Согласно данным статистики от 5 до 30% людей в популяции страдают от головокружения, головокружение является основным поводом для обращения за медицинской помощью не менее чем в 20% случаев [1—4]. Женщины обращаются в 2 раза чаще, чем мужчины [4, 5]. Головокружение — одна частых причин для экстренной госпитализации. Результаты крупного исследования, проводимого в течение 13 лет в США (в 1993—2005 гг.), показали, что на долю головокружения пришлось 3,3% всех случаев госпитализации по неотложным показаниям [6]. В обширном популяционном исследовании, проведенном в Германии, выявлено, что на протяжении жизни хотя бы 1 раз вестибулярное головокружение испытывают 7,8% людей, а заболеваемость вестибулярным головокружением в течение года составляет 5,2% [7].

В многочисленных исследованиях разнообразия проявлений вестибулярной дисфункции учитываются анатомо-физиологические особенности вестибулярной сенсорной системы. Основные факторы возбуждения вестибулярных рецепторов — это линейное и угловое ускорение. Однако громкие звуки и колебания могут стимулировать не только рецепторную систему улитки, но и вестибулярную систему [8]. Так, авторы показали в экспериментах на животных, что круглый мешочек является наиболее чувствительной к звуку частью вестибулярного анализатора и что в ходе эволюции улитка заменила круглый мешочек в роли первичного органа слуха, поэтому круглый мешочек продолжает выполнять частично акустическую функцию даже у высших позвоночных [9, 10].

Саккулоцервикальный рефлекс является частью вестибулоцервикального рефлекса, который формируется при непосредственном участии круглого мешочка. Вестибулоцервикальный рефлекс необходим для стабилизации положения головы в пространстве при движениях туловища. Во время координированных движений глазных яблок и головы вестибулоцервикальный рефлекс вместе с вестибулярным глазным рефлексом обеспечивает контроль направления взора и стабилизацию изображения на сетчатке глаза. Установлено, что вестибулоцервикальный рефлекс осуществляется посредством как относительно прямых, так и обходных путей, которые проводят сигналы от вестибулярного нерва к мотонейронам, иннервирующим мускулатуру шеи [11]. Проводящий путь саккулоцервикального рефлекса последовательно вовлекает макулу круглого мешочка, вестибулярный ганглий, нижний вестибулярный нерв, латеральное вестибулярное ядро, медиальное вестибулоспинальный тракт и, наконец, мотонейроны шеи. При этом характер ответа вызванных вестибулярных миогенных потенциалов на мотонейронах мышц шеи может быть представлен нулевым, ингибирующим или возбуждающим эффектом, т. е. у человека доказано вовлечение в этот процесс нижнего вестибулярного нерва и мотонейронов некоторых мышц шеи [12, 13].

На многообразие симптомов, формирующих различные типы вестибулярной дисфункции, оказывает влияние наличие обширных проекций вестибулярной сенсорной системы: вестибулокорковой (сенсорной), вестибуломоторной, вестибуловегетативной и вестибулолимбической. В связи с этим вестибулярная дисфункция проявляется вестибулосенсорными, вестибуломоторными и вестибуловегетативными реакциями. Система поддержания равновесия включает вестибулярную, мозжечковую, зрительную, а также глубокую и поверхностную чувствительность. Вся информация интегрируется в центральной нервной системе и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системой, лобно-височными долями коры больших полушарий [14].

Одни авторы головокружение подразделяют на две группы: вестибулярное (системное), или «вертиго», и невестибулярное (несистемное) [15, 16]. Основой возникновения головокружения является рассогласование деятельности вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем, которое происходит на различных уровнях нервной системы. Такого рода рассогласование может наблюдаться у здорового человека под воздействием соответствующих раздражителей высокой интенсивности — при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами, пребывании в состоянии невесомости и др. В этом случае можно говорить о физиологическом головокружении [16].

