В последние годы наметились позитивные сдвиги в решении проблемы фармакорезистентной эпилепсии: появились более совершенные методы визуализации, позволившие диагностировать органическую природу заболевания и с помощью использования видео-ЭЭГ-мониторинга определить эпилептическую пароксизмальную активность, ее локализацию, очаговость и степень выраженности. Особенно ценными полученные сведения оказались при решении вопросов о выработке показания к хирургическому лечению и обоснованию использования современных противоэпилептических препаратов (ПЭП) в терапии больных фармакорезистентными очаговыми формами заболевания.

По данным ряда авторов [1—4], контроль над приступами не удается получить у 30—40% пациентов. В то же время появляются сообщения нейрохирургов [5—7] о том, что современные возможности хирургии позволяют шире и успешнее решать задачи лечения очаговой резистентной эпилепсии. Однако вопросы ведения больных в послеоперационном периоде остаются недостаточно разработанными, а рецидивы приступов в первый год после операции настораживают врачей. Как показывает практика и наши собственные наблюдения, дооперационный период в группе больных, которым показано хирургическое вмешательство, иногда продолжается более 10 лет. За это время у многих формируется эпилептическая энцефалопатия, проявляющаяся не только приступами, но и снижением когнитивных функций, личностными изменениями и возникновением тревожных и депрессивных расстройств [1, 3, 8, 9]. Кроме того, могут формироваться зеркальные очаги [5, 10]. После операции в таких случаях может возникать органическая интраоперационная энцефалопатия в виде двигательных (парезы) и чувствительных нарушений.

Основной задачей консервативного лечения больных после операции является профилактика рецидивов приступов с помощью назначения ПЭП, которые могут обеспечить контроль формирования возможных дочерних очагов и инактивирование сформировавшейся ранее в процессе болезни эпилептической системы.

Цель исследования — совершенствование и оптимизация медикаментозной пртивоэпилептической и патогенетической терапии на ранних (6 мес) и поздних (до 3 лет) стадиях послеоперационного периода течения эпилепсии с изучением обоснованности ее назначения и эффективности.

Наблюдали 467 пациентов, прооперированных в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова. Из них были отобраны 72 больных с симптомами эпилептической энцефалопатии.

Предполагаемые этиологические факторы эпилепсии были следующими: черепно-мозговая травма — у 47,8% больных, последствия нейроинфекции — у 15,6%, перинатальная патология — у 2,9%, смешанная — у 34,6% и неустановленная — у 19,1%. Однополушарная форма фармакорезистентной эпилепсии имела место в 94,4% случаев, двуполушарная — 5,6%. Эти пациенты были тщательно обследованы катамнестически в течение 3 лет.

Были использованы специально разработанные два алгоритма обследования больных в ближайшем (41 наблюдение) и отдаленном (31) периодах после операции [11]. С их помощью получены клинико-неврологические, нейропсихологические, ЭЭГ, МРТ данные и с учетом результатов хирургического лечения была оптимизирована консервативная терапия, проводимая после операции, эффективность которой оценивалась по шкале Engel [12].

Были использованы следующие методы хирургического вмешательства: височная лобэктомия и селективная амигдалогиппокампэктомия в сочетании с субпиальной резекцией корковых эпилептических очагов и множественных субпиальных транссекций в функционально значимых зонах мозга. При билатеральной и генерализованной эпилепсии предпочтительными методами хирургического лечения являлись передняя коллозотомия и височная электростимуляция.

После проведенных операций отмечена разная степень урежения приступов. По шкале Engel I и II классы эффективности были у 20,1% больных, III класс — у 51,6%; у 28,3% пациентов значимого клинического улучшения не было.

Таким образом, после оперативного лечения состояние улучшилось у 71,7% пациентов. Для соблюдения принципов доказательной медицины и убедительности полученных результатов были образованы, как отмечалось выше, две группы сравнения с разными сроками наблюдения в послеоперационном периоде. Основную группу составил 41 пациент, получавший оптимизированную противоэпилептическую терапию и патогенетическое лечение в течение 3 и 6 мес после операции. В группу сравнения был включен 31 больной со сроками аналогичного лечения в течение 3 лет. Анализ результатов, полученных в этих группах, проведен с помощью применения указанных выше алгоритмов всестороннего обследования.

В послеоперационном периоде наблюдались интраоперационные неврологические нарушения в виде двигательных, чувствительных, афатических расстройств и преходящих вазоспазмов в зоне операционного поля. Они носили транзиторный характер и имели тенденцию к полному (63,7%) или частичному (36,89%) регрессу в первые месяцы после операции. Эти симптомы следует рассматривать как послеоперационную органическую энцефалопатию, которая требует лечения и может существенно осложнять течение диагностированной ранее эпилептической энцефалопатии. На фоне проводимого медикаментозного лечения ПЭП уже на этой стадии были отмечены урежение приступов и стабилизация состояния здоровья у 22% пациентов. К 6-му месяцу оптимизации терапии благоприятные исходы I и II класса по шкале Engel были отмечены у 37,5% больных, удовлетворительные (III класс) — у 27,8%, неудовлетворительные (IV класс) — у 34,7%. Анализ динамики регистрируемой на ЭЭГ очаговой пароксизмальной активности у больных с однополушарной локализацией показал, что через 3 года после операции регресс ее I и II класса по шкале Engel достиг 66,3%. Аналогичный анализ, проведенный в группе пациентов с двуполушарной локализацией, выявил положительную динамику через 3 года наблюдения у 17,4% пациентов. Анализ показателей положительной пароксизмальной эпилептической активности на ЭЭГ выявил ее достоверную связь с урежением приступов. В основной группе пациентов эти показатели улучшились через 1 год у 29,2%, а через 3 года — у 56,8% наблюдаемых.

