Анализ послеоперационной когнитивной дисфункции при различных методах операции аортокоронарного шунтирования

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — одна из самых распространенных операций на сердце [1—3]. Оно улучшает качество жизни пациентов с клинически выраженной стенокардией, увеличивает продолжительность жизни, имеет невысокий риск интра- и послеоперационных осложнений [4]. Ежегодно в мире выполняется около 300 тысяч операций АКШ.

АКШ является самым эффективным и распространенным методом хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и считается золотым стандартом лечения многососудистого поражения коронарных артерий [5—7].

Однако проблема повреждения нервной системы после кардиохирургических операций по-прежнему актуальна, несмотря на совершенствование хирургических методов [8].

Одними из наиболее распространенных осложнений АКШ остаются когнитивные нарушения. В настоящее время когнитивные нарушения, возникшие в послеоперационном периоде, объединяют термином «послеоперационная когнитивная дисфункция» (ПОКД), которая развивается в раннем и сохраняется в позднем послеоперационном периодах [9].

ПОКД — признанный клинический феномен, имеющий многофакторное происхождение и встречающийся после любых хирургических операций [10], в том числе кардиохирургических, его частота может колебаться от 5 до 86% [4].

В связи с этим важен выбор щадящих методов операции, чтобы избежать возникновения скрыто протекающих когнитивных нарушений или ухудшения уже имеющихся сравнительно легких симптомов этого заболевания, приводя к манифестации сформировавшегося когнитивного дефицита [11].

Наиболее часто у пациентов после кардиохирургических операций с целью выявления когнитивного дефицита применяют нейропсихологическое тестирование [12, 13].

Цель исследования — оценка изменений когнитивных функций у пациентов после АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) в раннем послеоперационном периоде в группах с разными методиками операции.

Обследовали 192 пациента, прооперированных в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии Красноярска. Критериями включения в исследование были возраст от 44 до 70 лет; ИБС как показание для АКШ в условиях ИК в плановом порядке; острый инфаркт миокарда и/или стенокардия напряжения II—IV функциональных классов; наличие в анамнезе постинфарктных аневризм левого желудочка; добровольное информированное согласие пациента на проведение исследования.

Критериями исключения являлись: показания для АКШ в экстренном порядке; стойкие последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения; повторное проведение кардиохирургической операции; наличие сопутствующих заболеваний — тяжелые проявления хронической обструктивной болезни легких, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность, алкоголизм, наркомания, тугоухость; отказ пациента от начала или продолжения исследования; состояние когнитивного статуса: общий балл по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) менее 24 и батарее лобной дисфункции (FAB) менее 11 при первичном исследовании.

Пациенты были разделены на три группы, исходно сопоставимые по следующим параметрам нейропсихологического тестирования. В группу стандартной методики (СМ) коронарного шунтирования в условиях ИК вошли 88 больных, 69 мужчин и 19 женщин; средний возраст составил 59,07±6,63 года, время пережатия аорты — 41,26±19,63 мин, время ИК — 71,31±27,12 мин. СМ осуществлялась при ИК с наложением зажима для кардиоплегического ареста при выполнении дистальных анастомозов и частичного пережатия аорты для наложения проксимальных. В группу с дифференцированным подходом (ДП) вошел 61 пациент, 50 мужчин, 11 женщин, средний возраст составил 59,49±6,67 года, среднее время отжатия аорты 43,65±22,5 мин, среднее время ИК 77,0±34,18 мин. Им выполняли эписканирование аорты (интраоперационное исследование, позволяющее достоверно выявить атеросклеротическое поражение) и в зависимости от степени и локализации поражения аорты выбирали нестандартные методы коронарного шунтирования. Они включали в себя методику «Single clamp» — однократное пережатие аорты, наложение проксимальных и дистальных анастомозов осуществляется на одном зажиме, тем самым уменьшается риск эмболии от наложения второго зажима, как при стандартной методике [14]; использование аппарата Heartstring также позволяет накладывать проксимальные анастомозы без наложения частичного зажима, что уменьшает риск эмболии [15]; методику No-touch Aorta, которая осуществляется без канюляции аорты и наложения зажимов, что полностью исключает воздействие на аорту [16].

Для нивелирования эффекта практики в исследование включили 43 пациентов с ИБС, которым по разным причинам было отказано в оперативном лечении; пациенты, отказавшиеся от операции, 23 мужчины, 20 женщин (средний возраст — 62,62±7,07 года), составивших группу контроля).

Протоколы анестезии и хирургических методов были стандартизированы. После хирургической операции все пациенты наблюдались в отделении интенсивной терапии под постоянным мониторингом ЭКГ, гемодинамики и дыхания.

Всем пациентам оценивали когнитивную сферу за 1—3 дня до и на 7—10-е сутки после операции с использованием ряда нейропсихологических тестов: шкалы MMSE; FAB; теста рисования часов (ТРЧ); теста запоминания 5 слов; таблиц Шульте; теста вербальных ассоциаций (ТВА); шкалы интеллекта взрослых Векслера, третье издание (WAIS-III).