Системное головокружение может рассматриваться как следствие непосредственного поражения вестибулярной сенсорной системы, причем на периферическом или центральном уровнях. При этом возможно выделение проприоцептивного головокружения, т. е. ощущения пассивного движения собственного тела в пространстве; тактильного или осязательного головокружения — ощущения движения опоры под ногами или руками (пол, стол), качания на волнах, ощущение проваливания либо приподнимания тела, качания вперед и назад, вправо—влево, вверх—вниз, зыбкости почвы «как по кочкам» и зрительного головокружения, воспринимаемого в виде поступательного движения предметов видимой окружающей обстановки [9]. Несистемное головокружение представляет собой ощущение дурноты, нарушения устойчивости, потери равновесия, «утраты почвы под ногами», «потемнения в глазах», звона в ушах. Нередко указанные состояния предшествуют развитию обморока (липотимия), хотя полной утраты сознания может и не наступить. Характерными для состояний несистемного головокружения являются выраженные эмоциональные расстройства — ощущение беспокойства, тревоги, страха и др. У ряда больных наблюдается сочетание проявлений как системного, так и несистемного головокружения [16—18].

Другие авторы выделяют три группы: а) «истинное» вестибулярное системное (вращательное) головокружение, которое может возникать при поражении вестибулярной системы на любом уровне; б) несистемное (невестибулярное) головокружение по типу ощущения дурноты, общей слабости, тошноты, предчувствие падения или потери сознания, холодного пота; в) головокружение смешанной природы, которое возникает при передвижении и проявляется неустойчивостью, нарушением походки или зрительными расстройствами [17, 18]. Некоторые авторы выделяют 4 основных типа головокружения: вестибулярное (вращательное или системное); ощущение дурноты и приближающейся потери сознания (предобморочное состояние); нарушение равновесия и походки (неустойчивость); психогенное головокружение [19—21].

Истинное, или вестибулярное, головокружение представляет собой ощущение мнимого вращения или движения предметов вокруг больного или самого больного в пространстве. Такой вид головокружения в большинстве случаев обусловлен повреждением периферического или центрального отделов вестибулярной сенсорной системы. Остальные типы головокружения, как правило, не связаны с поражением вестибулярной системы, а являются симптомом других состояний, например ортостатической гипотонии, полинейропатии или тревожного расстройства [21, 22].

При поражении периферического вестибулярного анализатора головокружение нередко сопровождается нарушениями слуха, что обусловлено сочетанным поражением улитки или слухового нерва. Нистагм при поражении периферического вестибулярного аппарата обычно горизонтальный, реже ротаторный. Медленная фаза нистагма направлена в сторону пораженного уха, а быстрая — в противоположную сторону. Нистагм усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы [21]. Вестибулярное головокружение вызывается множеством причин, но в большинстве случаев ведущими оказываются болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит и вестибулярная мигрень [21].

Психогенному головокружению посвящено множество публикаций. Так, например, авторы [23] подчеркивают роль пусковых факторов в головокружении, которые играют стрессовые и тревожные расстройства, тесно связанные с тревожным и фобическим синдромами и паническими атаками. Психогенное головокружение наблюдается у 79% больных с ипохондрическим синдромом, у 80% больных с истерическим неврозом, у значительного числа пациентов с депрессивными состояниями [24].

Головокружение, развивающееся в связи с психическими или эмоциональными нарушениями, характеризуется неопределенностью формулировки жалоб и, кроме того, комплексом ощущений: потемнением в глазах с потерей четкости зрительного восприятия; ощущением дурноты, легкостью в голове или предобморочным состоянием, зрительным восприятием неустойчивости или движения себя или окружающих предметов (невесомость, дрожь и др.), субъективной неустойчивостью с ощущением потери равновесия [25].

Психогенное головокружение может развиться у больного, перенесшего когда-либо хотя бы один острый эпизод вестибулярного головокружения, а может возникнуть без всяких признаков поражения вестибулярной системы [26]. В относительно недавнее время психогенное головокружение было включено экспертами Международного отоневрологического общества Барани в объединенный синдром — «персистирующее постурально-перцептивное головокружение», включающее фобическое постуральное вертиго, дискомфорт при перемещениях в пространстве, зрительное головокружение и хроническое субъективное головокружение, учитывая сходство этих синдромов [27—29].

