Сахарный диабет 1-го типа (СД 1) — распространенное эндокринологическое заболевание, наиболее часто встречающееся у детей и пациентов молодого возраста. В мире насчитывается около 10—20 млн больных [1].

По данным Российского государственного регистра сахарного диабета [2] за период с 2000 по 2009 г., распространенность СД 1 у детей выросла на 35,7% (с 59,4 до 80,6 на 100 тыс. детского населения), у подростков — на 68,9% (с 108,5 до 183,5 на 100 тыс. подросткового населения), у взрослых — на 2,36% (с 224,5 до 229,8 на 100 тыс. взрослого населения).

На 01.01.10 в России было зарегистрировано 16 654 ребенка, 9106 подростков и 268 497 взрослых, страдающих СД 1. Заболеваемость С.Д. 1 среди взрослых составила 14,6 на 100 тыс., смертность — 3,2 на 100 тыс. Средняя продолжительность жизни у больных СД 1 — 58,3 года [2].

Патогенез осложнений СД включает гетерогенные нарушения тканевого метаболизма и сосудистые поражения в виде макро- и микроангиопатий.

Макроангиопатия является следствием развития атеросклероза, поражает в первую очередь миокард и ткань головного мозга. Вероятность ампутации конечности по причине ишемического поражения периферических сосудов при СД увеличивается в 11 раз по сравнению с общей популяцией [3]. От 40 до 70% общего числа нетравматических ампутаций выполняются у пациентов, страдающих СД [4, 5]. Микроангиопатия при СД проявляется утолщением базальной мембраны, образованием микротромбов и повышением проницаемости капилляров. Изменения обнаруживаются на протяжении всего сосудистого русла, поражаются миокард, головной и спинной мозг, периферические нервы, почки, кожа и сетчатка глаза [6].

В ряде исследований [7—9], посвященных изучению генетических факторов риска развития диабетической полинейропатии (ДПН), было показано, что ее возникновение ассоциировано с полиморфизмом генов SOD2 (митохондриальная супероксиддисмутаза), SOD3 (эндотелиальная супероксиддисмутаза) и PARP (регенеративная полимераза, активируемая разрушением ДНК митохондрий свободным радикалом супероксидом).

В течение длительного времени поражение центральной и периферической нервной системы считали поздним осложнением СД, однако с введением в широкую медицинскую практику нейрофизиологических исследований практически у всех больных СД было выявлено наличие клинических или субклинических неврологических нарушений [10]. Наиболее значимыми в патогенезе поражения нервной системы при СД являются глюкозотоксичность и окислительный стресс [11], возникающие вследствие гипергликемии. В исследованиях UKPDS [12] и DCCT [13] было доказано, что именно гипергликемия вызывает развитие поражений нервной ткани при СД.

В практической работе неврологов используется топическая классификация диабетической нейропатии. Ниже она представлена по В.М. Прихожан [14] в модификации С.В. Котова и соавт. [15] (табл. 1).

Наиболее распространенными неврологическими осложнениями СД являются диабетическая энцефалопатия (ДЭ), полинейропатия и автономная (вегетативная) нейропатия.

Истинная ДЭ обусловлена неэффективным метаболическим контролем (частые эпизоды гипер- или гипогликемии) и встречается у 80,7% пациентов с СД 1 [16]. Ее основными клиническими проявлениями являются нарушения когнитивных функций, органическая неврологическая симптоматика, тревога и депрессия [17].

ДПН является субклиническим или имеющим клинические проявления поражением периферической нервной системы у больных СД при отсутствии других причин, способных вызвать специфический симптомокомплекс нарушения функции периферических нервов [18]. Доля ДПН в структуре всех нейропатий составляет 30%. При С.Д. 1 ее распространенность достигает 68,3%, из них бессимптомная составляет — 45,8%, симптомная — 22,5% [19]. Анализ эпидемиологических исследований позволяет предположить, что при клиническом обследовании ДПН выявляется примерно у 50% пациентов с СД, при проведении электронейромиографии — у 100% [20, 21].