Наиболее благоприятные результаты восстановления высших психических функций через 3 года были отмечены у 36% пациентов с однополушарной локализацией эпилептических очагов в коре полушарий головного мозга, чаще височной доли. Наихудшие показатели (улучшение только на 12,7%) получены через 3 года у пациентов с битемпоральной и генерализованной формой фармакорезистентной эпилепсии.

В работе было исследовано также влияние хирургического вмешательства и консервативной терапии ПЭП на проявления диагностированной у 54,2% больных тревоги и депрессии. В основном это были лица женского пола. В процессе 3-летнего лечения улучшение отмечено у лиц (73,1%) с локализацией очага в недоминантном полушарии. Статистически значимых различий в динамике этих симптомов в группах больных выявлено не было. Анализ этих расстройств в общей популяции не подвергавшихся хирургическому вмешательству длительно страдающих эпилепсией больных показал, что даже при полном контроле приступов симптомы указанных расстройств сглаживаются или полностью компенсируются не ранее чем через 5—6 лет в процессе лечения [2, 3, 8].

Лечение фармакорезистентной эпилепсии включало в себя традиционные и современные антиэпилептические препараты. Все больные получали политерапию. В послеоперационном периоде лечения были рекомендованы ПЭП, которые имели фармацевтические показания для назначения при лечении конкретно диагностированных (височная и др.) форм эпилепсии или видов приступов (генерализованные, парциальные). Из традиционных препаратов использовали фенитоин, бензобарбитал и примидон. Из оносительно новых ПЭП применяли вальпроаты, карбамазепины, ламотриджин, топирамат, леветирацетам, лакосамид и клоназепам. Строго контролировалась концентрация препаратов в крови, с учетом которой определяли суточную дозу ПЭП. Чаще назначали пролонгированные, хроно- и ретард-формы, позволяющие использовать без побочных эффектов максимально допустимые и хорошо переносимые дозы. После операции больные получали курсовую патогенетическую терапию (актовегин, кавинтон, цитофлавин, мильгамма).

Основной целью хирургического лечения эпилепсии является стремление перевести фармакорезистентное заболевание в категорию доступного для консервативной терапии ПЭП. Следует заметить, что в этом случае имеется зависимость от ряда клинико-патогенетических факторов, формы эпилепсии, вида приступов, степени эпилептизации головного мозга и объема хирургического вмешательства.

Анализ данных ближайшего и отдаленного периодов послеоперационного течения показал, что достоверное (p<0,05) увеличение доли благоприятных исходов и улучшения качества жизни имело место у 56,9% больных.

Внедрение современных методов обследования больных эпилепсией позволило существенно улучшить диагностику заболевания, уточнить локализацию эпилептических очагов и расширило показания к хирургическим вмешательствам у пациентов с резистентными к консервативной терапии формами. Выяснилось также, что длительность заболевания, влияющая на развитие эпилептизации головного мозга, играет важную роль при решении вопроса о прогнозе течения эпилепсии в послеоперационном периоде и необходимости оптимизации лечения ПЭП после операции. На этой стадии болезни, особенно в первые 3 года после вмешательства, приходится иметь дело не только с эпилептической энцефалопатией, но и органической интраоперационной патологией. Результаты проведенного исследования показали, что в 1-й год после операции доминировали симптомы органической энцефалопатии в виде симптомов выпадения (парезы и др.). Для предупреждения развития дочерних эпилептических очагов необходимо было проводить ЭЭГ-контроль и совершенствовать консервативную терапию. Выполнение этих установок позволило получить урежение эпилептических, ранее фармакоустойчивых к ПЭП приступов и синхронную положительную динамику показателя регресса эпилептических паттернов на ЭЭГ и снижение уровня расстройств когнитивных функций, тревоги и депрессии.

Исследование проводилось в течение относительно ограниченного — 3-летнего послеоперационного периода и, естественно, не могло дать ответы на все вопросы и обеспечить положительные результаты у всех больных, однако позволило выявить улучшение в состоянии почти 1/3 наблюдаемых. Полагаем, что хирургическое лечение резистентной эпилепсии должно быть направлено прежде всего на то, чтобы сделать эту категорию больных доступной для медикаментозной терапии ПЭП, хотя у 15,3% пациентов ремиссия приступов наступила сразу после операции, без повышения дозы принимаемых ПЭП. Такую ремиссию правильнее рассматривать как лекарственную.

В послеоперционном периоде всегда встает вопрос о сроках консервативного лечения, особенно у больных со стойким контролем приступов. Учитывая, что после операции остается органическая энцефалопатия, ответ на вопрос о сроках терапии ПЭП, на наш взгляд, должен быть дан осторожно и мотивированно.