Вестибулосенсорные реакции обусловлены наличием вестибулокортикальных связей и проявляются в норме осознанием положения и изменения положения головы и туловища в пространстве. При развитии вестибулярной дисфункции на различных уровнях патологической вестибулосенсорной реакцией является головокружение. Диагностических критериев тех или иных вариантов головокружения, основанных на объективных физиологических параметрах, немного. За исключением спонтанного нистагма и рвоты, все другие симптомы головокружения трудно определить количественно. Так, используются известные неврологический анамнестический опросник (NOASK), Гиссенский опросник, вестибулярный опросник (Vestibular Rehabilitation Benefit Questionnaire), шкала Dizziness Handicap Inventory (DHI), опросник качества жизни SF-36 [22, 23]. Для выявления вестибулярной дисфункции используют следующие функциональные тесты: гипервентиляционная проба, проба Вальсальвы, синокаротидный тест, проба де Клейна, позиционный тест Дикса—Холлпайка, ортостатический тест, калорический тест. В зависимости от провоцирующих головокружение причин используются различные подходы для диагностической провокации головокружения у пациента под контролем электронистагмографии. Рассчитывается скорость медленной фазы провокационного нистагма во время приступа головокружения по общепринятой методике [14]. Применение новых технологий количественной оценки головокружения при вестибулярной дисфункции является сложной задачей, которая зависит от клинических особенностей, вызвавших ее (неврологических, психических, инфекционных, эндокринологических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, поражения глаза или уха). Алгоритм с развернутой блок-схемой клинической диагностики пациента с головокружением любого типа представлен в литературе [30].

Вестибулярное головокружение при мигрени впервые описано R. Slater в 1979 г. [16]. В качестве синонимов вестибулярной мигрени иногда используются термины «доброкачественное рецидивирующее головокружение у взрослых», «мигрень-ассоциированное головокружение» и «мигренозная вестибулопатия» [31, 32]. По сведениям одних авторов, частота головокружений у больных с мигренью встречается приблизительно в 1—3% [33], по другим данным — у 10% пациентов с мигренью [19], некоторые приводят данные о 30% [34, 35].

Согласно современной Международной классификации головных болей 2013 г. выделяют следующие состояния, проявляющиеся мигренозной головной болью и головокружением: мигрень со стволовой аурой и доброкачественное пароксизмальное головокружение [36, 37].

Диагностические критерии мигрени со стволовой аурой, которая раньше называлась мигренью базилярного типа (базилярная мигрень), включают в себя по меньшей мере 2 приступа, отвечающие следующим критериям: наличие ауры, явно происходящей из ствола головного мозга, но без моторной слабости, представленной как минимум двумя полностью обратимыми симптомами: дизартрия, головокружение, шум в ушах, гипоакузия, двоение, атаксия, снижение уровня сознания.

Описанные симптомы должны соответствовать как минимум 2 из 4 следующих характеристик: 1) длиться не менее 5, но не более 60 мин; 2) как минимум один симптом ауры должен постепенно развиваться на протяжении не менее 5 мин, и/или различные симптомы ауры должны возникать последовательно на протяжении не менее 5 мин; 3) как минимум один симптом ауры должен быть односторонним; 4) при этом головная боль, соответствующая международным критериям мигрени, должна начинаться во время ауры или в течение 60 мин после ее начала. Эти симптомы не должны быть связаны с другими причинами [36, 37].

Согласно диагностическим критериям мигрень-ассоциированного головокружения, которые разработаны совместно с Международным обществом головной боли и Обществом Барани [26], диагноз достоверной вестибулярной мигрени ставится при наличии следующих критериев: А) Не менее 5 приступов вестибулярного головокружения длительностью от 5 мин до 72 ч. В) Наличие мигрени в соответствии с критериями Международного общества головной боли. С) Один или несколько симптомов, наблюдаемых не менее чем в половине случаев приступов головокружения: мигренозная головная боль; фото- или фонофобия; зрительная аура. D) Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение.

Клиническая картина мигрень-ассоциированного головокружения достаточно вариабельна и наиболее часто проявляется эпизодами вестибулярного головокружения длительностью от нескольких минут до нескольких часов, нередко сопровождающимися тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. Примерно в половине случаев приступ головокружения предшествует развитию приступа мигренозной головной боли [26, 34, 38].

У больных с мигренью достоверно чаще встречаются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера и вестибулярные дисфункции, выявляемые при исследовании спонтанных и вызванных вестибулярных реакций [19, 39]. Большинство авторов до выхода классификации 2013 г. использовали термин «мигрень-ассоциированное головокружение» [40, 41].

