Синдром апатии был выделен в 1990 г. американским психиатром R. Marin [1], который рассматривал его как устойчивую совокупность ряда симптомов, характеризующуюся ослаблением или отсутствием мотивации, доказанным снижением целенаправленного поведения (усилия, инициатива, настойчивость и производительность), целенаправленной когниции (с учетом важности, ценности, интереса и заботы к своим проблемам — здоровью, финансовым, личным), эмоционального компонента целенаправленного поведения (неизменный аффект, отсутствие эмоциональной реакции на позитивные и негативные события и их последствия, отсутствие волнения). Согласно такому определению, апатия — гетерогенное состояние, причиной которого являются аффективные, эмоциональные и когнитивные нарушения, а также изменения в механизме аутоактивации [1, 2].

Апатия в большинстве случаев является сопутствующим синдромом при таких заболеваниях, как болезнь Альцгеймера (БА), болезнь Паркинсона (БП), рассеянный склероз, деменция лобно-височная и позднего возраста, ВИЧ, а также характерным симптомом ряда психических заболеваний (шизофрения, депрессия). В настоящее время проводятся активные исследования, направленные на обнаружение ее специфических признаков. Многие из них связаны с использованием современных методов нейровизуализации. Исследования ведутся в двух направлениях: 1) изучение структурных изменений в ткани мозга (МРТ-морфометрия) и нарушений проводящих путей (MРТ-диффузия); 2) изучение функциональных нарушений во время выполнения когнитивных заданий или в состоянии покоя. Большинство из них проводятся измерением BOLD-сигнала (Blood-oxygen-level dependent contrast), связанного с повышением уровня оксигенации крови в зонах нейронной активности, с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) и методом измерения уровня локального метаболизма с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

В настоящем обзоре представлено второе направление, а именно результаты исследований, выполненных в последние десятилетия перечисленными выше методами.

Основным направлением функциональных нейровизуализационных исследований апатии является исследование мозговых коррелятов мотивационной и эмоциональной сферы пациентов. Одна из общепринятых экспериментальных парадигм изучения эмоциональной регуляции в норме и ее нарушения при патологии — предъявление испытуемым изображений лиц с различным эмоциональным выражением. В ее основе лежит предположение, что при различных заболеваниях будут визуализироваться различные паттерны активации в ответ на восприятие и обработку разных эмоций.

H. Zhao и соавт. [3] исследовали пациентов с БА: 7 — с апатией и 6 — без нее. Больным показывали изображения радостных, грустных и нейтральных выражений лиц. При демонстрации грустных лиц по сравнению с нейтральными у больных без апатии билатерально усиливалась активность в миндалине и веретеновидной извилине, у пациентов с апатией — только в веретеновидной извилине. Следовательно, у пациентов с БА снижение активации миндалины в ответ на негативно эмоционально окрашенные стимулы может быть связано с апатией. Кроме того, по мнению авторов, оно может служить визуализационным признаком для дифференциации апатии при БА от депрессии, при которой, наоборот, наблюдается повышение активации миндалины в ответ на негативно эмоционально окрашенные стимулы [4].

M. Martínez-Corral и соавт. [5] опубликовали результаты поведенческого эксперимента на распознавание эмоциональных выражений лиц у 12 пациентов с БП с апатией по сравнению с 19 больными без нее. Пациенты основной группы хуже распознавали эмоции (особенно страх, гнев и грусть). Был сделан вывод, что существуют специфические нарушения обработки эмоциональной информации у пациентов с апатией при БП при сохранных когнитивных функциях.

G. Robert и соавт. [6] провели аналогичное исследование с использованием ПЭТ. 36 пациентам с апатией при БП без признаков депрессии и деменции предъявляли изображения лиц с различным выражением эмоций. Была обнаружена отрицательная корреляция между количеством баллов по шкале апатии (Apathy Evaluation Scale — AES) и числом правильных ответов. Если апатия характеризовалась повышением метаболизма в левой задней цингулярной коре, то ухудшение распознавания выражения эмоций на лице — его снижением билатерально в задней цингулярной коре и верхней лобной извилине. Вместе с тем были выделены участки мозга, связанные как с апатией, так и с ухудшением способности распознавания эмоций, — правые премоторная и орбитофронтальная кора; левые средняя лобная и задняя цингулярная извилины.

