Введение

В свете проводимых в медицине реформ в направлении деинституционалазации на фоне существующего в РФ дефицита психиатров и наличия тенденции к снижению числа психиатрических коек [1, 2] становится актуальным выделение из числа потенциальных пациентов психиатрического стационара когорты больных, для которых возможно клинически обоснованное, социально приемлемое и экономически эффективное внебольничное лечение и возвращение в условия «привычного» социума [3, 4]. В связи с этим следует отметить, что явление «госпитализм» и частые регоспитализации нередко происходят не столько по психопатологическим причинам, сколько из-за нерешенности многих социальных проблем (питание, одежда, общение в социуме, трудовая адаптация, семейные отношения и др.) [5]. Сказанное делает особенно важными работы, направленные на установление наиболее уязвимых сторон социального функционирования психически больных, уровня их социальной адаптации и обоснование эффективности медико-социальной реабилитации во внебольничных условиях [6, 7].

Цель настоящего исследовани — определение вариантов соотношений уровня социального функционирования и психопатологических проявлений параноидной шизофрении в ремиссии.

Материал и методы

Исследование проводилось на клинической базе кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова — в Московской городской психиатрической клинической больнице № 1 им. Н.А. Алексеева.

В медико-реабилитационном отделении и дневном стационаре наблюдали 50 больных.

Основным критерием включения пациентов в исследование был установленный диагноз параноидной шизофрении (рубрика по МКБ-10 F20.0).

Среди обследованных было 26 (52%) мужчин в возрасте от 24 до 64 лет (средний — 40,3±11,8 года) и 24 (48%) женщины в возрасте от 26 до 60 лет (средний — 42,7±9,8 года). При этом 30% больных проживали одиноко при наличии родственников, 57% — в семье родственников, 13% — в собственной семье; 65% — имели хорошие социально-бытовые условия проживания, а у ½ пациентов сохранялись удовлетворительные взаимоотношения с близким окружением. Все больные были инвалидами по психическому заболеванию, из них 38,3% имели III группу инвалидности, 61,7% — II группу; 68,3% — находились на инвалидности более 3 лет. У большинства заболевание дебютировало в молодом возрасте.

Длительность заболевания в большинстве случаев составляла от 4 до 20 лет. Анализ связи длительности течения шизофренического процесса и возраста больных позволил сделать вывод об относительной однородности динамических характеристик сформированной выборки (табл. 1).

Основным в работе был психопатологический метод, дополненный использованием психометрического метода, с применением психо- и социометрических шкал (PANSS, шкала Калгари — CDSS и шкала социального функционирования — PSP).

Удовлетворенность психиатрической помощью, оказываемой в дневном стационаре и медико-реабилитационном отделении, определялась на основе построения контрольных таблиц (laundry list).

В основу статистической обработки экспериментальных данных были положены методы оценки показателей вариации, регрессионный анализ динамических характеристик выборки больных, а также расчет коэффициентов ранговой корреляции Спирмена и оценка гипотез по критерию Стьюдента. Расчеты проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica.

Результаты и обсуждение

Клинический анализ продуктивной психопатологической симптоматики позволил выявить, что ведущее место в клинической картине заболевания занимали явления вербального псевдогаллюциноза. Содержание «голосов» в большинстве случаев было неприятным, тягостным и мучительным, но без императивных включений. Фабула бредовых переживаний была связана с содержанием «голосов» и являлась вариантом галлюцинаторного бреда, чаще всего преследования или воздействия. У 4 больных наблюдалась галлюцинаторная парафрения с бредом фантастического содержания (богатство, могущество, высокое происхождение и др.). В этом случае реабилитационные мероприятия рассматривались как вариант «убежища» от воздействия мнимых недоброжелателей, «спасения грешной души» и «нажитого богатства».

Обследование больных по шкале PANSS (табл. 2) позволило определить выраженность позитивной и негативной симптоматики в их психическом статусе.

