление с оценками по методике ГНОМ позволило квантифицировать уровень риска в баллах скрининговой анкеты [18].

Скрининговую анкету заполняли родители (или законные представители) детей в возрасте 18—48 мес жизни на приеме в детской поликлинике. Родители были вправе отказаться от анкетирования. Всем родителям детей, которые по результатам анкетирования вошли в группы риска НПР, была рекомендована консультация детского психиатра на добровольной основе в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В соответствии с медицинскими стандартами в целях первичной верификации диагноза и определения дальнейшего маршрута ведения больного обследование детей раннего возраста должно проводиться преимущественно в амбулаторных условиях, в ряде случаев допускается обследование и лечение ребенка в условиях стационара при госпитализации совместно с матерью [20—22].

Результаты и обсуждение

В 9 субъектах России были проанкетированы 595 691 родителей детей в возрасте 18—48 мес жизни (табл. 1).

Таблица 1. Распределение выборки детей 18—48 мес жизни по регионам-участникам пилотного скринингового обследовования

Было установлено, что риск (состояние предболезни) возникновения НПР составляет 13,07% (1307 случаев на 10 000 детского населения). Оказалось, что показатель риска НПР варьирует в широком диапазоне в зависимости от региона: минимальные значения — 3,69—6,7% (Оренбургская, Челябинская области, Ставропольский край), максимальные значения — 19,15—23,28% (Волгоградская, Кировская, Московская области). Эти данные отражены в табл. 2. Отмеченные различия могут быть связаны с неравномерным охватом детского населения (городского и сельского), а также с доступностью медицинской помощи.

Таблица 2. Показатели риска нарушений психического развития и болезненности по психическим и поведенческим расстройствам у детей 18—48 мес жизни, %

Как говорилось выше, при проведении скрининга всем родителям детей из группы риска возникновения НПР была рекомендована консультация детского психиатра на добровольной основе с целью диагностической оценки состояния детей. По результатам этих консультаций, у части детей группы риска были выявлены выраженные клинические нарушения, квалифицируемые по диагностическим критериям МКБ-10. Распространенность психических расстройств и расстройств поведения составила 1,51%, или 151:10 000, в возрасте 18—48 мес жизни (см. табл. 2). Данный показатель варьировал в зависимости от региона: минимальные значения — 0,25—0,51% (Челябинская, Оренбургская области, Ставропольский край), максимальные значения — 3,57 и 5,24% (Кировская и Тверская области). Наиболее высокий показатель болезненности по сравнению с другими территориями выявлен в Тверском регионе — 5,24%, что, вероятно, связано с тем, что в этом регионе в 2010 г. была внедрена система оказания специализированной комплексной помощи детям раннего возраста, основанная на работе полипрофессиональной бригады специалистов, что позволило проводить расширенную диагностику НПР [23, 24].

Было выявлено, что в структуре психических расстройств и расстройств поведения преобладает группа задержек психического развития: специфические расстройства развития речи и языка, развития учебных навыков, развития моторной функции и смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития (рубрики F80-F83 по МКБ-10) — 60,06%. Следующими по частоте являются общие расстройства психологического развития (F84.0—F84.8 — 16,68% и группа поведенческих расстройств, включающая гиперкинетические расстройства, расстройства эмоций и поведения (F90—F98) — 16,77%, затем умственная отсталость (F70—F79) — 6,45%. Рано начавшаяся детская шизофрения (F20.8хх3) находится на последнем месте по распространенности и составляет только 0,06%.

Для сравнения приведем данные одного из новых эпидемиологических исследований, проведенных в четырех педиатрических учреждениях первичной медико-санитарной помощи Испании [25]. Распространенность «психиатрических» расстройств, установленных по критериям DSM-IV-TR по пяти осям, у детей в возрасте до 5 лет составила 4,5%, или 450:10 000. В исследовании показано, что с возрастом болезненность имеет тенденцию к нарастанию: так, в возрасте 6—10 лет — 18,5% и 11—14 лет — 22%. Наибольшая частота была при СДВГ (5,36%), речевых нарушениях (3,42%), задержках интеллектуального развития (3,26%), тревожно-депрессивных расстройствах (2,4%) и расстройствах поведения (1,87%). Авторами работы обращается внимание на то, что в 47% всех случаев выявлена сопутствующая патология с другими психическими расстройствами.

