Тревожные расстройства являются одной из наиболее распространенных форм психической патологии, при этом их диагностические критерии остаются не достаточно точными, а представления о патогенетических предпосылках — противоречивыми. Тревожные расстройства часто рассматриваются как самостоятельная клиническая категория, а тревога считается основным, синдромообразующим элементом практически всех форм рубрики F4 по МКБ-10, при этом особо выделена категория «Органическое тревожное расстройство» (F06.4) c открытой клинической трактовкой, без определенного патогенетического обоснования и феноменологической специфики, но с указанием на сходство симптоматики с так называемыми паническим расстройством либо генерализованным тревожным расстройством [1].

Есть указания на связь тревожных расстройств с нарушением обмена серотонина в центральной нервной системе. В пользу этой гипотезы свидетельствует тот факт, что препараты с серотонинергическим эффектом (антидепрессанты, антипсихотики и др.) хорошо зарекомендовали себя при лечении тревожных расстройств. При этом используются как препараты, повышающие уровень серотонина, так и снижающие его.

Наиболее распространенная тактика лечения больных с тревожными расстройствами предусматривает применение антидепрессантов — ингибиторов обратного захвата серотонина. Вместе с тем, этот вопрос изучен недостаточно, в частности не определено предиктивное значение концентрации серотонина в лечении тревожных расстройств.

При избытке серотонина применение ингибиторов его обратного захвата может привести к развитию серотонинового синдрома. Серотониновый синдром проявляется психическими нарушениями, гиперактивностью вегетативной нервной системы и нервно-мышечными нарушениями. При этом клинические признаки серотонинового синдрома имеют очень широкий диапазон — от тремора и диареи в легких случаях до бреда, нервно-мышечной ригидности и гипертермии в угрожающих жизни случаях. Дать точные цифры случаев развития серотонинового синдрома на сегодняшний день сложно. По данным E. Boyer и M. Shannon [2], серотониновый синдром встречается примерно у 14—16% лиц, принимающих ингибиторы обратного захвата серотонина.

Опубликованы данные [3], что у лиц с депрессивным аффектом имеется тенденция к пониженному содержанию серотонина в сыворотке крови, а у лиц с тревожным аффектом отмечается более высокая его концентрация. Соответственно, при лечении тревожного расстройства, при котором преобладает тревожный аффект, нужно выбирать препараты, понижающие его концентрацию. Таким препаратом является сульпирид — антипсихотик из группы бензамидов. Родовое химическое вещество сульпирида — бензамид — является зарегистрированным противоопухолевым препаратом и противорвотным средством с серотонинергическим эффектом^​1​᠎. Высокое сродство сульпирида к 5-HT2а-рецепторам подтверждено экспериментальными данными [4]. 5-HT2а-рецепторы расположены в основном на периферии, а также в коре, ограде и базальных ганглиях головного мозга. Блокада этих рецепторов оказывает анксиолитическое действие (ослабление тревоги), снижает депрессивную симптоматику, улучшает сон без выраженного гипнотического эффекта, уменьшает агрессивность, повышает аппетит, ослабляет мигренозные головные боли [5].

Наиболее достоверные данные о нарушениях обмена серотонина в центральной нервной системе дает исследование тромбоцитарного серотонина. Тромбоциты рассматриваются в качестве экзацеребральной модели серотонинергических нейронов. Содержание серотонина в тромбоцитах значительно превышает уровень серотонина в плазме крови. Была выявлена высокодостоверная корреляция содержания серотонина в тромбоцитах и цереброспинальной жидкости [6]. Основная проблема оценки концентрации тромбоцитарного серотонина заключается в ограничении ее применения научными рамками. Последние несколько лет в российской сети лабораторий ИНВИТРО стала проводиться оценка серотонина сыворотки крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Сыворотка является результатом центрифугирования крови и разрушения всех ее форменных элементов. Серотонин сыворотки крови, в основном, является тромбоцитарным серотонином, и его изменение позволяет дать косвенную оценку активности серотонинергической системы головного мозга. Доступность анализа серотонина сыворотки крови позволила использовать этот метод в широкой клинической практике.

Цель данного исследования — определение связи применения сульпирида с показателями концентрации серотонина в сыворотке крови у больных с тревожными расстройствами.

Под наблюдением находились 132 пациента, 65 женщин и 67 мужчин, получавших амбулаторную терапию сульпиридом по поводу тревожного расстройства в Научном центре персонализированной психиатрии. Средний возраст больных и возрастное распределение в зависимости от пола представлены в табл. 1.