Было установлено, что уровень социального функционирования больных параноидной шизофренией сопряжен не только с выраженностью галлюцинаторно-бредовой и негативной симптоматики. Существенное влияние оказывала депрессия, которая в разной степени выраженности наблюдалась у многих из них. Стертый, «матовый» характер депрессивных нарушений, маскирующихся под шизофреническую эмоционально-волевую дефицитарность, затруднял диагностику. В связи с этим для верификации расстройств депрессивного спектра применяли шкалу CDSS, являющуюся на сегодняшний день наиболее чувствительным диагностическим инструментом для выявления депрессии при шизофрении. Было выявлено два типа депрессивных расстройств у больных параноидной шизофренией. Первый тип (46% пациентов) полностью соответствовал диагностической рубрике F32 МКБ-10: «депрессивный эпизод легкой и средней степени тяжести». В рамках второго типа депрессивных состояний наблюдались атипичные депрессии, клинические проявления которых не укладывались в критерии депрессивного эпизода. Выраженность депрессии по CDSS составила в среднем 10,6±2,3 балла для выборки больных, имеющих признаки депрессивного расстройства (общий балл более 6). В структуре депрессии в значительной степени были выражены идеи самообвинения и самоуничижения (рис. 1).

Наиболее часто наблюдались больные с тревожной депрессией — 12 (37,5%) случаев. Они жаловались на наличие соматических ощущений тревоги в области грудной клетки, при этом выявлялись отчетливые суточные колебания аффекта. Тревожные переживания варьировали от чувства неопределенной, немотивированной тревоги до четкой идентификации предмета беспокойства: здоровье собственное и близких родственников, ожидание катастрофы в развитии социальных и политических событий. В 6 наблюдениях имела место депрессивно-бредовая симптоматика. У 2 больных речь шла о бредовом компоненте персекуторного содержания («преследование, воздействие», идеи материального ущерба). У 4 пациентов тревога сочеталась с ипохондрическим бредом. В структуре депрессии отмечались чувство собственной несостоятельности и малоценности, идеи самообвинения и самоуничижения сверхценного характера (у 3 больных). У 13 (40,6%) больных в ее структуре преобладали апатико-абулические нарушения, а также анергические и астенические компоненты. Пациенты отмечали отсутствие желаний и побуждений к деятельности, включая круг домашних проблем, утрату прежних интересов, отсутствие вовлеченности в происходящие события, тяготились состоянием видимой беспомощности в достаточно молодом возрасте. У 3 больных основные жалобы касались физического бессилия, повышенной утомляемости, выраженной трудности к концентрации даже на привычных действиях, забывчивости и несостоятельности. У 7 (21,9%) пациентов отмечалась тоскливая депрессия, проявляясь загрудинной тоской, идеями самообвинения, суточными колебаниями витальной меланхолии. В большинстве наблюдений отмечались нарушения сна: от незначительных трудностей при засыпании до ощущения его полного отсутствия. Кроме того, было выявлено нарушение аппетита (в основном в сторону снижения) и связанная с этим вариабельность массы тела.

Для выявленных депрессивных состояний в целом были характерны размытость и нечеткость гипотимических признаков с преобладанием тревожных, апатико-абулических и анергических компонентов. При этом отмечались некоторые различия между выраженностью симптоматики депрессивного спектра и субъективным восприятием пациентами своего состояния. Этот феномен зачастую приводил к принятию нерациональных решений во многих социальных вопросах, препятствовал обращению за психиатрической помощью и госпитализацией. Эта характерная особенность выявленных депрессивных состояний была обусловлена сочетанием собственно депрессии с резидуальными процессуальными продуктивными (бредовые построения персекуторного и ипохондрического содержания; псевдогаллюцинаторная симптоматика) и негативными (апатико-абулические и астено-анергические нарушения) расстройствами.

Анализ результатов по шкале PSP позволил установить снижение социального функционирования практически во всех сферах жизни, в трудовой, семейной, материально-бытовой сферах, социальных контактах и проведении досуга (табл. 3).

