Актуальность проблемы лечения пациентов с болью в пояснично-крестцовой области обусловлена высокой (40—80%) распространенностью патологии по данным эпидемиологических исследований, частой хронизацией патологического процесса по причине отсутствия или неадекватности терапии и большими экономическими затратами на лечение [1, 2]. Хотя бы 1 раз жизни с болью в спине сталкиваются 70—90% населения. При этом регулярные боли в спине испытывают 30%, а ежегодные острые эпизоды — 15—25% населения [1, 3—6].

Патология поясничного отдела позвоночника, сопровождающаяся болевым синдромом, является одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности работников железнодорожного транспорта. Показано [7—11], что у них болевые синдромы в спине встречаются чаще, чем в общей популяции.

Традиционно терапия болевого синдрома в пояснично-крестцовой области является комплексной и включает лекарственные средства (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства — НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты, местные анестетики, антиоксиданты) и методы немедикаментозного лечения (массаж, мануальная терапия, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, лазеротерапия) [1, 3]. НПВС и миорелаксанты обладают доказанной эффективностью (уровень доказательности «А»). НПВС не только ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), отвечающую за превращение простагландинов и других медиаторов воспаления из арахидоновой кислоты, но также активно влияют на процесс синтеза простагландинов, связанный с мобилизацией Са²⁺ в мышечной ткани. Важную роль в противовоспалительном действии играет влияние НПВС на метаболизм и эффекты кининов: снижение образования брадикинина приводит к торможению активации фосфорилазы, уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и ослаблению действия продуктов ее метаболизма, усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. Кроме того, НПВС снижают центральную сенситизацию, оказывая влияние на ЦОГ спинного мозга. Миорелаксанты снижают патологически повышенный мышечный тонус, тормозя возбуждение моторного нейрона в ответ на болевые стимулы. Благодаря этому уменьшается боль и увеличивается объем активных движений [1, 12—14].

Пациентам с болью в спине, находящимся на лечении в стационаре, как правило, назначают НПВС и миорелаксанты парентерально (внутримышечно). Системное действие данных препаратов может вызывать ряд нежелательных реакций. Наиболее часто встречаемыми и клинически значимыми являются класс-специфические побочные эффекты НПВС: со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), нефро-, гемато-, гепатотоксичность [11,15].

В связи с этим крайне важно применение путей доставки лекарственных средств, альтернативных системному. При чрескожном введении лекарственных препаратов, например при помощи электродного фармафореза, обеспечивающего локальное действие препарата без попадания в системный кровоток, можно избежать развития нежелательных реакций. Электродный фармафорез — это медицинская технология, основанная на использовании электрических волн с вариабельными параметрами, программируемыми прибором Farma T.E.B Trans Epidermal Barrier Physio в зависимости от глубины введения активного вещества. Методика позволяет молекулам любой величины и заряда, в том числе нейтральным соединениям, проникать через кожу, минуя ионные каналы, которые переносят заряженные частицы по градиенту концентраций и являются основным механизмом транспорта при ионофорезе [16]. Ранние работы по использованию электродного фармафореза с медикаментозным компонентом или без него для лечения боли в спине показали высокую эффективность и безопасность метода [17—19].

Ксефокам и мидокалм-рихтер — оригинальные лекарственные препараты, широко применяемые во врачебной практике. Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, что доказано результатами многочисленных международных многоцентровых клинических исследований с участием пациентов с болью в спине. По данным ряда исследований, лорноксикам (ксефокам) демонстрирует даже бо́льшую эффективность, чем другие НПВС, превосходя их по степени безопасности. Препарат сбалансированно подавляет оба изофермента, ЦОГ-1 и ЦОГ-2, ингибирует интерлейкин-6 и оксид азота, уменьшая воспалительный процесс, а также обладает способностью быстро проникать в периваскулярное пространство, тогда как другие НПВС действуют преимущественно в области воспаленной синовиальной оболочки. Еще одной отличительной чертой лорноксикама является короткий период полувыведения (Т½ = 4 ч), что снижает риск аккумуляции препарата и улучшает его переносимость. Добавление к НПВС миорелаксанта толперизона (мидокалм-рихтер) позволяет воздействовать на все звенья патологического процесса при боли в спине. При этом препарат не оказывает седативного действия и применим при хронических болях [3, 20—22].

Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности и переносимости электродного фармафореза с помощью аппарата для трансдермального введения лекарственных средств Farma T.E.B Trans Epidermal Barrier Physio с использованием препаратов ксефокам и мидокалм-рихтер у работников железнодорожного транспорта, в том числе пенсионеров, с болью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Было проведено открытое проспективное несравнительное исследование с участием 16 больных в возрасте от 21 года до 82 лет с остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом и радикулопатией пояснично-крестцового отдела позвоночника с болевым синдромом без учета его продолжительности.