В ряде случаев мигрень-ассоциированное головокружение связано с шейной патологией [42]. Авторы, изучающие эту взаимосвязь [43], подчеркивают, что частота головокружений у больных с мигренью достигает 30%, при этом частота цервикалгии у больных с мигренью достигает 35% [44]. Подчеркивая анатомические особенности, авторы указывают [45] на наличие взаимосвязи комплекса вестибулярных ядер и спинального ядра тройничного нерва, простирающегося до уровня спинальных сегментов С1—С3. В связи с этим боль при вертеброгенных нарушениях в верхних шейных отделах активирует тригеминоваскулярную систему, которая в свою очередь запускает приступ мигрени, в том числе с типичной аурой и головокружением вращательного типа. Головные боли, связанные с цервикалгией, были определены термином «цервикогенная головная боль» и отнесены к группе вторичных головных болей [46, 47]. Рассматривая наиболее частые синдромы головокружения, сочетающиеся с мигренью, авторы указывают на доброкачественное позиционное головокружение и болезнь Меньера. Они обсуждают также вопрос о том, что в структуре мигрени со стволовой аурой последняя включает вертиго, на возникновение которого влияют структуры не только ствола головного мозга, но и коры [48].

Был исследован вклад синдрома гиперактивности преддверно-улиткового нерва (NVC) в структуру мигренозной ауры [49]. Вестибулярную дисфункцию исследовали с помощью электронистагмографии. Вестибулярное тестирование включало исследование с помощью провокационных тестов. Деформацию NVC исследовали с помощью МР-томографии. У пациентов с деформацией NVC обнаружили: 1) мигрень с аурой в форме системного головокружения, 2) с несистемным головокружением во время приступа. Также у этих пациентов выявлялся провокационный нистагм при пробе де Клейна и Дикса—Холлпайка на стороне поражения NVC. Таким образом, в 15% случаев мигрени с головокружением выявлены признаки вестибулярной дисфункции, обусловленной деформацией преддверно-улиткового нерва.

Согласно клиническим наблюдениям [50] у пациентов с психогенными неэпилептическими судорожными приступами часто выявляют более тяжелую мигрень, чем у пациентов с эпилепсией, и характеризуется мигрень более частыми и более продолжительными пароксизмами, которые обычно связаны с незрительными формами ауры, в том числе вестибулярными. В другом исследовании были обследованы 3478 пациентов, у которых диагностирована мигрень, из них более 81,8% составляли женщины. Было выявлено, что при мигрени с аурой в 1,5% отмечали эпилепсию и в 4,6% — головокружение, у части больных с мигренью выявляли и эпилепсию, и вестибулярную дисфункцию [51].

Анализируя головокружение при эпилепсии в системном обзоре [52], авторы, в частности, указывают, что вестибулярные симптомы при эпилепсии могут быть связаны как с самими приступами, так и могут относится к побочным эффектам противоэпилептической терапии, или могут быть связаны с коморбидными неэпилептическими расстройствами (например, вестибулярная мигрень).

Еще в 60-е годы ХХ в. Пенфилд и Джаспер создали теоретическую базу, описав эпилептическое системное и несистемное головокружение. Различные симптомы головокружения были обнаружены при электрической стимуляции поверхностных отделов проекционной вестибулярной коры. Подтверждение этого было получено в исследовании [53] при стимуляции височной или теменной областей коры. Такие области, связанные с различными ощущениями головокружения, были обнаружены в исследовании со стимуляцией латеральной височно-теменной коры, известной как «temporo-peri-Sylvian vestibular cortex» [54]. Менее часто вызвали ощущения головокружения стимуляции лобно-височной, височной, височно-теменно-затылочный областей коры [55—57]. Предполагают, что обработка вестибулярной информации происходит через большие корковые регионы или возбуждение распространяется на близлежащие области, что дает возможность понять функционирование корковой нейронной сети, обеспечивающей вестибулярные функции.