B. Stanton и соавт. [7] провели фМРТ-исследование мозговых коррелятов произвольного целенаправленного поведения у пациентов с апатией при нейродегенеративных заболеваниях. С помощью шкалы общего клинического впечатления апатии (Clinical Global Impression of Apathy) тестировали 21 пациента с прогрессирующим надъядерным параличом и 20 — с Б.А. Было установлено, что снижение активации имело место у всех пациентов с апатией в дорсолатеральной префронтальной коре и дополнительно в моторной коре у больных с прогрессирующим надъядерным параличом в условиях, где они должны были сами инициировать действия, по сравнению с теми, где действия выполнялись по подсказкам.

E. Liemburg и соавт. [8] при исследовании 47 пациентов с шизофренией выявили корреляцию между высокими баллами по шкале апатии и снижением активации в участках мозга, отвечающих за произвольное целенаправленное поведение и планирование. Во время МРТ-сканирования с помощью перфузионной методики ASL пациенты выполняли когнитивное задание, направленное на реализацию управляющих функций, особенно способности к планированию своих действий. Корреляция была положительной между тяжестью апатии и снижением активации в нижней теменной дольке, предклиньи и таламусе. По сравнению со здоровыми у пациентов отмечалось снижение активации в латеральных участках префронтальной коры, а также теменной и моторной коре и ее повышение в медиальных отделах лобной коры.

Как говорилось выше, методом, позволяющим изучать функциональные нарушения, в том числе связанные с апатией, является фМРТ покоя. С помощью математического анализа низкочастотных колебаний сигнала можно проследить функциональную коннективность (наличие связей) [9, 10] между не связанными анатомически областями мозга и выделить отдельные функциональные сети, которые могут быть нарушены при различных заболеваниях [11]. Несколько исследований, проведенных этим методом в последние годы, были посвящены изучению апатии при БП, деменции и депрессии.

G. Alexopoulos и соавт. [12] провели исследование с применением фМРТ в покое с закрытыми глазами функциональных связей у 26 пациентов пожилого возраста без деменции: 16 человек страдали тяжелой депрессией (у 7 из них была апатия), у 10 — психических нарушений не было. У депрессивных пациентов с апатией по сравнению с таковыми без апатии и психически здоровыми была снижена функциональная коннективность между прилежащим ядром, миндалиной, хвостатым ядром, скорлупой, бледным шаром и таламусом, и усиливались связи с дорсомедиальной префронтальной, орбитофронтальной корой и островком Рейля, а также между передней цингулярной корой и участками дорсо- и вентролатеральной префронтальной коры и усилена между передней цингулярной и орбитофронтальной корой, а также инсулой. По мнению авторов, собственно апатия ассоциирована с нарушением функциональных связей между передней цингулярной корой и другими участками префронтальной коры, а также прилежащим ядром и рядом подкорковых структур и участков префронтальной коры.

В психиатрии сформировалось мнение, что апатия при депрессии позднего возраста является предиктором недостаточно эффективного ответа на лечение антидепрессантами, развития хронической депрессии, инвалидности и трудностей при уходе за такими пациентами.

G. Yuen и соавт. [13] провели обследование с использованием фМРТ в состоянии покоя 16 пациентов старше 60 лет с депрессией (у 9 была легкая, у 7 — тяжелая апатия); в контрольную группу входили 10 здоровых. Результаты исследования показали, что у пациентов с тяжелой апатией по сравнению с таковыми без нее активность функциональных связей снижалась между верхней частью передней цингулярной коры и подкорковыми лимбическими компонентами, а также повышалась между правыми верхней инсулой, дорсолатеральной префронтальной и задней цингулярной корой. Авторы полагают, что апатию при депрессии позднего возраста отличают особые паттерны функциональных связей. Снижение функциональной коннективности, т. е. активно функционирующих связей, у больных с апатией при БП по сравнению с контролем и пациентами без апатии было также обнаружено H. Baggio и соавт. [14]. По их данным, снижение коннективности у больных с апатией отмечается преимущественно в лобных и лимбических зонах левого полушария.