Критериями включения были: интенсивность боли 2—9 баллов по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), способность прочитать, понять и дать информированное согласие на участие в исследовании, а также соблюдать условия исследования. Критерии исключения: печеночная недостаточность умеренной или тяжелой степени; тяжелая почечная недостаточность или терминальная стадия почечной недостаточности с расчетной скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м²; тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (среднее систолическое артериальное давление в положении сидя — 180 мм рт.ст. и выше и/или среднее диастолическое артериальное давление — 110 мм рт.ст. и выше); клинически значимые отклонения от нормы на электрокардиограмме (ЭКГ); повышенная чувствительность к применяемым препаратам; какое-либо другое клинически значимое состояние, которое, по мнению исследователей, делает пациента непригодным для исследования; злокачественное новообразование в анамнезе (кроме неинвазивного рака кожи) в течение 5 лет до скрининга; участие в клинических исследованиях в настоящее время или в последние 3 мес; беременность; период лактации; общие противопоказания к физиотерапевтическим процедурам; применение анальгетиков, НПВС или миорелаксантов до включения в исследование, если с момента последнего приема прошло менее 24 ч.

Всем пациентам проводили стандартное клиническое неврологическое обследование, исследование костно-мышечной системы, осуществлялись заполнение опросников и шкал, сбор анамнеза (жалобы, сведения о настоящих и перенесенных ранее заболеваниях, операциях, аллергических реакциях, принимавшихся ранее и принимаемых в настоящее время пациентом лекарственных средствах и т. д.). Каждый больной прошел 10-дневный курс лечебного массажа и физкультуры. Пациенты, включенные в исследование, не имели ограничений по сопутствующей терапии в отношении имеющихся у них заболеваний.

Оценку эффективности терапии проводили по динамике выраженности болевого синдрома, определяемого на основании заполнения пациентами ЦРШ на протяжении терапии (визит 0 — до начала лечения; визит 1 — на 1—2-й день лечения; визит 2 — на 4—7-й день; визит 3 — на 12—14-й день) и болевого опросника Мак-Гилла (МГБО) до начала и в конце лечения. Минимальным клинически значимым считали снижение болевого синдрома на 2 балла по ЦРШ или на 30% относительно первоначального значения по ЦРШ или МГБО [23]. Минимальными клинически значимыми также считались статистически значимые изменения средних значений по отдельным рядам прилагательных опросника МГБО. Качество жизни оценивали при помощи опросника Освестри, заполняемого пациентом до начала и в конце лечения. Минимальным клинически значимым считали снижение степени нарушения жизнедеятельности на 30% относительно первоначального значения. Оценку итогового состояния пациента выполняли по модифицированной шкале Nurick. Безопасность оценивали на протяжении всего исследования посредством учета нежелательных явлений.

Исследуемая группа включала преимущественно (69%) женщин со средней длительностью болевого синдрома 37,31±39,67 дней (здесь и далее результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения) при средней длительности заболевания 9,69±11,22 года, средней выраженности боли 5,38±1,63 балла по ЦРШ. При этом 75% пациентов страдали от боли средней степени выраженности по ЦРШ, 19% — сильной степени (7 баллов и более), 1 пациент — легкой степени (2 балла). При анализе анамнеза было выявлено, что причиной возникновения боли в спине в 3 (19%) случаях явилась физическая нагрузка, по 1 случаю — переохлаждение (6%) и неловкое движение (6%). У 69% пациентов причина возникновения боли не была установлена. Со стороны неврологического статуса у большинства пациентов был выявлен умеренно (двусторонний — у 6 (38%) пациентов и односторонний — у 4 (25%) и резко выраженный (двусторонний — у 1 (6%), односторонний — у 2 (12%)) симптом Ласега. В 1 случае двусторонний умеренно выраженный симптом Ласега сочетался с симптомом Вассермана. У 56% пациентов отмечалось снижение или выпадение сухожильных рефлексов.

Всем пациентам проводили электродный фармафорез с использованием препаратов ксефокам (раствор для инъекций 8 мг, 2 мл на процедуру) и мидокалм-рихтер (раствор для инъекций 100 мг, 2 мл на процедуру) аппаратом Farma T.E.B Trans Epidermal Barrier Physio паравертебрально в пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Было проведено 10 процедур длительностью 20—30 мин каждая. Длительность исследования составила 12—14 дней. Все пациенты завершили полный курс лечения.

Полученные результаты подвергали статистическому анализу. Расчет выборки производили для случая, позволяющего сравнивать средние значения на одной выборке пациентов, при этом учитывали показатели достоверности результатов (5%) и мощности (80%).

Программа исследования была одобрена на заседании Локального этического комитета НУЗ «Научный клинический центр ОАО «РЖД».