Итак, системное головокружение может быть проявлением приступа эпилепсии. Чаще всего ощущение головокружения сопровождает приступы височной эпилепсии [58]. При этом типе эпилепсии оно сопровождается различными другими симптомами, например болями в животе, ощущением жара, тошноты и др. Так как очаг избыточного возбуждения находится в височной доле, к приступу головокружения могут добавиться галлюцинации и яркие, навязчивые воспоминания. Кроме височной эпилепсии головокружение может появляться при эпилепсии, которая затрагивает теменную долю. Исследователи установили, что приступы эпилепсии в виде головокружений обычно непродолжительны и длятся от нескольких секунд до нескольких минут [59]. Некоторые авторы настаивают, что системное головокружение при эпилепсии длится менее минуты, а продолжительность более минуты характерна для мигрень-ассоциированного головокружения, болезни Меньера и эпизодической атаксии [52]. Как отмечают исследователи [60], системное головокружение при эпилепсии может сочетаться с головной болью, расстройством сна или другими пароксизмами. На электроэнцефалографии (ЭЭГ) патологические изменения преобладают в височной области [60].

Диагностика латентной вестибулярной дисфункции у лиц с вегетативной неустойчивостью и минимальным неврологическим дефицитом является важной как клинической, так и научной задачей. Такую диагностику проводят не только у пациентов с жалобами на головокружение, но и у лиц, подвергающихся двигательным воздействиям (авиационным, космическим, морским, автомобильным и т. д.) [61].

Проводились исследования, посвященные регистрации нистагма при вестибулярной дисфункции методом электронистагмографии [62]. Видеонистагмография (ВНГ) — современный метод исследования вестибулярного аппарата, основанный на регистрации движения глазных яблок с помощью видеокамер при выполнении ряда тестов. Программа исследования включала 7 нагрузочных на вестибулярную систему тестов (исследование нистагма с применением гипервентиляции, в пробе Вальсальвы, проба «синокаротидный тест»; исследование вестибулоокулярного рефлекса — способность стабилизировать взор при поворотах головы — и его подавление) при закрытых и открытых глазах с фиксацией взора в центральном положении и крайних отведениях глаз вправо и влево. Пациенту на голову одевали легкую пластиковую маску со встроенными видеокамерами, которые фиксировали движения глаз при проведении тестов и передавали данные на компьютер для последующей обработки. Тесты включали разные виды слежения за мишенью на проекционном экране, определенные повороты головы и туловища, стимуляцию барабанной перепонки с двух сторон поочередно холодным и горячим воздухом, при необходимости — вращение на кресле Барани. Использование инфракрасных камер позволяло также исследовать движения открытых глаз в темноте, при устранении фиксации взора. Полученные данные представляются графически, по отношению ко времени теста и амплитуде движения. ВНГ позволяет осуществлять тестирование с точно заданными параметрами, фиксировать движение глаз высокоразрешающими камерами с возможностью повторного просмотра видеозаписей, в том числе в замедленном режиме, получать графические данные и точные количественные показатели, сравнивать их с накопленными нормативными данными и оценивать в динамике [62].

Исторически предшественником ВНГ является электроокулография (ЭОГ) — исследование, позволяющее регистрировать изменение ориентации корнеально-ретинального потенциала. Он представляет собой разницу потенциалов между позитивно заряженной роговицей и негативно заряженной сетчаткой. Данный метод имеет ряд недостатков (например, корнеально-ретинальный потенциал различается у испытуемых в зависимости от различных факторов и может быть значительно снижен при некоторых патологических состояниях) [62]. Однако в ряде случаев ЭОГ имеет преимущество перед ВНГ. ЭОГ позволяет выполнять запись даже при закрытых глазах (что может быть актуально у пациентов с выраженной сонливостью, мешающей пациентам поддерживать глаза в открытом состоянии), у больных с птозом или значительным изменением формы зрачка (что затрудняет или делает невозможным распознавание зрачка на видео).

Из аппаратных методов используется также метод количественного определения интенсивности головокружения — вертигометрия, основанная на предъявлении пациенту панорамного изображения в горизонтальной и вертикальной плоскостях, что моделирует системное головокружение. С использованием данного метода у пациентов с головокружением в анамнезе устанавливали направление вращательного головокружения и его интенсивность с помощью показателей скорости прокручивания панорамного изображения. По полученным данным, интенсивность различных вариантов системного головокружения статистически достоверно различается: для позиционно-зависимого головокружения характерна высокая скорость зрительного головокружения — от 116,3 до 149,5 °/с, тогда как скорость вертеброгенного головокружения составляет от 31,9 до 65,1 °/с [63]. Пациенты с психогенным головокружением не смогли четко сформулировать направление и интенсивность головокружения. Поэтому вертигометрия, считают авторы, позволяет количественно оценить интенсивность и направление зрительного головокружения, возникающего при различных вариантах вестибулярной дисфункции, а также дифференцировать варианты головокружения по скорости видеостимуляции и на основе соотношения количественных показателей интенсивности головокружения и показателей провокационного нистагма во время приступа [63].