Известно, что симптомы депрессии могут искажать интерпретацию когнитивного тестирования, поэтому всем пациентам проводили оценку по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS).

Строго соблюдались требования Хельсинкской декларации ВМО. Все участники исследования были информированы о том, что результаты исследования будут использованы для научного анализа, и выразили добровольное информированное согласие.

Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ IBM SPSS Statistica version 22. Количественные признаки с распределением, отличным от нормального, описывали медианой и квартилями (Me [Q25; Q75]), для сравнения групп по качественному признаку использовали критерий χ² Пирсона для независимых выборок с определением точного критерия Фишера. Во всех видах статистического анализа различия считали статистически значимыми при достигнутом уровне значимости p<0,05.

Для описания величины эффекта ПОКД в группах производили расчет отношения шансов (ОШ) в таблицах сопряженности 2×2 с определением 95% доверительного интервала (95% ДИ). ОШ оценивали как статистически значимые при непопадании в ДИ единицы. Чем больше значение ОШ, тем важнее роль этиологического фактора в развитии когнитивных нарушений, при ОШ=1 фактор риска развития не оказывает воздействия, при ОШ>1 вероятность развития события в исследуемой группе выше, а при ОШ<1 — ниже, чем в группе сравнения.

Оценивали изменения по сравнению с предоперационным исходным уровнем. Клинически значимым изменением когнитивных функций служило их снижение в двух тестах и более на 20% и больше от исходного уровня.

ПОКД наблюдалась у 20 и 25% больных в группах ДП и СМ соответственно, в группе контроля отмечалось снижение когнитивных функций на 9% (поскольку пациенты не являлись клинически здоровыми, отсутствие оперативного лечения создавало предпосылки для прогрессирования КН, что отягощалось эмоциональными переживаниями). Также после оперативного вмешательства наблюдалось и улучшение показателей когнитивных функций: в группе с ДП — в 33% случаев, в группе СМ — в 21%, в группа контроля — в 30%. В табл. 1 проанализированы качественные данные оценки когнитивной сферы с помощью методики 20/20, из которой видно, что вероятность развития ПОКД в 3,2 раза выше в группе С.М. Обращает на себя внимание, что после оперативного вмешательства при использовании ДП в 1,12 раза улучшились когнитивные функции, что, хотя и не достигает уровня статистической значимости, но позволяет говорить о тенденции к улучшению когнитивной сферы после применения ДП при АКШ.

В табл. 2 представлены результаты статистического анализа внутри- и межгрупповых различий когнитивных функций по нейропсихологическим тестам по сравнению с контролем. В группе ДП показатели когнитивных функций подвергались меньшим изменениям и оставались более устойчивыми, в то время как в группе СМ снижались практически по всем анализируемым параметрам.

При рассмотрении теста MMSE отмечалось низкое прогрессирование когнитивных нарушений в группе с применением Д.П. Так, показатели с нормальной когнитивной функцией в группе ДП снизились в 1% случаев, а в группе СМ — в 11%. Недементные когнитивные нарушения в группе СМ снизились на 4%, в группе с ДП — на 14%. Дементные нарушения развились в группах ДП и СМ в 15% случаев (табл. 3).

Анализ шкалы FAB показывал такую же устойчивость когнитивных показателей, как и MMSE. В группе ДП не было значительных статистических отличий, в то время как в группе СМ отмечалось достоверное снижение показателей когнитивных функций по большинству тестов. Это также хорошо отражается в частотных характеристиках: снижение нормальных когнитивных функций в группах СМ и ДП на 15 и 3% соответственно, легкие когнитивные нарушения в 11 и 2%, а дементные — развились в группе СМ в 4% по сравнению с группой с ДП, где ухудшение наблюдалось лишь в 1% случаев (см. табл. 3).

Оценка зрительно-конструктивной деятельности по ТРЧ показала снижение нормальных показателей когнитивных функций (на 10 и 6% в группах СМ и ДП по сравнению с контролем, где показатели снизились на 4%), доходя до степени значимости внутри группы СМ, но не выявляя различия при межгрупповом сравнении (см. табл. 3).

Интерес представляет тест 5 слов, где отмечалось улучшение когнитивных показателей в группе СМ на 11%, в группе ДП — на 19%, что подтверждалось значимыми изменениями критерия Вилкоксона (см. табл. 3).

Анализ WAIS III показал достоверное изменение когнитивных функций в группах СМ и ДП по сравнению с контролем. Внутригрупповые изменения одинаково достоверно коснулись показателей в группах СМ и ДП (см. табл. 3).

Таким образом, снижение когнитивных функций происходило в обеих группах, но значимое внутригрупповое снижение было более выражено в группе при СМ АКШ в условиях ИК, в то время как ДП к различным методам АКШ показывает хорошую устойчивость показателей в нейропсихологических тестах. ПОКД развивалась в 3,2 раза чаще при использовании СМ АКШ, в то время как пациенты в группе с ДП демонстрировали тенденцию к улучшению когнитивных функций после оперативного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.