Данные пилотного проекта, проведенного в 2017—2019 гг. в девяти субъектах Российской Федерации, позволяют установить показатель распространенности РАС, или общих расстройств психологического развития (по МКБ-10 рубрика F84), который составляет 18:10 000 детского населения в возрасте до 4 лет. Отметим, что этот показатель выше полученного в 2015—2016 гг. при обследовании детей в возрасте до 2 лет, который составлял 5:10 000 [16].

Анализ распространенности в гетерогенной группе РАС (по рубрике F84 «Общие расстройства развития» МКБ-10) показал следующее: F84.0 «детский аутизм» — 27,48% случаев, F84.1 «атипичный аутизм» — 16,55%, F84.4 «гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями» — 7,13%, F84.3 «другое дезинтегративное расстройство детского возраста» — 4,34% и F84.2 «синдром Ретта» — 0,26%. Менее ¹/₂ (44,25%) случаев из данной группы квалифицированы как F84.8 «другие общие расстройства развития». Данный диагноз является предварительным и ставится в случае наличия качественных отклонений в общении, социальной адаптации, которые в полной мере не отвечают диагностическим критериям ни одной из других рубрик F84. В этих случаях для уточнения диагноза требуется наблюдение детского психиатра в динамике.

Сравнивая полученные показатели с данными Росстата, с учетом того, что аутизм (детский, атипичный и др.) был введен в соответствующие отчетные формы только с 2014 г., следует отметить увеличение показателей заболеваемости аутизмом у детей в возрасте до 14 лет — 11:10 000. С 2014 по 2018 г. этот показатель увеличился на 107,1%; в группе подростков 15—16 лет — 5,78:10 000, увеличился на 206,4% [26, 27].

В США Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) с 2000 г. проводится активный эпидемиологический мониторинг распространенности РАС среди детей в возрасте 8 лет на территории одиннадцати штатов (Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, ADDM Network). Было утановлено, что распространенность РАС составляет 185:10 000 детей в возрасте 8 лет (данные за 2016 г.), из них в 33% случаев наблюдается выраженная умственная отсталость, в 24% — пограничная умственная отсталость и в 42% отмечается средний или высокий интеллект. Показано увеличение выявления случаев с РАС на 175% по сравнению с первыми данными за 2000 и 2002 гг. [28]. С 2010 г. CDC организован эпидемиологический мониторинг распространенности РАС среди детей 4 лет. В последнем отчете, обнародованном весной 2020 г. распространенность РАС составила 156:10 000, из них 53% имеют умственную отсталость. При этом распространенность РАС варьирует в широком диапазоне в зависимости от штата — от 88 случаев в Миссури до 253 случаев в Нью-Джерси в расчете на 10 000 детского населения в возрасте 4 лет (данные за 2016 г.) [29]. Необходимо отметить, что оценки ADDM Network основываются на данных из различных источников (поликлиники общего профиля, отчеты специализированных программ, обслуживающих детей с нарушениями развития, а также от государственных школ). Далее эти данные обрабатывались опытными врачами в соответствии диагностическими критериями аутистического расстройства, первазивного расстройства развития без дополнительных уточнений (PDD-NOS), включая атипичный аутизм и синдром Аспергера по DSM-IV-TR (2000 г.). В настоящее время используются критерии РАС по DSM-5 (2013 г.). Распространенность РАС в США определяется также путем опроса семей по телефону, а в настоящее время посредством электронной почты, что не может не отражать субъективную оценку родителей. По этим данным, распространенность РАС выше и достигает 250:10 000 детей в возрасте от 3 до 17 лет (данные за 2016 г.) [30]. По данным еще одного проведенного в США опроса (National Health Interview Survey, NHIS), были получены еще более высокие показатели распространенности РАС — 276:10 000 детей в возрасте от 3 до 17 лет за 2016 г. [31].