Вертигометрия позволяет количественно оценить интенсивность и направление зрительного головокружения, возникающего при различных вариантах вестибулярной дисфункции, а также дифференцировать варианты головокружения по скорости видеостимуляции и на основе соотношения количественных показателей интенсивности головокружения и показателей провокационного нистагма во время приступа, что повышает качество дифференциальной диагностики. Метод количественной оценки головокружения (вертигометрия) осуществляют в общем плане следующим образом. У наружных углов глаз исследуемого накладывают электроды для регистрации нистагма в горизонтальном отведении. Далее пациенту, находящемуся перед дисплеем компьютера, предлагают прокручивание панорамного изображения в горизонтальной плоскости, моделирующее вращательное головокружение. Главную роль в данной методике играет само изображение. Предусмотрено изменение скорости оборота изображения, угловая скорость движения изображения регулируется, начиная с минимальных значений и доводя до скорости, при которой у пациента возникает дискомфорт [63].

Одним из основных и давно используемых методов оценки головокружения является методика изучения вызванных вестибулярных миогенных потенциалов (ВВМП), которая впервые была проведена в 1958 г. C. Geisler и соавт. [цит. по 64]. Обычно при регистрации ВВМП записывают коротколатентные ответы в ответ на стимуляцию звуковыми щелчками: активный электрод накладывался на большой затылочный бугор, референтный — на нос или мочку уха, а заземляющий — на лоб. При таком расположении электродов у здоровых людей ответ регистрируется в 90% случаев. Имеются другие исследования, в которых запись потенциалов велась с мышц верхних и нижних конечностей [цит. по 64]. Другой метод расположения электродов был применен R. Bickford в 1964 г., что позволило зарегистрировать ВВМП с трапециевидной мышцы. Кривая ВВМП состоит из ранних позитивного и негативного P1- и N1-компонентов, некоторые авторы у 60—68% испытуемых обнаруживают поздний комплекс P2N2. В клинической практике анализируют только P1N1. В ряде случаев у здоровых людей встречается задержка проведения импульса на уровне ствола мозга (<1 мс), которая графически отображается пологим зубцом на кривой, соединяющей компоненты P1 и N1. Амплитуда пиков P1, N1 и P1N1 зависит от многих факторов, в частности от интенсивности стимула и уровня тонического сокращения по электромиограмме (ЭМГ). Эффект обоих параметров, вероятно, будет выражаться в большем вовлечении моторных единиц в ответ на стимул, что приведет к большему ответу. Кроме интенсивности стимула и уровня ЭМГ-активности, на амплитуду также оказывает значительное влияние возраст обследуемого — амплитуда ВВМП достоверно уменьшается с возрастом. Это может быть результатом возрастных морфологических изменений в вестибулярной системе и проводящих путях. Такие факторы, как точность наложения электродов, импеданс и утомляемость мышц, мало влияют на амплитуду. Установлено, что имеется большая вариабельность амплитуды при повторных исследованиях, поэтому ограничивает возможность его использования в клинической практике [64, 65].

Наряду с исследованием ВВМП для оценки состояния вестибулослуховой сенсорной системы проводят параллельно также анализ слуховых корковых и стволовых вызванных потенциалов [66].

Исследования с использованием оптокинетической стимуляции (по ряду компьютерных визуальных тестов), показали, что оптокинетические раздражения адресуются вестибулярным ядрам и участвуют в формировании следящей функции глаз [67, 68]. Было показано, что слежение у здоровых людей проходит существенно лучше при наличии зрительной фоновой среды, чем без нее [68]. Однако данные способы диагностики вестибулярной дисфункции в объективной оценке интенсивности головокружения недостаточно информативны [68, 69].