Клинические проявления диабетической автономной нейропатии (ДАН) определяются преимущественным поражением тех или иных отделов автономной нервной системы. Поражение сегментарного отдела вегетативной нервной системы проявляется сосудисто-трофическими нарушениями в конечностях и периферической вегетативной недостаточностью [22]. Классификация ДАН приведена в табл. 2 по P. Kempler в модификации А.Л. Вёрткина и соавт. [23].

Методы и интенсивность инсулинотерапии (инсулиновая помпа, базис-болюс инъекции) позволяют корректировать гликемию и метаболические процессы, устранять глюкозотоксичность и препятствовать развитию окислительного стресса и прогрессированию эндотелиальной дисфункции на ранних этапах развития СД 1, что дает возможность отсрочить развитие неврологических осложнений в виде полинейро-, энцефалопатии, автономной нейропатии. Исследование когнитивных функций имеет важное клиническое значение для оценки возможности восприятия информации пациентом, умения анализировать, самостоятельно проводить коррекцию дозы инсулина и способности к обучению при назначении инсулиновой помпы.

Цель настоящего исследования — изучение неврологических осложнений у пациентов с СД 1, использующих инсулинотерапию.

Были обследованы 34 пациента в возрасте 29±11 лет, длительность заболевания СД составила 14,25±9,25 года, уровень гликированного Hb — 9,5±1,5% (табл. 3).

Из исследования были исключены пациенты, имевшие в анамнезе идиопатические нейропатии, заболевания соединительной ткани, гипо/гипертиреоз или другую эндокринную патологию, алкоголизм, наркоманию, онкологические и гематологические заболевания, лечение лучевыми методами и химиотерапевтическими препаратами, выраженные нарушения функции печени и почек, алиментарную недостаточность, нарушение обмена кальция, отравление тяжелыми металлами, хронические гепатиты, ВИЧ-инфекцию, сифилис, лепру, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, заболевания периферических вен, а также пациентки, находившиеся в периоде беременности или лактации.

В 1-ю группу больных вошли 16 человек, находившихся на терапии инсулином методом непрерывных подкожных инъекций (инсулиновая помпа) в течение 4,5±1,5 года. Все пациенты с начала заболевания до перехода на помповую терапию получали стандартную базис-болюсную терапию в течение 11,3±5,4 года. Возраст этих пациентов был 28,1±7,3 года, длительность заболевания — 15,8±6,9 года, уровень гликированного Hb — 8,3±1,0%.

2-ю группу составили 18 больных, получавших терапию методом множественных подкожных инъекций — базис-болюс в течение 12,7±7,7 года. Возраст пациентов этой группы был 29,6±8,5 года, длительность заболевания — 12,7±6,2 года, уровень гликированного Hb — 8,7±1,3%.

Всем пациентам проводили клиническое неврологическое обследование. Кроме того, осуществляли оценку когнитивных функций и эмоционального состояния больных с использованием шести полуколичественных шкал (три субъективные и три объективные).

В число субъективных шкал входили: TSS (Total Symptoms Score) — шкала общих неврологических симптомов, NSS (Neurological Symptoms Score) — шкала неврологических симптомов, HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) — госпитальная шкала тревоги и депрессии). Объективные шкалы были представлены: NDS (Neuropathy Disability Score) — шкала нейропатических нарушений, MMSE (Mini Mental State Examination) — краткая шкала оценки психического состояния, MoCA (Montreal Cognitive Assessment) — монреальская шкала оценки когнитивных функций. Оценивали также вегетативные изменения (изменения кожных покровов, зрачковые реакции, наличие асимптомных гипогликемий).

Статистическую обработку данных осуществляли в программе SAS 9.3 for Windows. Результаты оценивали по критерию Стьюдента для количественных значений (f=32, t критическое = 2,037, p<0,05) и методу Фишера для качественных данных (p<0,05).

По шкале TSS было обнаружено статистически значимое различие между показателями двух групп (р<0,05). Средний балл в 1-й группе составил 2,6, во 2-й — 5,62, максимальное значение — 5,33 и 12,32 балла соответственно (табл. 4). По шкале NSS достоверных различий выявлено не было.