Оценка персонального и социального функционирования превысила средний уровень и достигла по выборке 55 баллов по шкале PSP, что соответствует интервалу значительных затруднений в основных областях функционирования (социально полезная деятельность, отношения с близкими) или заметных поведенческих нарушений. Кроме того, более дифференцированный подход продемонстрировал заметное снижение качества жизни пациентов группы «с депрессией» (средний балл — 51 по сравнению с больными без депрессии — 59). При депрессии это касалось отношений с близкими (t=2,13, р<0,05) и навыков самообслуживания (t=2,07, р<0,05). При этом установлено, что всего 45% больных были полностью удовлетворены психиатрической помощью, оказываемой в дневном стационаре и медико-реабилитационном отделении. Структура преобладающей неудовлетворенности была определена на основе построения контрольных диагностических таблиц и проявилась следующим образом: проблемы в общении и взаимодействии (25%); трудоустройство, включая занятость в условиях трудовых мастерских (12%); недостаточный объем социальных льгот по инвалидности (33%), результаты лечения (психофармакотерапия) — 15%, соматическая патология — 8%. Таким образом, анализ персонального и социального функционирования больных параноидной шизофренией, наблюдавшихся в условиях медикаментозной ремиссии, позволил сформировать мотивационные компоненты их участия в медико-реабилитационных мероприятиях и определить круг основных проблем-мишеней медико-социальной работы.

Проведенные сравнительные исследования выраженности позитивной и негативной симптоматики в психическом статусе исследуемых больных по шкале PANSS и уровня нарушений персонального и социального функционирования по шкале PSP позволили выделить четкое соответствие клинических проявлений болезни и уровня социальной адаптации у 60% больных. Было установлено, что у 40% пациентов клинические проявления параноидной шизофрении не соответствуют уровню социальной адаптации. Эти проявления определялись нарушением мотивации, выступающей в роли «мотивационного дефекта» в структуре негативных расстройств (апатия, абулия, «снижение энергетического потенциала»), а также смыслообразующих функций (появление нелепых, амбитендентных, причудливых адаптационных мотивов). При этом выраженное снижение социального статуса в первые несколько лет после начала заболевания (потеря работы, сужение круга общения, конфликтные ситуации) сочеталось с высоким уровнем субъективной удовлетворенности в сфере социального функционирования, что препятствовало формированию мотивации больных на преодоление существовавших трудностей. В связи с этим предрасполагающим мотивационным фактором к хронификации нарушений в области социального функционирования у больных является социальная ангедония. Поэтому отказ от активного социального функционирования и взаимодействия, неспособность ощущать удовлетворение от различного рода жизненных проявлений и, как следствие, снижение показателя «качества жизни» предопределяют объективную необходимость проведения клинико-психопатологическиого и социо-психологического исследований, ориентированных на изучение ценностно-потребностных функций амбулаторных больных параноидной шизофренией.

Оценка соответствия клинических показателей по шкале PANSS уровню социальной адаптации по шкале PSP позволила выделить 4 группы социальной адаптации больных (табл. 4).

В связи с этим становится актуальным определение корреляции между выраженностью психопатологических расстройств и уровнем социального функционирования пациентов с параноидной шизофренией. С этой целью был проведен парный корреляционный анализ между уровнем социального функционирования больных параноидной шизофренией по шкале PSP и тяжестью симптоматики по шкале PANSS (рис. 2).

Полученные данные свидетельствуют о том, что социальное функционирование больных коррелирует с выраженностью как негативной (–0,282), так и позитивной (–0,403) симптоматики. Однако влияние негативной симптоматики оказалось значительно мене выраженным. Это обстоятельство связано с активным проведением в условиях медико-реабилитационного отделения и дневного стационара психообразовательных программ, ориентированных на повышение ответственности пациента за свое здоровье и социальное функционирование. В ходе их проведения повышается комплаентность больных к проводимым медико-реабилитационным мероприятиям, расширяется сеть социальных контактов, стабилизируются отношения с ближайшим окружением, улучшаются субъективные представления и переживания о психическом здоровье и жизни в целом, а также качестве оказания медицинской помощи и социальной поддержки со стороны больницы. Эти факторы в значительной степени способствуют формированию у больных критики к проявлениям болезни и снижают степень зависимости социального функционирования от психической патологии. В этом отношении предложенная нами типология психосоциального статуса больных параноидной шизофренией может стать основой для проспективного исследования эффективности психосоциальных и медико-реабилитационных мероприятий.