Оценка эффективности методики адаптации детей с расстройствами аутического спектра к стоматологическому приему

Расстройства аутистического спектра (РАС) представляет собой нарушение психического развития, проявляющееся в трех ключевых симптомах: нарушении коммуникации, социального взаимодействия и ограниченном, повторяющемся и стереотипном поведении. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), один ребенок из 160 детей в мире страдает РАС [1]. Ввиду высокой и стремительно растущей распространенности РАС актуален вопрос предоставления стоматологических услуг этим детям. Анализ научных исследований, посвященных этому вопросу, позволил выявить ряд проблем: более высокий уровень стоматологической заболеваемости у детей с РАС по сравнению с нейротипичными детьми; проведение стоматологических лечебных и профилактических манипуляций детям с РАС с использованием общего обезболивания, ввиду особенностей их психоэмоционального статуса; отсутствие эффективных методов адаптации детей с РАС к посещению стоматолога [2—5].

В настоящее время Минздрав РФ рекомендует комплексную программу для ранней адаптации, основанную на принципах прикладного анализа поведения (ПАП) для развития когнитивных способностей, речевых навыков и адаптивного поведения [6]. ПАП включает набор методов и стратегий, направленных на улучшение социально-значимого поведения [7]. В доступной литературе имеются единичные исследования зарубежных авторов, описывающие отдельные методы ПАП для адаптации детей с аутизмом к проведению медицинских манипуляций [8, 9]. Метаанализ 33 исследований, проведенный B. Karami и соавт. (2021) [10] для оценки эффективности виртуальной реальности (VR) в реабилитации и обучении лиц с РАС продемонстрировал высокую эффективность применения вмешательств VR в клинической практике для выработки навыков в повседневной жизни. Эффективность метода дополненной реальности (AR) была схожей и даже немного больше, чем вмешательств VR. Исследователи отмечают особенную важность этого результата, поскольку вмешательства AR можно проводить с помощью мобильных телефонов с поддержкой AR, что в настоящее время повсеместно обеспечивает более контролируемые вмешательства для более крупных групп пациентов с РАС. Превосходство AR можно отнести к простоте дизайна и удобству использования по сравнению с VR, в которой задачи разрабатываются и применяются в более сложных средах с большим количеством параметров для понимания и работы. Эта простота может привести к более раннему и более полному вовлечению участников в задачу, особенно детей младшего возраста [10]. Технология дополненной реальности позволяет расширить пользовательское взаимодействие с окружающей средой [11]. Дополненная реальность характеризуется как разновидность VR, но в отличие от VR пользователь AR-системы всегда находится в реальной среде в режиме реального времени [12].

Разработка и внедрение современных эффективных методик адаптации детей с РАС к стоматологическому приему до настоящего времени остается нерешенной проблемой и требует актуализации.

Цель исследования: оценка эффективности использования методики адаптации детей с расстройствами аутического спектра к стоматологическому приему с использованием технологии дополненной реальности.

Для оценки эффективности адаптации детей с РАС к стоматологическому приему в г. Нальчик Кабардино-Балкарской республики в стоматологической клинике «Грани-Дентал» обследованы 76 детей с РАС в возрасте от 3 до 16 лет.

Исследование утверждено вузовским комитетом по этике (протокол № 2-22 от 15 февраля 2022 г.). Перед началом исследования все родители детей с аутизмом подписали информированное добровольное согласие на участие в нем.

Критерии включения в исследование:

— наличие добровольного информированного согласия родителей;

— расстройства аутистического спектра;

— возраст от 3 до 16 лет;

Критерии исключения из исследования:

— отказ родителей на свое участие и участие своих детей в исследовании, использовании персональных данных в научных целях на этапах исследования;

— отказ родителей подписывать информированное добровольное согласие;

— несоблюдение протокола исследования.

Дети были разделены на две сопоставимые по полу и возрасту группы (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика обследованной популяции, n (%)

Родители детей, включенных в исследование, заполнили специально разработанную авторами анкету [13]. В ходе исследования с целью определения степени тревожности детей с аутизмом стоматологом была использована поведенческая шкала Франкла (1975). Шкала выделяет 4 категории поведения ребенка: 1) «абсолютно негативное», «F– –» — ребенок отказывается от лечения, полон страха; 2) «негативное», «F–» — ребенок с неохотой принимает лечение, имеются некоторые признаки негативизма, но не столь явно выраженные; 3) «позитивное», «F+» — ребенок выполняет требования стоматолога, принимает лечение, но с настороженностью; 4) «абсолютно позитивное», «F++» — ребенок проявляет интерес к проводимым процедурам, смеется, радуется, отмечается хороший контакт с стоматологом.