Сульпирид назначался в суточной дозе от 50 до 400 мг. Средняя длительность терапии сульпиридом превысила 90 дней. Среди больных были лица с тревогой как органической, так и невротической природы; 31 (23,5%) больной имели в анамнезе факты употребления различных лекарственных и психоактивных веществ: 17 (12,9%) — каннабиодов, 2 (1,5%) — кокаина, 8 (6,1%) — селективных агонистов 5НТ1-рецепторов в качестве противомигренозных препаратов, 4 (3%) — сибутрамина (редуксин) в качестве препарата для похудения.

Все больные имели тревожное настроение, беспокоились по незначительным поводам, страдали от нарушений сна. У большинства больных тревога сопровождалась утратой привычных интересов, снижением аппетита, подавленностью, разбитостью, суточными колебаниями настроения, страхами. Значительная часть больных имели вегетативные нарушения — дрожь, повышенное потоотделение, тахикардию, повышенные артериальное давление, температуру тела (до субфебрильных цифр), метеоризм, диарею, запоры, отрыжку, изжогу, сухость во рту, нарушения глотания, тошноту, рвоту, ощущение удушья, чувство дискомфорта в груди, животе. У части больных тревога сопровождалась нарушениями в половой сфере. Из нервно-мышечных проявлений наблюдались гиперрефлексия, подергивания мышц, мидриаз.

Всем больным проводилась оценка концентрации серотонина сыворотки крови в лаборатории ИНВИТРО перед началом лечения сульпиридом и по завершении курса.

По результатам обследования больных перед началом лечения были выделены 3 группы испытуемых, у которых содержание серотонина в сыворотке крови превышало референсные значения (более 220 нг/мл), соответствовало им (50—220 нг/мл) или было ниже (табл. 2).

Средние значения концентрации серотонина в группах с высоким и нормальным содержанием данного медиатора существенно различались между собой (p<0,01); при этом следует отметить, что и среди испытуемых, чьи результаты находились в рамках референсных значений, преобладала тенденция к повышенному его содержанию, показатели приближались к верхней границе нормы. Группа испытуемых с низкой концентрацией серотониа была самой малочисленной и характеризовалась очень низкими значениями содержания данного медиатора. Можно отметить тенденцию к повышенному содержанию серотонина в первых двух группах и значительное снижение данного показателя в третьей.

Следующим этапом исследования было определение связи концентрации серотонина с результатами исследования больных по шкале Гамильтона. Были сопоставлены результаты обследования в трех группах больных: с высоким, нормальным и сниженным содержанием серотонина в сыворотке крови (табл. 3).

Полученные результаты указывают на выраженную связь между концентрацией серотонина в сыворотке крови больных с тревожными расстройствами и результатами их исследования по шкале Гамильтона. Наиболее высокие результаты оценки по шкале Гамильтона получены у пациентов с высоким содержанием серотонина, наиболее низкие — в группе с низкой концентрацией медиатора. Различия имеют высокую степень значимости по критерию Манна—Уитни.

Положительный клинический эффект монотерапии сульпиридом наблюдался в группах пациентов с повышенным и нормальным уровнем серотонина. В этих группах оценка тревоги по шкале Гамильтона составила 17 баллов и ниже. Группа с нормальной концентрацией серотонина при повторной оценке оставалась в рамках референсных значений, группа с повышенной концентрацией серотонина демонстрировала его снижение до нормальных цифр. В группе с пониженной концентрацией серотонина клинический эффект при терапии сульпиридом был минимальным.

Средний уровень серотонина после 3 мес терапии составил 157 нг/мл. Можно допустить, что содержание серотонина в сыворотке крови является маркером прогноза эффективности сульпирида при терапии тревожных расстройств.

Результаты проведенного исследования соответствуют гипотезе о вовлеченности серотонинергических структур в патогенез аффективных расстройств. Они указывают, в частности, на связь концентрации серотонина в сыворотке крови больных с интенсивностью и модальностью тревожных расстройств. Высокие показатели содержания данного медиатора в сыворотке крови ассоциируются с большей интенсивностью проявлений тревоги, в том числе и соматизированной. В этой связи показатели концентрации серотонина в сыворотке крови пациентов с аффективной патологией можно рассматривать в качестве дополнительного диагностического ориентира, способствующего объективизации выраженности имеющихся нарушений и оптимизации терапевтической тактики. При повышенном уровне серотонина возможно первичное назначение сульпирида и других препаратов со сходным действием.