После 1-го дня лечения с использованием электродного фармафореза динамика болевого синдрома практически отсутствовала. Результаты оценки боли по ЦРШ при визитах 0 и 1 совпадали в 93,8% случаев. У 6,2% пациентов наблюдалось усиление болевого синдрома на 10% (1 балл по ЦРШ) к визиту 1, что не являлось статистически или клинически значимым. Средний балл интенсивности боли по ЦРШ до лечения составил 5,38±1,63, при визите 1 — 5,44±1,67. Достоверное (р<0,05) снижение болевого синдрома по ЦРШ стало заметным уже на 4—7-й день терапии. Пациенты субъективно оценивали боль не более, чем в 5 баллов по 10-балльной ЦРШ; 68,8% пациентов достигли снижения выраженности боли на 2 балла и более. Случаев полного разрешения болевого синдрома при визите 2 не наблюдалось. В среднем остаточный болевой синдром составил 3,19±1,56 балла к середине лечения; 100% пациентов достигли клинически значимого снижения болевого синдрома на 30% и более. Полное его разрешение к концу терапии наблюдалось у 18,8% пациентов. В среднем остаточный болевой синдром составил 1,63±1,15 балла к концу лечения, что соответствует легкой степени выраженности.

Анализ интенсивности боли по МГБО также показал значительное улучшение. Интенсивность болевых ощущений достоверно и клинически значимо уменьшилась — на 48% (с 2,81±1,04 до 1,45±0,52 балла, р<0,05) к концу терапии. Анализ средних значений по отдельным рядам прилагательных, описывающих болевой синдром, также показывает снижение интенсивности боли (табл. 1). Отмечается, что в ответах пациентов количество использованных прилагательных при заполнении при визите 0 было существенно больше (65 из 78 возможных), чем в конце лечения (53). До лечения пациенты характеризовали боль как тянущую (13 больных), пронизывающую (11), ноющую и сводящую (9), растягивающую и сильную (8), щемящую и жгучую (7), острую и саднящую (6), сверлящую и подобную электрическому разряду (5), зудящую (4).

Качество жизни пациентов также значительно улучшилось по сравнению с исходным уровнем. Так, 68,8% больных клинически значимо (на 30—62%) восстановили двигательную активность к концу лечения; 2 (12,4%) пациента приблизились к клинически значимому результату и достигли улучшения (на 27—28%) функциональной активности. Для остальных 18,8% пациентов уменьшение степени нарушения жизнедеятельности было незначимым — на 3—18%. При оценке средних баллов по опроснику Освестри на фоне лечения к 10-му дню терапии у пациентов достоверно увеличилась (более чем на 30%, р<0,05) функциональная активность. Согласно результатам анализа средних значений, пациенты отмечали наибольший эффект от лечения по параметрам «интенсивность боли», «досуг», «самообслуживание», «положение сидя», «поездки», «поднятие предметов».

Лечение сопровождалось достоверным снижением болевого синдрома и степени нарушения жизнедеятельности у пациентов с болью в спине (табл. 2).

По результатам врачебной оценки с использованием модифицированной шкалы Nurick, полученной на заключительном этапе исследования (после окончания лечения), в целом отмечен положительный эффект терапии. У 18,8% пациентов был выявлен полный регресс неврологической симптоматики (уровень 1), у 81,2% — ее улучшение (уровень 2).

В ходе исследования не было зарегистрировано ни одного серьезного нежелательного явления или реакции. Отмечено два нежелательных явления, связь которых с применением технологии не установлена (они не были отнесены к разряду тяжелых по степени выраженности). Один пациент предъявлял жалобы на плавающие линии перед глазами и был направлен на консультацию к офтальмологу, который по итогам осмотра диагностировал ретинопатию. Исследователь связывал данное явление с длительным сопутствующим хроническим заболеванием (артериальная гипертензия). У второго пациента была отмечена мелкоточечная сыпь по боковой поверхности живота с обеих сторон, которая прошла после отмены препарата сопутствующей терапии (трентал) и назначения противогистаминного средства (супрастин 1,0 в/м). Отмены электродного фармафореза ни в одном случае не потребовалось. Все пациенты успешно завершили исследование.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали высокую клиническую эффективность электродного фармафореза с использованием препаратов ксефокам и мидокалм-рихтер. Комплексное восстановительное лечение вызвало регресс болевого синдрома у всех пациентов. При этом у 68,8% больных отмечалось уменьшение болевого синдрома до легкой степени выраженности уже к середине лечения, у 93,8% — к его концу. Как следствие снижения интенсивности боли у 68,8% пациентов достоверно увеличилась функциональная активность: повысились качество самообслуживания и активность в повседневной жизни. Положительный эффект терапии наступил у 100% пациентов; 87,5% больных продемонстрировали хорошую переносимость лечения.

Включение методики электродного фармафореза с использованием препаратов ксефокам и мидокалм-рихтер в комплексное лечение пациентов с болью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника открывает новые возможности для эффективного и безопасного оказания медицинской помощи.