В настоящее время основные терапевтические усилия врачей-психиатров, работающих в амбулаторной сети, направлены на выработку долгосрочной медикаментозной терапии, позволяющей не только поддерживать стойкие и глубокие ремиссии, но и создавать условия для оптимального социального функционирования пациентов [1—3]. В данном контексте актуально изучение особенностей формирования условий для соблюдения больными режима назначенного амбулаторного лечения, тем более что в настоящее время акцент оказания специализированной помощи смещается во внебольничные условия [4].

Согласно данным литературы [5—8], режим терапии нарушают от 10 до 85% амбулаторных психически больных, хотя последствия невыполнения пациентами врачебных назначений могут быть достаточно тяжелыми. П.В. Морозов [6], ссылаясь на ряд зарубежных исследований, приводит следующие данные: 10-дневный пропуск приема лекарств приводит к дву-, а 30-дневный — трехкратному повышению вероятности госпитализации.

Для обозначения отношения больного к назначенной терапии используются в основном термин «комплаенс», т. е. согласие пациента следовать рекомендациям врача [9], и соответственно «нонкомплаенс» — невыполнение пациентом предписаний врача [10].

В формировании приверженности лечению играет роль большое количество фактов [1]: побочные действия психотропных препаратов [2, 5, 11], профессионализм врача [5], прежний неблагоприятный опыт лечения [12], отношение родственников к назначенной пациенту терапии [3, 13], сложность терапевтической схемы [6], стигматизация и самостигматизация пациентов [14], неправильное представление о лечении [14] и др.

Как известно, большое значение в профилактике рецидивов психических заболеваний имеет прием пациентами в межприступный период, т. е. в амбулаторных условиях, поддерживающей терапии.

Цель настоящей работы — изучение особенностей поддерживающей терапии и факторов, затрудняющих формирование комплаенса у амбулаторных психически больных.

Исследование проводилось в три этапа на базе областного психоневрологического диспансера (ОПНД) в г. Орел. На первом этапе сплошным методом были заполнены «Карты больного психоневрологического диспансера» на 1300 пациентов (они представляли собой копии амбулаторных карт ОПНД). Из общего числа пациентов затем были исключены 258 человек: больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, ведущей зависимостью от психоактивных веществ, признаками глубокого психического дефекта и лица пожилого возраста. На втором этапе было проведено дополнительное анкетирование (опрос) 1042 психически больных, от которых было получено согласие на участие в нем. На третьем этапе были опрошены 580 человек, родственники которых проходили амбулаторное лечение в ОПНД.

Опрос проводили по специально разработанным структурированным опросникам. Анкета для больных включала 102 вопроса, разделенных на шесть тематических блоков. Анкета для родственников больных состояла из 51 вопроса, включавших четыре блока информации. Обе анкеты, помимо паспортных, социально-демографических и других разделов, содержали вопросы о поддерживающей лекарственной терапии, получаемой респондентами, и их отношении к ней. Таким образом, данная часть анкеты представляла собой самоотчеты больных как метод исследования комплаенса.

Заполнение анкет респондентами обеих групп контролировали специально проинструктированные работники ОПНД (психиатры, социальные работники, средний медперсонал).

Полученные результаты статистически обрабатывали с использованием пакета стандартных прикладных программ Statistica 6,0 и Биостат.

В таблице представлены данные о психотропных препаратах, назначавшихся респондентам во внебольничных условиях. В силу известных особенностей психически больных сведения о препаратах корректировались по данным «Карты больного психоневрологического диспансера» и анкет, заполненных их родственниками, так как более 1/3 (36,3%) больных не могли указать их названия. Под лекарственными препаратами «первого поколения» подразумевались типичные нейролептики, классические антидепрессанты и транквилизаторы бензодиазепинового ряда, а «нового поколения» — атипичные нейролептики и антидепрессанты из группы СИОЗС.

Анализируя спектр назначенных больным психотропных препаратов, необходимо отметить выраженную диспропорцию между препаратами «первого» и «нового» поколений. Классические психотропные препараты в качестве поддерживающей терапии принимали 815 (78,2%) больных, а препараты новых генераций — всего 227 (21,8%). Это говорит о том, что, несмотря на многообразие появившихся в последние годы психотропных препаратов, врачи-психиатры изученного региона продолжают активно использовать «классические» препараты, что соответствует и общероссийским данным [15].

Из общего числа больных нейролептики принимали 67,36% пациентов, антидепрессанты — 14,68%, транквилизаторы/гипнотики — 17,96%.