По шкале NDS имелось достоверное различие между группами (р<0,05): среднее количество баллов в 1-й группе — 8,12, во 2-й — 13,55, максимальные значения 20 и 28 баллов соответственно (см. табл. 4). Следует отметить, что разница выявлена в том числе по минимальным значениям: в 1-й группе — 2 балла и во 2-й — 4 балла. Минимальный балл по данной шкале ни в одной из групп не был равен 0, что свидетельствует о несоответствии жалоб пациентов выраженности нейропатии и недооценке ими собственного состояния, что, возможно, необходимо рассматривать как одно из проявлений когнитивной дисфункции.

При качественной оценке сенсорных симптомов по шкале TSS в обеих группах выявлены пациенты, расценивающие их как 0 баллов (симптомы отсутствуют). По шкале NSS, требующей более детального уточнения локализации, времени возникновения и обстоятельств, способствующих усилению и ослаблению интенсивности сенсорных симптомов, разницы между группами выявлено не было. В то же время по шкале NDS по объективным признакам исследуемые группы различались значимо: максимальное количество в 1-й группе составляло 20 баллов, во 2-й — 28 баллов, что соответствовало максимально выраженной нейропатии, ассоциированной с высоким риском развития язвенно-некротического поражения конечностей и остеоартропатии. Среднее количество баллов для 1-й группы составило 8,12, что соответствовало умеренной степени выраженности ДПН; для 2-й группы — 13,55, что соответствовало максимальной степени (0—4 балла — отсутствие признаков нейропатии, 5—13 баллов — умеренно выраженная нейропатия, 14—28 баллов — выраженная полинейропатия) [24].

По шкале MMSE различий между группами пациентов не было выявлено (см. табл. 4). Все пациенты по этой шкале показали высокий балл. Следует отметить, что данный тест является скрининговым, диагностическая чувствительность его в отношении умеренных и легких когнитивных расстройств невысока.

Шкала MoCA позволяет выявлять умеренные когнитивные нарушения [24]. В обеих группах больных было установлено отсутствие когнитивных нарушений. Однако пациенты 1-й группы имели более высокий балл по сравнению со 2-й группой — 29,3 и 27,6 соответственно. Различие между группами статистически достоверно (р<0,05) (см. табл. 4).

Наиболее значимымы факторами, влияющими на социальную адаптацию больных в обществе, являются рассеянность и невнимательность, а также высокая ситуационная тревога [25].

По данным шкалы HADS пациенты из 1-й группы отличались более благоприятным эмоциональным фоном — среднее значение составило 4,12, что соответствовало норме. Во 2-й группе показатель составил 8,44, что соответствовало субклинически выраженной тревоге/депрессии. Различия между группами были статистически достоверны (р<0,05) (см. табл. 4).

При оценке частоты встречаемости вегетативных нарушений было обнаружено, что больные 2-й группы (F2=3,3333, p<0,05) страдали в 8 раз чаще, чем 1-й группы (F1=0,4167, p<0,05). Нарушения зрачковых реакций встречались в 3 раза чаще (F1=0,5385, F2=1,6154, p<0,05). Критерий Фишера для оценки частоты асимптомных гипогликемий для пациентов 2-й группы был равен 5 (p<0,05), у больных из 1-й группы данное состояние не отмечалось (табл. 5).

Таким образом, по результатам исследования между двумя терапевтическими группами были получены статистически значимые различия (p<0,05) по четырем из шести шкал. Для пациентов 1-й группы были характерны меньшая выраженность основных нейропатических симптомов по шкалам TSS (на 46%) и NDS (на 40%), более высокие (на 10%) показатели когнитивных функций по шкале MoCa, более благоприятный (выше на 50%) эмоциональный фон по шкале HADS и меньшая (в 8 раз) частота вегетативных нарушений.

Речь идет о различиях в частоте и степени выраженности полинейропатии, энцефалопатии и когнитивных расстройств. Выявленные особенности у пациентов в связи с применением разных методов инсулинотерапии показывают преимущества инсулиновой помпы по сравнению с базис-болюсной терапией. Первая обеспечивала более выраженное повышение качества жизни больных.