Для адаптации детей 1-й группы соблюдали принципы, рекомендованные Л.П. Кисельниковой и соавт. (2017) [14] для организации стоматологической приема детей с РАС:

1. Сеансы должны быть организованы так, чтобы ожидания не превышало 10—15 мин.

2. Приемы проводятся в определенном порядке, чтобы посещение стоматолога стало частью повседневной жизни ребенка.

3. Передвижения стоматологического персонала должны быть сведены к минимуму, а все материалы, необходимые для визита, должны быть подготовлены до того, как пациент сядет в кресло.

4. Персонал стоматологических клиник должен быть обучен выявлять факторы, вызывающие агрессивные реакции у детей с РАС.

5. Родители должны полностью сообщать информацию о состоянии здоровья и стоматологической истории ребенка.

Во 2-й группе соблюдение принципов, рекомендованных Л.П. Кисельниковой и соавт. (2017) [14], дополнили реализацией методики адаптации детей с РАС к стоматологическому приему, разработанной с использованием ПАП (методы «социальной истории» и «жетонной системы») и технологии дополненной реальности (AR) [14].

Для реализации разработанной методики использовали очки AR, которые применяют для игровых консолей и просмотра изображений и видео в формате 3D с наушниками и передачей звуковых сигналов, и вибрации с возможностью подключения к смартфону через Bluetooth, USB к ПК или вставления смартфона в специальный отсек в виртуальных очках, социальные истории «Посещение стоматолога» в формате видео (3 видеозаписи).

Первая видеозапись «Знакомство с клиникой» содержала знакомство с самой стоматологической клиникой, начиная с расположения, вида с улицы, входа, расположения регистратуры, кабинетов, обстановки и общения регистраторов.

Вторая видеозапись «Знакомство с врачом» содержала диалог со стоматологом, с кабинетом, стоматологическим креслом, инструментами, звуком работы стоматологической установки.

Третья видеозапись «В кресле стоматолога» содержала посадку в стоматологическое кресло, выполнение манипуляции в ротовой полости с передачей вибрации и звуков работы стоматологической установки. Все видео снимались от первого лица.

Для создания социальной истории и реализации визуальных правил согласно прикладному анализу поведения в работе с детьми с РАС адаптивные видео выполняли методом видео-имитации, т.е. не только описывали последовательность событий, но и объясняли ребенку, как нужно вести себя в тех или иных ситуациях на моделях (другой пациент-ребенок). Социальные истории старались индивидуализировать на основе предпочтений каждого пациента с РАС. Учитывали увлечения детей и особенности восприятия ими информации.

Проводили инструктаж родителей по подключению смартфона и передачи видео в очки AR. Записанные видео с очками дополненной реальностью передавали родителям 2-й группы за несколько дней до приема. Родители давали детям просматривать видео с помощью очков в домашних условиях от 8 до 12 раз за 2—3 дня. Число просмотров видеозаписи перед стоматологическим приемом, необходимых для максимальной адаптации к использованию технологии AR у детей данной категорий с учетом предполагаемого времени проведения ребенка в стоматологической клинике для выполнения основных стоматологических манипуляций, определяли в рамках пилотного исследования. Жетонную систему использовали в виде награды (игрушка, раскраска и т.д. на выбор пациента) за «хорошее» поведение на приеме, вылеченный зуб. Для регистрации полученных данных нами были разработаны карты обследования для пациентов указанной категории.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью специализированного программного обеспечения для Windows 11/10. При анализе использовали методы непараметрической статистики. Статистически значимыми считали различия при p≤0,05 [15].