В комплексном обследовании больных для диагностики вестибулярных расстройств и их объективной оценки широкое применение находит компьютерная стабилометрия. Метод позволяет быстро и с высокой точностью оценить в режиме реального времени спектр постурографических показателей, их совокупность отражает различные аспекты функционирования системы равновесия, основой которых является вестибулярная система и ее многочисленные связи [70].

Были изучены особенности мигренозного головокружения с помощью специально разработанной комплексной программы стабилометрии [71]. У больных с мигрень-ассоциированным головокружением под воздействием оптокинетического стимула наблюдалась неадекватная реакция сенсорно-двигательной системы на визуальную стимуляцию, свидетельствующая о нарушении вестибулоокулярных связей и контроля баланса в целом. Это наглядно видно из стабилометрических показателей при выполнении оптокинетического теста. Выявленные изменения в группе пациентов с мигрень-ассоциированным головокружением характеризовались статистически значимым увеличением показателей, свидетельствующим о нарушении равновесия у данной категории больных при движениях головой, что отмечено в тесте с поворотами и наклонами головы.

Совокупность изменений индекса устойчивости в статических и динамических стабилографических пробах позволяет вычислить показатель функциональной стабильности системы равновесия, который дает объективную оценку состояния у больных с вестибулярными дисфункциями периферического и центрального генеза [72].

Реабилитация пациентов с вестибулярной мигренью и другими видами головокружений включает комплекс упражнений на координированные движения головы и глаз, различные методики для тренировки равновесия [73].

Ряд авторов утверждают, что оптокинетические нагрузки с помощью специальных программ на АПК «Окулостим», который используется также при профотборе и медицинском контроле лиц, находящихся под воздействием динамических и визуальных стимулов (в том числе космонавты, спортсмены, операторы движущихся систем и др.), для оценки эффективности лекарственных средств, при реабилитации и в научных экспериментальных исследованиях. Проведено сравнение эффективности АПК «Окулостим» у больных с органической и психогенной вестибулопатией [73].

Стратегии реабилитации вестибулярных нарушений, направленные на адаптацию вестибулоокулярного рефлекса, включают в себя упражнения с поворотами головы из стороны в сторону в различных плоскостях с одновременной фиксацией взора на неподвижном предмете. Целесообразно в комплекс реабилитации включать упражнения с плавными следящими движениями глазных яблок и быстрым переведением взора с объекта на объект, которые способствуют улучшению динамической остроты зрения [71, 73].

В настоящее время для ускорения вестибулярной компенсации разработаны методики аппаратной реабилитации на стабилографической платформе с биологической обратной связью. Эти компьютерные стабилографические комплексы позволяют выполнять упражнения, направленные на улучшение равновесия и координации движений. Тренировочные программы представлены в виде компьютерных игр, позволяющих пациенту осуществлять визуальный контроль за своим положением на платформе и активно его изменять для достижения лучшего результата. Использование биологической обратной связи позволяет значительно ускорить процесс вестибулярной адаптации за счет формирования новых функциональных нейрональных связей для обеспечения эффективных стратегий поддержания равновесия [74—76].

Таким образом, разнообразие проявлений вестибулярной дисфункции, многообразие субъективных ощущений пациентом головокружения является естественным. Сложность анатомо-физиологического строения вестибулярной сенсорной системы и многочисленные межсенсорные взаимодействия обусловливают возникновение трудностей в правильной диагностике и интерпретации этого синдрома. Как показано, кроме клинико-физиологических методов в настоящее время разработаны современные нейрофизиологические методы диагностики, а также реабилитации пациентов с мигрень-ассоциированным и другими различными вестибулярными заболеваниями. Высокую эффективность демонстрирует метод реабилитации на стабилографической платформе с биологической обратной связью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Сорокина Н.Д. — e-mail: sonata5577@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5709-1041

Перцов С.С. — https://orcid.org/0000-0001-5530-4990

Селицкий Г.В. — https://orcid.org/0000-0003-0642-4739

Цагашек А.В. — https://orcid.org/0000-0003-0370-4057

Как цитировать:

Сорокина Н.Д., Перцов С.С., Селицкий Г.В., Цагашек А.В. Нейрофизиологические подходы к диагностике и коррекции вестибулярных нарушений при мигрени и эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(6):-136. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119061

Автор, ответственный за переписку: Сорокина Наталия Дмитриевна — e-mail: sonata5577@mail.ru