По данным одиннадцати зарубежных метаанализов, в которых отражена распространенность аутизма в период 1966—2019 гг., одной из исследовательских групп [32] было установлкено, что граница между людьми с диагнозом аутизма и остальным населением сокращается в последнее десятилетие, что сказывается на увеличении цифр, отражающих распространенность аутизма.

Необходимо отметить, что на различия в эпидемиологических оценках как в России, так и во всем мире могут влиять особенности диагностических подходов в клинической практике, традиции медицинских сообществ, источников данных для статистики, доступность медицинской и реабилитационной помощи детям, а также этнические, языковые и другие особенности популяций отдельных стран.

В заключение важно еще раз обратить внимание на предложенный и использованный в данной работе скрининговый инструмент — «скрининговая анкета для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста», который приведен ниже в виде приложения. Эта анкета, основанная на научно-практическом опыте отечественных детских психиатров и психологов, позволяет выявлять предиспозицию к психическим и поведенческим расстройствам. При внедрении в широкую практику данный инструмент не требует подготовки специалистов, а перечень вопросов сформулирован в доступной для родителей форме.

Установлен показатель распространенности риска возникновения нарушений психического развития — 1307:10 000 детей в возрасте до 18—48 мес жизни. Распространенность клинически верифицированных случаев психических расстройств и расстройств поведения составила 151:10 000. Распространенность РАС среди них — 18:10 000.Выявлено увеличение случаев нарушений психического развития из группы РАС по мере взросления. Сопоставление полученных первых эпидемиологических данных на популяции детей раннего возраста с рядом зарубежных исследований показывает меньшую распространенность РАС в Российской Федерации, что, по-видимому, связано с различиями в подходах к эпидемиологической оценке и источниках клинических данных.

Есть основание считать, что проведение скрининга детей раннего возраста в общей популяции для выявления риска РАС и других психических и поведенческих нарушений может быть перспективным направлением профилактической медицины.

Приложение

Скрининговая анкета для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста (М.В. Иванов, Н.В. Симашкова, Г.В. Козловская)

Инструкция. «Если Вы наблюдали (или не наблюдали) у своего ребенка нижеописанное поведение, выберите соответствующий ответ: «да», «нет», «затрудняюсь ответить».

Подсчет результатов

Специалистом проводится подсчет совпадений ответов с ключом методики.

Ключ методики:

Группа риска нарушений психического развития определяется в соответствии со следующими нормативами:

— при совпадении 1 ответа на вопросы, отмеченные звездочкой (*) в ключе методики, ребенок попадает в группы повышенного риска возникновения нарушений психического развития; родителям дается рекомендация обратиться за профилактической консультацией к врачу-психиатру детскому, медицинскому (клиническому) психологу.

— при совпадении 4 ответов на вопросы с ключом методики (не отмеченные *) и более, в том числе при затруднениях в выборе ответов родителем, дается рекомендация обратиться за профилактической консультацией к врачу-психиатру детскому. В частных случаях — за консультацией к медицинскому (клиническому) психологу, который проведет углубленную диагностику познавательного развития, детско-родительских отношений и др.

Результаты анкетирования не могут использоваться для установления медицинского диагноза детям, попавшим в группу риска. Постановка диагноза — ответственность и компетенция врача-психиатра, прошедшего специальную профессиональную подготовку по детской психиатрии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

¹В зарубежных исследованиях преимущественно используются методики, фокусированные на конкретных проблемах развития ребенка (аффективные расстройства, РАС, СДВГ и др.) [17]. Известные современные зарубежные скрининговые методики в большинстве своем в России на настоящий момент не проходили адаптации и официально не представлены.