Результаты оценки поведения детей с РАС по шкале Франкла в обеих группах представлены в табл. 2. При оценке уровня коммуникации детей с врачом выявлено следующее: до начала исследования у 26,3% детей с РАС отмечали абсолютно негативное поведение, у 22,4% — негативное, у 27,6% — позитивное, у 23,7% — абсолютно позитивное. Статистически значимых различий между группами по уровню коммуникации детей с РАС со стоматологом до начала исследования не выявлено. При повторном исследовании число детей с РАС с абсолютно негативным и негативным поведением статистически значимо уменьшилось, а с абсолютно позитивным поведением — увеличилось. Эти изменения произошли за счет детей 2-й группы, в которой использовали методику адаптации детей с РАС к стоматологическому приему, разработанную с использованием ПАП (методы «социальной истории» и «жетонной системы») и технологии AR. Согласно данным, представленным в табл. 2, при повторном обследовании дети с РАС из 2-й группы продемонстрировали следующие изменения в поведении (шкала Франкла): уменьшилось число детей с абсолютно негативным (с 26,3 до 2,6%; p<0,05) и негативным (с 23,7 до 2,6%; p<0,05) поведением и увеличилось число детей с абсолютно позитивным (с 26,3 до 50%; p<0,05) поведением.

Таблица 2. Оценка уровня взаимодействия детей с РАС с врачом-стоматологом по шкале Франкла, n (%)

Примечание. Различия показателей статистически значимы (p≤0,05) *— между 1-й и 2-й группами; **— внутри групп.

В 1-й группе также выявлена положительная динамика в виде уменьшения числа детей с абсолютно негативным поведением с 10 (26,3%) до 7 (18,4%), с негативным поведением 3 с 8 (21,1%) до 5 (13,2%) и увеличение доли детей с позитивным поведением с 12 (31,6%) до 15 (39,5%) и абсолютно позитивным поведением с 8 (21,1%) до 11 (28,9%). Однако эти различия не достигли уровня статистической значимости. У детей с РАС с негативным и абсолютно негативным поведением стоматологические манипуляции осуществляются под общим обезболиванием. Поэтому практический интерес представляет оценка их уровня взаимодействия со стоматологом.

В 1-й группе после применения стандартных методов адаптации уменьшение числа детей с негативным и абсолютно негативным поведением (с 47,4 до 31,6%) не достигло уровня статистической значимости. Во 2-й группе при дополнении стандартных методов адаптации методикой, разработанной с использованием методов ПАП («социальной истории», «жетонной системы») и технологии AR, число детей с абсолютно негативным и негативным поведением уменьшилось с 50 до 5,2% (p<0,05).

Следует отметить, что во 2-й группе не ответили на методику адаптации только дети, которым не удалось дома посмотреть адаптивные видео с дополненной реальностью из-за тяжести основного заболевания. В настоящее время таким детям может быть предложено лишь выполнение стоматологических манипуляций под общим обезболиванием. Изменению данной ситуации может способствовать дальнейшее изучение возможностей технологии VR для стоматологической реабилитации детей с РАС и широкое внедрение в медицинскую практику научно-обоснованных методик адаптации таких детей к стоматологическому приему.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об эффективности методики, разработанной с использованием ПАП (методы «социальной истории», «жетонной системы») и технологии AR как одного из научно-обоснованных подходов воздействия на отношение детей с РАС к посещению стоматолога. В исследовании показано, что для улучшения результатов адаптации детей с РАС к стоматологическому приему целесообразно использовать методы прикладного анализа поведения совместно с технологиями AR, путем создания в формате 3D видео-имитационных социальных историй.

Применение методики адаптации детей с расстройствами аутического спектра к стоматологическому приему, разработанной с использованием прикладного анализа поведения (методы «социальной истории», «жетонной системы») и технологии дополненной реальности, повышает сотрудничество со стоматологом детей с расстройствами аутического спектра. Предложенная нами методика адаптации детей с расстройствами аутического спектра к стоматологическому приему помогает снизить проявление нежелательного поведения у детей с расстройствами аутического спектра и может быть использована в качестве подготовки ребенка к стоматологическому приему и проведению стоматологических манипуляций. Для адаптации к стоматологическому приему детей с расстройствами аутического спектра целесообразно использовать научно обоснованные подходы прикладного анализа поведения в сочетании с технологиями дополненной реальности. Дальнейшее изучение возможностей технологии виртуальной реальности для стоматологического лечения детей с расстройствами аутического спектра будет способствовать разработке наиболее эффективных методик и программ адаптации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.