Среди нейролептиков «первого» поколения врачами-психиатрами наиболее часто (1/3 всех назначений) назначались галоперидол (11,23%), трифтазин (8,16%), аминазин (5,85%) и клозапин (азалептин) — 5,76%. Из классических антидепрессантов лидирующие позиции занимал амитриптилин — 73 (7,01%) пациента. Частота назначения бензодиазепиновых транквилизаторов практически в 2,5 раза превышала таковую для антидепрессантов и составила 16,9%. Причем доля феназепама (8,83%) была сопоставима или превышала количество назначений классических нейролептиков. Столь активное использование транквилизаторов вызывает сомнение в его целесообразности, особенно с учетом возможности формирования токсикоманической зависимости.

Из «новых» нейролептиков наиболее часто назначались рисполепт (3,26%), солиан (2,21%) и зипрекса (1,63%); из антидепрессантов группы СИОЗС — ципрамил (1,63%), флуоксетин (1,34%) и паксил (0,86%); из транквилизаторов/гипнотиков назначался только релаксон (1,06%).

Часть длительно болеющих респондентов (16,5%) в силу плохой переносимости препаратов «первого» поколения во внебольничных условиях были переведены на психотропные средства «нового» поколения. Другая группа более молодых больных (5,3%), как правило, перенесших первый психотический эпизод, и в психиатрическом стационаре (купирующая терапия), и в амбулаторных условиях получали атипичные антипсихотики. Пациенты первой группы после смены категории препаратов отмечали, что «новые» препараты «лучше переносятся» (33,08%), «больше» помогают (19,63%) и их «проще принимать» (22,43%). В то же время почти ¼ (24,86%) обследованных не отметили разницы между приемом препаратов разных поколений.

Обратила на себя внимание и вторая особенность проводимой терапии — широкое использование психиатрами региона комбинации препаратов: лишь 25,61% респондентов получали монотерапию, в то время как 36,4% — комбинацию двух препаратов, 28,47% — трех и 9,52% — четырех и более. Поддерживающая монотерапия включала только нейролептики. В состав же лечебных схем, содержащих несколько препаратов, входили и разные лекарственные средства (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты).

Третьим существенным моментом в особенностях поддерживающей терапии исследованного контингента больных являлось достаточно широкое (23,89%) использование врачами региональной службы психического здоровья препаратов пролонгированного действия. Более ½ пациентов — 134 (53,81%) получали галоперидол деканоат, 101 (40,56%) — модитен депо и 14 (5,63%) — рисполепт конста. Подавляющее большинство пациентов отметили положительные стороны приема пролонгов по сравнению с ежедневным приемом таблетированных препаратов (рис. 1): свыше ½ пациентов отметили уменьшение частоты посещений врача (52,82%), 28,7% — более длительный терапевтический эффект, 12,82% — возможность отвлечься от мыслей о болезни.

Полученные данные подтверждают точку зрения, что в амбулаторных условиях таблетированные атипичные антипсихотики не решают проблему комплаентности психически больных в отличие от инъекционных препаратов пролонгированного действия [1]. По данным нашего исследования, индифферентно к назначению атипичных препаратов отнеслись 24,86% пациентов, а пролонгов — только 5,66%.

В результате социологического опроса была выявлена достаточно низкая удовлетворенность респондентов результатами проводимого лечения (рис. 2). Каждый 5-й (19,69%) пациент считал лечение «неэффективным», еще 24,08% — были «не вполне довольны» результатами лечения. В сумме это составило значительную часть (43,77%) больных; в то время как доля респондентов, выбравших вариант ответа «очень доволен», была лишь 2,04% от общего числа опрошенных. Пациентки в целом были более удовлетворены результатами проводимой терапии, чем пациенты (р<0,001). Также более высокую оценку результатов лечения дали больные, принимавшие препараты пролонгированного действия (р<0,001).

Представляют определенный интерес данные, полученные при сопоставлении ответов на касающиеся эффективности лечения вопросы, адресованные психически больным и их родственникам. Неэффективным лечение считали 43,77% пациентов и 32,04% родственников, т. е. родственники больных более высоко оценили результаты проводимой терапии, нежели сами пациенты. Эти различия могли быть связаны с определенной недооценкой родственниками тяжести состояния больного, а также их ограниченной информированностью об особенностях течения его заболевания, однако могли быть обусловлены и недостаточным вниманием к пациенту или иными субъективными причинами.

Ведущим фактором, снижавшим, по мнению больных, эффективность получаемой терапии, являлась плохая переносимость препаратов. Развитие побочных эффектов отметили в анкетах 38,17% респондентов; 38,46% больных говорили о достаточно частом их возникновении, 23,37% — психотропные препараты переносили хорошо. Именно побочные эффекты проводимой терапии приводят к снижению качества жизни больных, возможностей их социального функционирования и в итоге отказу от назначенного лечения (нонкомплаенс).