F. Skidmore и соавт. [15] также опубликовали результаты анализа низкочастотных колебаний в фМРТ покоя у больных с Б.П. Исследовались связи между апатией, депрессией и тяжестью моторных нарушений. Было установлено, что при апатии и депрессии функциональные сети обнаруживаются в разных участках мозга. Предиктором тяжести апатии являются функциональные сдвиги в левой дополнительной моторной, правых орбитофронтальной и средней лобной коре, а депрессии — в правой задней части передней цингулярной коры.

При изучении апатии методом ПЭТ также были выявлены некоторые особенности метаболизма головного мозга. Так, C. Huang и соавт. [16] обследовали пациентов с БП, протекающей с явлениями апатии, депрессии и тревоги. Была выявлена корреляция с уровнем регионального метаболизма: при апатии — его повышение в передней цингулярной извилине и орбитофронтальной коре, а также снижение в височно-теменной коре, при депрессии — усиление в миндалине головного мозга, при тревоге — снижение в хвостатом ядре.

F. Le Jeune и соавт. [17] предположили, что возникновение апатии при БП связано с нарушением регуляторной функции субталамического ядра. ПЭТ показала, что через 3 мес после воздействия на него глубокой стимуляцией наряду с усилением симптомов апатии выявлялись нарушения метаболизма глюкозы в ряде участков мозга — правых средней и нижней лобных, а также задней цингулярной извилинах и левой медиальной части лобной коры. Эти данные были подтверждены D. Drapier и соавт. [18], обнаруживших в поведенческом эксперименте ухудшения в распознавании эмоциональных выражений лиц, а также усиление симптомов апатии через 3 мес после глубокой стимуляции субталамического ядра у пациентов с БП.

V. Holthoff и соавт. [19] с целью выявления особенностей метаболизма головного мозга при апатии и депрессии использовали ПЭТ при обследовании 17 пациентов на ранней стадии БА с апатией и 10 больных с депрессией. У пациентов с апатией было обнаружено значительное снижение метаболизма в левой орбитофронтальной коре, а с депрессией — в дорсолатеральной префронтальной. В исследовании J. Delrieu и соавт. [20] у пациентов с апатией при БА регистрировалось снижение метаболизма в задней цингулярной извилине.

Сходные данные были получены и в ряде других исследований. Так, применение ПЭТ у больных с деменцией и апатией позволило выявить выраженные изменения регионального метаболизма в префронтальной, инсулярной и цингулярной коре [21]. G. Marshall и соавт. [22] обнаружили, что у пациентов с БА с апатией по сравнению с таковыми без нее метаболическая активность значительно снижена в передней цингулярной коре и медиальной части орбитофронтальной коры, а также медиальных отделах таламуса билатерально. Однако их более поздние исследования [23] дали основание подвергнуть сомнениям эти данные и придти к выводу, что тяжесть апатии при БА связана в большей степени с накоплением амилоидного вещества, нежели снижением метаболических процессов в головном мозге.

Несмотря на противоречивость имеющихся в литературе данных относительно мозговых коррелятов функциональных нарушений при апатии, сопровождающей различные неврологические и психические заболевания, большинство исследователей сходятся во мнении о наличии не только структурных, но и функциональных нарушений, преимущественно в области префронтальной коры, а также ряде подкорковых структур. Анатомически передняя цингулярная кора, прилежащее ядро, вентральная часть бледного шара, дорсомедиальное ядро таламуса и вентральная область покрышки являются наиболее важными структурами для установления и поддержания оптимального уровня функционирования мотивационной системы. Они образуют функциональную сеть, нарушения в которой приводят к появлению акинетического мутизма, абулии или апатии в зависимости от тяжести мозговых нарушений [24]. Важное значение в патогенезе апатии также имеют миндалина и хвостатое ядро [2—4, 25, 26].

Дальнейшие исследования в этой области помогут более точно определить нейровизуализационные признаки, специфичные для апатии, что внесет вклад в диагностику, профилактику и лечение этой патологии.

Работа выполнена при поддержке гантом РФФИ 16−04−01164А.