Среди побочных эффектов больными наиболее часто отмечались сухость во рту (30,2%), слабость (29,1%), неусидчивость (27,5%), дневная сонливость (24,9%), мышечная скованность и затруднения в выполнении мелких движений (23%), дрожание рук (19,7%), слюнотечение (9,7), повышение массы тела (8,1%); у женщин дополнительно фигурировали (11,7%) жалобы на нарушения менструального цикла.

Значительное количество (45,76%) опрошенных отметили, что лечащий врач не предупреждал их о возможном побочном действии назначаемых препаратов. Это должно привлечь внимание врачей, особенно с учетом того, что в настоящем исследовании была выявлена прямая зависимость между частотой побочных эффектов и фактом информированности больных о возможности их возникновения (р<0,001).

Что касается причин низкого уровня следования больных лечебным рекомендациям, то одной из них могло являться и то обстоятельство, что 59,73% пациентов психиатры не разъясняли особенности их заболевания и необходимость приема препаратов. При этом 29,69% осведомленных о характере своего недуга респондентов отметили, что получили соответствующую информацию от родственников и знакомых, которая могла быть не только неполной или искаженной, но и ошибочной, порождающей самостигматизацию пациентов.

Поэтому нет ничего удивительного в том, что 63,4% пациентов полагали себя психически больными лишь в силу лечения в психиатрических учреждениях. Говорить в подобных случаях об инсайте и осознании необходимости длительного приема поддерживающей терапии не приходится.

95,48% респондентов никогда не приходилось читать специальную литературу, предназначенную для психически больных. 97,87% из них не знали о существовании такой формы работы с психически больными, как группы «взаимной помощи и поддержки», 99,24% — никогда не участвовали в специальных психообразовательных программах. При этом существовала явная потребность пациентов (как, кстати, и их родственников, что было показано нами ранее [16]) в получении дополнительной информации о своей болезни: 57,76% утверждали, что нуждались в ней, еще 21,70% ответивших «не знаю» также являются потенциальной целевой аудиторией для психообразовательных программ.

По нашему мнению, еще одним важным влиявшим на комплаентность обследованных больных фактором являлась схема приема психотропных препаратов. Как отмечалось выше, большинству (74,39%) респондентов одновременно назначались несколько препаратов, которые надо было принимать в разное время. Подобная терапевтическая схема являлась крайне неудобной для поддерживающего лечения в амбулаторных условиях, так как 29,39% пациентов отметили, что не помнят количество доз принятых и пропущенных препаратов уже по истечении 3 дней, 51,7% — 5 дней. Особенности режима дозирования препаратов в домашних условиях создавали большие сложности и для 67,9% родственников, ухаживающих за пациентами, особенно если те проживали отдельно.

Достаточно серьезным моментом в формировании приверженности лечению являлся позитивный или негативный опыт прежней терапии. По данным родственников психически больных, шаблонное повторение психиатром прежней схемы лечения, сопровождавшейся побочными явлениями и снижением качества жизни пациента, в 35,62% случаев приводило к отказу пациентов принимать лекарства.

К сказанному выше необходимо добавить, что лишь 16,76% опрошенных пациентов имели опыт психосоциальной помощи. Психологическое обследование прошли 17,51% больных. Психотерапевтом были проконсультированы 8,44% респондентов.

Совокупность перечисленных выше факторов привела к тому, что 391 (37,56%) опрошенный больной игнорировал назначенное психиатром поддерживающее лечение и лишь 31,95% принимали необходимые препараты постоянно (рис. 3). Последняя группа пациентов могла быть и меньше, так как известно, что страдающие психическими расстройствами лица склонны достоверно чаще признаваться в отказе от приема поддерживающей терапии, чем правдиво говорить о ее соблюдении. По данным родственников пациентов, отказывались от приема лекарств лишь 20,86% больных, а еще 26,87% принимали назначенные препараты нерегулярно.

В заключение следует заметить, что психиатры в выработке терапевтической тактики поддерживающего лечения ориентированы прежде всего на биологические составляющие психических расстройств и ими практически не используется потенциал психологического и социального воздействий, следствием чего является достаточно низкая удовлетворенность пациентов результатами лечения, снижающая возможности повседневного функционирования. Для повышения качества оказания специализированной помощи населению региона необходимо активное внедрение методов психосоциальной реабилитации, полипрофессионального ведения пациентов и психообразовательных программ для повышения комплаентности психически больных.